医学胃食管反流病课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胃食管反流病,*,2,概念,胃十二指肠内容物,(,胃酸,/,胃蛋白酶、胆汁酸,/,胆盐,),反流入食管,引起烧心、胸痛,、,反酸等及食管外症状,(,咽喉炎、声嘶、肺炎、咳嗽、哮喘等,),和,(,或,),并发症的一种疾病。,糜烂性食管炎,（,reflux esophagitis,RE）,GERD,非糜烂性反流,食管炎,分类：,（,non-erosive reflux disease,NERD）,Barrett,食管,(BE),*,消化内科,反流性食道炎（,RE,）,是因胃内容物,(,胃酸和胃蛋白酶,),，甚至十二指肠液,(,胆汁和胰液,),反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。,非糜烂性反流病（,NERD,）,部分胃食管反流病患者内镜下无食管炎的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（,NERD,）。,Barrett,食管（,BE,）,食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线,2cm,以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替,*,消化内科,流行病学资料,西方国家十分常见,随年龄而增长,40-60,高峰,男女相当,.,但有反流性食管炎者男多于女,(2:1-3:1).,GERD,在欧美国家患病率达,29,44,，,RE,约占总人口的,3,4,，,55%,81%,的,GERD,为,NERD,我国发病率低,症状轻，北京和上海人群中反流症状的发生率为,8.97%,，,RE,为,1.92%,*,消化内科,GERD,是最常见的消化病之一(,京沪两地流行病学调查资料,),症状发病率 8.97%,GERD,发病率 5.77%,RE,发病率 1.92%,潘国宗,中华消化,杂志,2,008,;4,流行病学资料,*,消化内科,胃食管反流病,西方国家2040,亚洲国家517，并有上升的趋势,我国,5.77,反流性食管炎,西方国家1020,日本16.3,我国,1.92,烧心,美国42,北欧国家38,意大利9,胃食管反流病的流行病学,流行病学资料,病因和发病机制,（,Etiology and pathogenesis,）,胃食管反流病,(GERD),是由多种因素造成的消化道,动力障碍性疾病,。性质,胃食管反流病的主要发病机制：,抗反流防御机制减弱、,食管对反流物清除能力下降,反流物对食管粘膜攻击作用的结果。,病因以及发病机制,食管抗反流防御机制减弱,*,8,抗反流屏障减弱：,正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括,食管下括约肌（,lower esophageal sphincter,LES,）,、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（,His,角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是,LES,的功能状态。,病因以及发病机制,GERD:,抗反流屏障,LES,胃食管连接部位的平滑肌,CD,膈肌与腹肌共同作用,膈食管筋膜,基础压,-6 to-10 mm Hg,LES(,基础压,+15 to+60 mm,Hg),CD(,肋膈角,),基础压,+6 to+10 mm Hg,膈肌,腹内韧带,病因以及发病机制,LES,是指食管末端约,3,4cm,长的环形肌束。正常人静息时,LES,压为,10-30mmHg,，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。,吞咽时,LES,松弛，使食物通过进入胃腔。,正常人,餐后,有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。,生理返流,病因以及发病机制,下列因素可影响,LES,压：,贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。,病因以及发病机制,增加,LESP,的因素,胃肠激素：,胃泌素、胃动素、,P,物质等,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂,食物：,蛋白餐,其他：,组胺、抗酸剂、促动力药、,PGF,2,、咖啡、增加腹压,病因以及发病机制,降低,LESP,的因素,胃肠激素：,胰泌素、,CCK,、胰高糖素、泛抑素、,GIP,、,VIP,、孕酮,神经因素：,肾上腺素能兴奋剂、,肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物,食物：,饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒,其他：,抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,病因以及发病机制,一过性,LES,松弛（,TLESR）,一过性,LES,松弛（,transit,LES,relaxation TLESR,）,：,指非吞咽情况下自发性,LES,松弛，松弛时间明显长于吞咽时,LES,松弛的时间，而且,LES,压的下降速率更快，,LES,的最低压更低。,*,14,TLESR,既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是,LES,静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。,病因以及发病机制,双括约肌学说,在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的,双括约肌学说,。,His,角学说,食管与胃底间夹角称,His,角。在正常成人，该角为锐角；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之,His,瓣。,胃内压增高时，,His,瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食管，而届时食团依然能进入胃囊。,病因以及发病机制,*,16,LES,内在括约肌,外在括约肌,鳞状柱状上皮交界处,膈食管韧带,膈肌,(,肋部,),膈肌,(,角部,),病因以及发病机制,食管抗反流防御机制减弱,抗反流屏障减弱,食管对反流物的清除能力下降,反流物对食管粘膜攻击作用,*,17,病因以及发病机制,*,18,食管清除作用,重力作用,食管蠕动性收缩（,包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩,）,唾液的中和作用,食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病,食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低。,病因以及发病机制,食管抗反流防御机制减弱,抗反流屏障减弱,食管对反流物的清除能力下降,反流物对食管粘膜攻击作用,*,20,病因以及发病机制,*,消化内科,食管黏膜屏障,：,胃食管反流病中仅,48%79%,的患者发生食管炎症。）,上皮屏障,：,表面黏液、不移动水层和表面,HCO3,-,、,复层鳞状上皮,后上皮屏障,：,黏膜下血液,长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,病因以及发病机制,反流物对食管黏膜攻击作用,损伤程度与反流物的质和量及与黏膜的接触,时间、部位有关,*,22,病因以及发病机制,胃,Sphincter,of Oddi,胆,胰腺,十二指肠,胆汁反流,酸反流,5 cm,Fiber optic catheter,pH catheter,食道,LES,食管、,LES,动力障碍,GERD,酸、胆汁酸,攻击因子,病因以及发病机制,*,25,食管清除,蠕动,重力,唾液,食,粘膜屏障,上皮屏障,后上皮屏障,抗反流屏障,食管下括约肌(,LES),TLESR,低张,LES,H+and LES,膈肌角,膈食管韧带,His,角,病因以及发病机制,*,26,下食管括约肌（,LES,）,食管清除作用,膈脚作用,食管粘膜屏障,食管裂孔疝,反流物的攻击作用,胃运动功能,反流性食管炎,发病机制,病因以及发病机制,促进反流产生的因素,*,27,裂孔疝,减轻下段食道括约肌压力的食物,(,脂肪、辛,辣食物、饮酒等,),反流性食管炎,吸烟,餐后不活动,暴饮暴食,妊娠,药物,Ca,2+,拮抗剂,安定,茶碱,抗胆碱药,阻滞剂,病因以及发病机制,*,28,病理组织学改变,复层鳞状上皮细胞层增生,包括基底细胞增生超过,3,层和上皮延伸。,黏膜固有层乳头向上皮腔面延长,达上皮层厚度的,2/3,，浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血。,固有层内炎症细胞浸润（,淋巴和中性粒细胞）,糜烂及溃疡,Barrett,食管：,食管与胃交界的齿状线2,cm,以上柱状上皮替代鳞状上皮,胃镜下粉红带灰白的食管粘膜变成橘红色胃粘膜，呈环形、舌形与岛状。,病理,*,30,反流症状为主,反酸、反食、反胃、嗳气（餐后及平卧、前屈时加重）,反流物刺激食管引起的症状,烧心,：,自胃或下胸部冲向颈部的火辣辣的感觉，餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重,胸痛,：,食管痉挛，胸骨后或剑突下，,可为剧烈剌痛，可反射后背、胸、肩、颈部与耳后，酷似心绞痛。由反酸引起。,与心绞痛鉴别。,吞咽困难,：,食管痉挛或功能紊乱，,食管炎或并发食管溃疡，,食管狭窄,食出现吞咽疼痛,临床表现,*,31,临床表现典型症状,烧 心,Heart burn,胸 痛,Chest pain,反酸,regurgitation,临床表现,*,32,食管以外的刺激症状,：,咳嗽、哮喘、咽喉炎,反流物吸入气道,支气管黏膜炎症、痉挛咳嗽、哮喘：,阵发性、夜间发作、气喘。,吸入性肺炎、肺间质纤维化,反流物刺激咽喉部,咽喉炎、声嘶,临床表现,GERD,食管外表现,*,33,胃食管反流病,食管外表现,非心源性胸痛,口腔烧灼感,咽喉炎,咽部咽下的异物感,慢性鼻炎,舌味觉过敏,哮喘和慢性咳嗽,睡眠呼吸暂停综合征,临床表现,反流,症状,食管刺激,症状,食管外症状,烧心胸痛 咳嗽,反酸吞咽困难 声音嘶哑,嗳气 上腹痛 喘息,反食 憋气 口水增多,恶心,吞咽疼痛 癔球症,GERD,患者症状,临床表现,*,35,并发症：,上消化道出血,食管狭窄,Barrett,食管：,发生在食管黏膜修复过程中,溃疡,Barrett,溃疡,食管腺癌的癌前病变（30-50倍）,临床表现,*,36,24hPH,监测,食管,测压,滴酸,试验,食管,吞钡,核素,检查,24hBIL,监测,内镜,检查,实验室检查,*,37,内镜检查：,诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判,断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。,1994,年洛杉矶分级法：,正常：黏膜无破损,A,级：一个或一个以上黏膜破损，5,mm,B,级：一个或一个以上黏膜破损，5,mm，,无融合,C,级：黏膜破损融合，75%的食管周径,D,级：融合，75%的食管周径,实验室检查,正常食管,*,38,LA-A,一个或一个以上黏膜破损，5,mm,LA-B,一个或一个以上黏膜破损，5,mm，,无融合,LA-C,黏膜破损融合，75%的食管周径,LA-D,病灶融合，75%的食管周径,*,43,24小时食管,PH,检测：,24,小时食管,pH,监测：,是目前诊,断有否胃食管反流最好的定性,与定量的检查方法,。,pH4,为确定反流存在的界限点。,pH4,的时间称为反流时间，,是临床应用最广泛的反流变量。,实验室检查,BRAVO pH,胶囊,在内镜下将特制的无导管,pH,电极送达,LES,上缘之上,5 cm,处，并吸附于管壁,.,*,44,实验室检查,*,45,观察指标：,pH4,的百分时间（诊断病理性反流最有价值）,pH4,次数,5,分钟以上反流次数,最长反流时间,反流指数,*,46,实验室检查,该项检查前,3,日停用胃动力药物和抑酸药物,食管吞钡,X,线检查：,严重反流性食管炎、食管癌,食管滴酸试验：,患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达,30,35cm,时，先滴入生理盐水，每分钟约,10ml,，历,15,分钟。如患者无特殊不适，换用,0.1N,盐酸，以同样滴速滴注,30,分钟。,滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性；,症状出现在滴酸过程的,15min,之内。,食管测压：,LES,静息压为,10-30mmHg,，,LES6mmHg,易致反流。可作为辅助性诊断方法,*,47,实验室检查,治疗试验（质子泵抑制剂试验）,对疑及,GERD,的患者，可服用埃索美钠唑,20mg,，每日,2,次，连服,1,周，以确定是否为,GERD,。,若症状消失或基本好转可诊断,GERD,PPI,阴性有以下几种可能,:,抑酸不充分,存在酸以外因素诱发的症状,不是反流引起的。,*,48,实验室检查,有明显的反流症状,内镜下有食管炎的表现,食管过度酸反流的客观证据,食管腔内,pH,监测和胆红素监测,*,49,诊断,*,50,诊断：,典型反流症状+内镜检查,阳性,阴性,24,h,食管,PH,监测,PPI,试验性治疗,诊断,*,51,GERD,诊断步骤,症状（）,内镜检查,P,PI,试验,（）,（）,（）,（）,P,PI,试验,内镜检查,24小时,pH,监测,24小时,pH,监测,随访,随访,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,诊断,*,52,鉴别诊断：,其他原因的食管炎：,感染性、药物性等,消化性溃疡,消化不良,胆道疾病,食管动力性疾病,心源性胸痛,食管癌,鉴别诊断,*,53,目的,控制症状,减少复发,防止并发症,减少胃食管反流,减低反流液的酸度,增强食管清除力,保护食管粘膜,GERD,的综合治疗,*,消化内科,一般治疗,改变生活方式与饮食习惯：,1、高枕：15-20,cm,2、,避免睡前2小时进食及餐后卧床,3、避免进食使,LES,压降低的食物：,高脂、巧克力、咖啡、浓茶，戒烟酒,4、尽量避免使用降低,LES,压的药物：,硝酸甘油制剂、钙拮抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂,一般治疗,饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等,生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅,其他：咀嚼口香糖等,*,56,抑酸是主要治疗措施,粘膜保护剂作用甚微,促动力剂效果,需维持治疗,注意胆盐在,GERD,中作用,药物治疗,质子泵抑制剂：,抑制壁细胞,H,+,-K,+,-ATP,酶，阻止,H,+,排泌,Omeprazole,Lansoprazole,Pentoprazole,Rabeprazole,Esomeprazole,*,58,药物治疗：抑酸药物,递减法,(step down),递增法,(step up),药物治疗：促动力剂,增加,LES,压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空8-12周,胃复安,:,中枢和周围多巴胺受体拮抗,剂,多潘立酮,:,多巴胺受体拮抗剂,西沙必利,:,选择性,5-HT,4,激动剂,莫沙必利,:,部分选择性,5-HT,4,激动,红霉素类,:,胃泌素受体激动剂,*,59,对胆汁返流的治疗,目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳,宜用促动力药，以减少返流,*,60,*,61,维持治疗,适应症：,1、停药后很快复发者,2、有并发症者,剂量：,因人而异，以最低剂量为最适剂量。,GERD,病人复发带来的问题,:,产生并发症 持续影响生活质量,多次就诊的费用 检查的费用,目标：,消除症状，损伤黏膜的愈合，处理及预防并发症，预防复发。,GERD,长期治疗的方法,On-demand,GRED,非药物治疗,一、,介入治疗,射频,内镜下结扎缝合,内镜下胃底折叠术,内镜下注射法：玻璃树脂,内镜下放置体,二、,外科手术,抗反流手术,便宜,不可,简便,注射法,中等,可,较难,折叠,贵,可,难,缝合,昂贵,不可,易,射频,价格,可恢复性,操作难度,几种介入方法的比较,*,65,抗反流手术治疗：,阻止胃内容物反流入食管,胃底折叠术手术指针：,1、严格内科治疗无效,2、内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药,3、经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄年轻人,4、确证由反流引起的严重呼吸道疾病,*,66,內镜下贲门缝合术,*,67,并发症的治疗,食管狭窄：内镜下扩张术 手术,Barrett,食管：,PPI,治疗,维持治疗,手术及随访,GERD,的疗程,对于,GERD,的药物治疗该用多长时间尚无定论，目前，大多数学者主张,down-step,的策略，先用,PPI,以控制症状，随后减量或改成,H,2,RA,，并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药,建议用药,1,年或更长。,*,68,GERD,在亚洲越来越常见,这一地区的大多数患者有,非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎,总结,&,结论,I,：,仔细的病史采集可以询问出经典的,GERD,症状,(,烧心和返流,),，这是诊断的重要基础,PPI,诊疗阳性更加证实了诊断的正确性,症状不典型、反复发作、症状严重或有警示症状的病人应接受内窥镜检查,总结,&,结论,II,：,PPI,是所有,GERD,患者初始治疗和长期治疗的合适选择,治疗一开始就必须使用高效的,PPI,(,干预途径,),埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代,PPI,总结,&,结论,III,：,对于未经调查的,GERD,、,NERD,和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案,重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的,PPI,治疗,被证实患有,Barretts,食管的患者必须严密监测随访,总结,&,结论,V,：,抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者,内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段,总结,&,结论,VI,：,*,74,The End,*,75,