医学ANCA相关小血管炎的诊疗和治疗课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ANCA相关小血管炎的诊疗和治疗,内 容,我国,ANCA,相关小血管炎的特点,临床表现,诊断,治疗,原发性系统性小血管炎,韦格纳肉芽肿病（,WG,）,变应性肉芽肿性血管炎（,CSS,）,显微镜下型多血管炎（,MPA,）,过敏性紫癜,原发性冷球蛋白血症性血管炎,皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennette et al.,Arthritis Rheum,1994;37:187-192,最近的变化,WG-GPA,：,Granulomatosis,with,polyangiitis,（肉芽肿性血管炎）,CSS-EGPA:,Eosinophilic,GPA,（,嗜酸性肉芽肿血管炎,）,Anti-GBM,disease,（,抗肾小球基底膜疾病）,ANCA,相关小血管炎的肾脏病理分型,基于肾小球病变,(50%),硬化,正常,细胞新月体,Bajema,IM,et al.J Am Soc Nephrol.2010;21:1628-36.,ANCA,相关小血管炎的特点,疾病构成与纬度相关,北欧：,GPA,南欧：,MPA,亚洲,中国与日本：,MPA,疾病构成,-,北大医院,GPA:87/426,（,20.4%,）,MPA:337/426,（,79.1%,）,EGPA:2/426,（,0.5%,）,ANCA,的靶抗原,-,北大医院,MPO:PR3=213:32,（,6.7:1),Xin G,et al.,Clin Diagn Lab Immunol.,2004;11(3):559-62,Wang Y,et al.,Exp Gerontol,2004;39:1401-1405,Chen M,et al.,Postgrad Med J,2005;81:723-727,GPA:89 cases,（,ACR,Chapel Hill consensus,）,pANCA/MPO:54/89(60.7%),cANCA/PR3:34/89(38.2%),MPO-ANCA:MPA vs.GPA,GPA,肾脏,慢性病变,的程度轻,新月体较少（,p,0.01,）,正常肾小球多（,p,0.01,）,Chen et al.,Kidney Int,2005;68:2225-2229,Chen M,et al.,NDT,2007;,22(1):139-45,老年人患者的特点,99/234,（,42.3%,）为老年人,老年人,vs,中青年,抗,MPO,抗体：,94.9%vs.80.0%,MPA,：,79.8%vs.50.4,GPA,：,18.2%vs.37.8%,肺受累重：发病和继发感染,年龄,和,肺部感染,是死亡的独立危险因素,Chen M,et al.,Medicine,2008;87(4):203-209,我国以抗,MPO,抗体为主,我国,ANCA,相关小血管炎的特点,误漏诊现象严重,发病至,ANCA,检测的时间,均数,237.6,（,3-1460,）天,中位数,60,天,23.2%,为,30,天内确诊,11.0%,确诊需要,1,年,肾、肺最常受累,Xin G,et al.,Clin Diagn Lab Immunol.,2004;11(3):559-62,Wang Y,et al.,Experimental Gerontology,2004;39:1401-1405,Chen M,et al.,Postgrad Med J,2005;81:723-727,我国,ANCA,相关小血管炎,误漏诊多，如何解决？,提高认识，综合诊断思维,临床和病理表现,熟悉诊断标准,规范化的,ANCA,检测,内 容,我国,ANCA,相关小血管炎的特点,临床表现,诊断,治疗,ANCA,相关小血管炎的临床表现,中老年为主,非特异性表现,发烧、乏力、体重下降,多脏器受累,实验室检查,临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者,肺受累的表现,90%,肺受累,50%,肺出血,咳嗽、咯血、呼吸困难,胸片,阴影、结节和空洞,易误诊为感染、肿瘤和结核,弥漫性肺泡毛细血管炎,易误诊为感染、肺水肿,小血管炎肾损害,血尿、蛋白尿、,RPGN,可隐袭起病,多为非少尿性,易误诊为,CRF,免疫病理和电镜,Pauci-immune?,光镜,襻坏死,新月体形成,病变不平行,头颈部受累的表现,眼,“红眼病”、畏光流泪、视力下降,耳：,中耳炎：耳鸣，听力下降,鼻,鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大,咽喉,咽鼓管炎，声门下狭窄,其他脏器受累,外周神经系统：约,50%,多发性单神经炎,感觉过敏、迟钝,关节肌肉痛,皮肤,-,皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑,消化道,-,约,2/3,受累。食道炎，溃疡，出血,前列腺炎，睾丸炎,董,x,，,M/40,，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎，,ANCA,阴性,16,应用激素前,胃镜检查为,食道炎、胃,炎,应用强的松,后,2.5,个月复,查胃镜正常,陈旻等。,中华肾脏病杂志,2002;18(3):230-231,5,年后成功停药,8,年后复发,实验室检查,一般指标,ESR,多大于,100mm/h,，,CRP,（,+,）,Hb,低，,WBC,和,PLT,高,C3,正常或偏低,特异性指标,-ANCA,IIF,+,ELISA,诊断，指导治疗，判断复发,内 容,我国,ANCA,相关小血管炎的特点,临床表现,诊断,治疗,美国,1990,年,GPA,分类诊断标准,鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物,胸片示结节，固定性浸润或空洞,尿沉渣示镜下血尿（,5RBC/HP,），或,RBC,管型,活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症,有,2,项阳性，即可诊断为,GPA,cANCA/,抗,PR3,抗体阳性？,1990,年美国,PAN,及,MPA,诊断标准,体重下降,4kg,网状青斑,睾丸痛或压痛,肌痛、无力、腿肌压痛,单或多神经病变,舒张压,90mmHg,血尿素氮或肌酐升高,血清,HBV,标记阳性,动脉造影异常,活检示中、小动脉炎症,10,条中至少有,3,条可以考虑,PAN,（包括,MPA,）,变应性肉芽肿性血管炎（,EGPA),哮喘史,血嗜酸性粒细胞增高,10%,单神经炎，多发性单神经炎,游走性或一过性肺浸润,副鼻窦炎,病理,血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成,4/6,阳性可诊断,如何诊断,ANCA,相关小血管炎？,临床表现,非特异性症状：发热、乏力、体重下降：,消耗性疾病,多脏器受累,符合诊断标准？,病理学证据：金标准,ANCA,pANCA/,抗,MPO,抗体、,cANCA/,抗,PR3,抗体：,99%,综合分析，一元论？,如何判断病情活动？,临床病理表现,BVAS,积分,高滴度的,ANCA,其它指标,ESR,，,CRP,（,+,）,BVAS,积分系统,分为,9,大类或系统（,63,）,全身非特异性表现（,3,）,皮肤（,6,）,粘膜（,6,）,耳鼻喉（,6,）,肺（,6,）,心血管（,6,）,胃肠道（,9,）,肾脏（,12,）,神经系统（,9,）,耳鼻喉,无,0,鼻分泌物,/,鼻堵,2,鼻窦炎,2,鼻出血,4,鼻痂,4,外耳道溢液,4,中耳炎,4,新发听力下降,/,耳聋,6,声嘶,/,喉炎,2,声门下受累,6,BVAS,达到,25,即为高危,判断复发？,缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？,症状与首次发病一致：,70%,降钙素原,ANCA,重新阳性或滴度,4,倍升高,ESR,和,CRP,？,Chen et al.,J Rheumatol,2008;35:448-450,内 容,我国,ANCA,相关小血管炎的特点,临床表现,诊断,治疗,ANCA,相关小血管炎的治疗策略,诱导缓解治疗,长期保护肾功能,减少复发,维持缓解治疗,尽快控制炎症,争取完全缓解,治疗,目标,减少副作用,诱导治疗：,强的松,剂量：,1mg/kgd,，,4-6,周,10-15mg/d,维持,CTX,口服：,2-3mg/kg d,静点：,0.5-1.0g/m,X,6,或者,2,周,/,次,x,6,一线治疗方案,MP,冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎,0.5g/d,x,3,PE,适应证：,ARF,、肺大出血、合并抗,GBM,抗体,血浆置换有助于,ARF,患者脱离透析,PE vs.MP:69%vs 49%,诱导缓解期的感染问题,成为住院期间或前,3,个月致死的主要原因,激素,vs,细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？,机会性感染，类似免疫缺陷？,真菌,卡氏肺孢子菌,混合感染,检测,T,细胞计数，,CD4,+,T,细胞计数,预防治疗？,复方新诺明？,2,#,Biw,老年人药物剂量调整,强的松：,40-60mg/d,4-6,周减半？,12,周,10mg/d,？,起效的最小剂量,CTX,：按年龄、肾功能减量,透析患者减半量,年龄（岁）,Scr(mol/L),300,300-500,70,10 mg/kg/,次,7.5 mg/kg/,次,30,维持缓解治疗,激素：小剂量或停用,除,CTX,外，证据最为充分的是,AZA,（硫唑嘌呤）,2,年以上,禁忌与别嘌呤醇配伍？,MMF,（,吗替麦考酚酯,）,注意肾功能,贫血？,交替应用细胞毒药物？,重症、不能达到完全缓解者,针对,B,细胞人源化抗体,不亚于,CTX,复发的治疗,缺乏循证医学证据。建议：,病情出现小的波动（,minor relapse,）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量,病情出现大的反复（,major relapse,）时，重新开始诱导缓解治疗。,Up To Date,