临床心电图教学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,心电图检查的临床意义,1）,是诊断,心律失常,的确定依据,2）,也是诊断,心肌缺血和心肌梗死,的有用工具,3)对,左、右房室肥大,也有一定的诊断价值，,4)对,电解质异常、药物作用,的分析有帮助，,5)其优点是简单易行，无创伤,。,心电图导联连接,左,RA,右,LA,LL,RL,胸导联,V1:胸骨右缘第4肋间,V2:胸骨左缘第4肋间,V3:V2-V4连线的中点,V4:左锁骨中线与第5肋间相交处,V5:左腋前线与V4水平处,V6:左腋中线与V4水平处,ST段,QT间期,PR间期,0.04S,0.1mV,心电图以,25,mm/s速度被记录在标准纸上，,心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV,时间坐标,一个心电周期,P波、,QRS波、,T波、,PR间期、,QT间期、,ST段、,偶见U波。,电压坐标,标准的定标信号,心电图测量,0.2,S,10mm=1mV,1、,节律整齐时，即,心率60 RR或PP间期（秒）,心率的测量,2、心律不齐时采取,数个,心动周期的平均值来测算.,13,个心动周期、,6,秒,心率,=60,（6/13）,PP,间期,窦性心律的,基本特征：,1）P波规律出现，,2）P波方向：I、II、aVF、V4V6直立；,aVR倒置。,3）心率：60100次/分,4）P-R间期0.120.20秒,正常心电图,1、窦性心律,2、心率60-100次/分,3、电轴不偏,4、P-QRS-ST-T无异常,正常心电图,P波,1）P波：代表心房肌除极的电位变化；,2）P波的方向:、aVF、V4-V6向上,aVR向下；,P波振幅：肢导0.25mV，胸导0.2mV,；,P波时相:0.12s。,V1,V1导联的P波常常为双相。,正相波-右房除极，,负相波-左房激动。,正常心电图,P-R 间 期,1）PR间期：代表,心房开始除极到心室开始除极的时间；,2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。,3）PR间期：0.12,0.20S。,1）QRS波代表心室除极的电活动,。,2）QRS波的时相0.12s。,-Q波：为起始处的负相波,-R波：为任何正相波,-S波：为任何R波之后的负相波,正常心电图,QRS 波,V1-V6导联典型的QRS波形态变化,QRS波群命名示意图,代表心室除极结束到复极开始的时间。,ST段的重要性在于它是否抬高或压低！,抬高：,V1V2导联0.3mV，V3导联0.5mV，,其它导联0.1mV；,压低：,任何导联的ST段压低都0.05mV；,正常心电图,ST 段,正常心电图,T 波,T波代表心室复极的电位变化；,T波的方向：与QRS主波的方向一致；,（若V1向上，则V2-V6导联不能向下）,T波振幅：一般应同导联R波的,1/10,，,T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；,正常心电图,QT 间期,代表心室除极和复极的总时间.,QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，,通常情况下QT间期应为0.350.44s，,QT,间期,U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2V4导联最明显。,多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。,正常心电图,U 波,低钾血症患者,V1,V3,明显的U波,U,自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位.,正常V3或V4导联R/S大致相等，为,左右心室过渡区波形；,V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为顺钟向转位,V3或V4导联波形变为V1或V2形，为逆钟向转位,心 脏 转 位,顺钟向转位,逆钟向转位,正常心电图,（,目测法,）,正常电轴 电轴右偏 电轴左偏 极度右偏,导联 I,导联III,心脏电轴的计算方法有几种。,最简单的方法是,目测法,：,观察I和III导联QRS波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左偏。,心 脏 电 轴,1),心电图表现:P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰,间期0.04s，以在V1导联上最为显著，典型,者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,2)Ptfv10.04mm,s提示左心房异常。,左心房扩大,V1,Ptfv,1,0.04s,右心房扩大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”，。,左室肥大,（一）左室高电压的表现,1)V5或V6的R波2.5mV,或R,V5,+S,V1,4.0mV（男性）;3.5mV（女性）。,2)R,I,1.5mV，R,aVL,1.2mV,或R,I,+S,2.5mV。,（二）心电轴左偏。,（三）并存ST-T改变。,1),R,V5,2.5mV,或R,V5,+,S,V1,4.0mV,2)心电轴左偏。,3)并ST段下移,T波倒置。,右心室肥厚,（一）右心室肥厚的心电图诊断标准,1)V1导联的高R波（R/S,1）,Rv,1,0.5mV。,2)Sv,5,1.05mV（重症可1.2mV）。,3)aVR导联R/S或R/q1（或R0.5mV）。,（二）心电轴右偏。,（三）V1V4导联 ST段下移和T波倒置双向;V5、V6、I,和aVL 导联深的 S 波。,心电图特点:,Rv,1,0.5mV,、,P波0.25mV、,电轴右偏,V1,V3导联T波倒置,心电图诊断:,右心室肥厚,右心房扩大,1)心内膜下缺血：,T波呈对称性，高而直立；（,前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；,下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。）,2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：,出现与正常方向相反的T波。,（T波倒置深而对称，强烈地,提示心肌缺血，称冠状T。）,心肌缺血,T波正常,T波高尖,T波双向,T波倒置,T波低平,不稳定性心绞痛患者：ST波段下移及T波倒置,胸痛患者，,伴一过性的 ST段抬高，,通常见于冠脉痉挛性(变异型或)心绞痛。,1）缺血型改变：T波异常。,2）损伤型改变：主要为ST段抬高,；,（,急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高,）,。,3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；,（,即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/4R波,）,。,急性心肌梗死,下、侧壁心肌梗死：,、aVF及V5、V6导联ST段抬高 I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。,心肌梗死心电图的演变过程,心梗的定位诊断,广泛前壁,前间壁,前壁,前侧壁,高侧壁,下壁,后壁,V1,V1,V3,V5,V7,V2,V2,V4,V6,aVL,V8,V3,V3,V3,aVF,V9,V4,V4,V5,V6,左前降支动脉病变,右冠状动脉或回旋支远端病变,回旋支近端病变,陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,右胸导联电极的放置,心律失常分类,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性,非阵发性与阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性),扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象）,捷径传导：预激综合征,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,异位心律,主动性,病理性传导障碍,1）窦性心律：,P波规律出现；,P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；,2）心率100次/分称为,窦性心动过速,窦性心动过速,1）窦性心律：,P波规律出现；,P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；,2）心率60次/分称为,窦性心动过缓,窦性心动过缓,严重的窦缓(心率,0.12s,为,窦性心律不齐。,窦性心动不齐,0.84s,0.64s,差0.2s,0.92s,1.26s,差0.34s,窦房阻滞,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,1.38s,0.69s,窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,1）表现无P波的长的停搏，2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。,窦性停搏,心电图特征：,持续性窦性心动过缓,0.12s；大多数代偿间期不完全；P后可无QRS波（,房早未下传）,；P下传可引起QRS波曾宽,（房早伴室内差传）.,交界性早搏,心电图特点：,提前出现QRS-T波（无P波）、,其形态与窦性下传基本相同；,可有逆行P波可在QRS波之前（P-R间期0.12s）或QRS波之后（R-P,0.12s、4）T波与QRS主波方向相反；5）代偿间期完全。,室性早搏三联律,：,两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。,1组,2组,3组,主要包括三种类型：,房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm；,心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm；,心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；,3）快速性房性心律失常,房性心动过速,心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为,150250,次分；,异常的P波形态与异位起搏点有关；,心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；,压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）,快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞,快速性房性心律失常,心房扑动,是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。,心电图上可见频率为300次分的F波（250350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。,心室率与房室结传导功能有关。,典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。,快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图）；房扑表现为明显的F波（下图）,房性心律失常,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常,心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动：,为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10；,房颤由心房肌肉局部,多个折返环或“细小的波”,引起。快速的起搏刺激可以诱发。,心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100180次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,4）预激和室上速,室上性心动过速PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）,房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。,PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。,分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。,预激和室上速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动”产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、较难与房速鉴别。,预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。,预激和室上速,预激综合征,旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。,旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的QRS波心动过速。,心电图特征,窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。,预激和室上速,窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和 delta波,预激和室上速,预激综合征A型（V1导联的R波主波向上）预激综合征B型（V1导联为负相的QRS波）,预激和室上速,预激综合征伴房颤的危害,无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。,某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室颤动的危险。,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,5）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：,室性心动过速（Ventricular Tachycardia VT）；,非阵发性室性心动过速（Nonparoxysmal VT）；,逆转性室性心动过速（Torsade de point TDP）；,多形性室性心动过速（Multiple-morphism VT）；,心室扑动和心室颤动（Ventricular Fibrillation）,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,QRS波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,分枝性心动过速伴窄QRS波,快速性室性心律失常,aVR 导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变,快速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,Torsades de pointes,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,单形性室速显示电轴向右偏40（主要均为正相同向性）,快速性室性心律失常,6）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（Atrioventricular Block AVB）：,房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为I、II和III度阻滞）。,束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）：,束支以及分枝阻滞：,His束分为左和右束支。,左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,I度房室传导阻滞（Atrial ventricular block I-AVB）表现为P-R间期延长（,0.2s）,房室和室内传导阻滞,II度房室传导阻滞（II-AVB）,为心房和心室间歇性不能传导，某些P波后面无相应的QRS波。,II度阻滞分为3型：,莫氏I型阻滞（文氏现象）,常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初PR间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，P波后面没有相应的QRS波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,莫氏I 型阻滞（文氏现象）,房室和室内传导阻滞,莫氏II 型,阻滞相对少见，但更可能有症状，P波短阵性的不能下传。PR间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽QRS波2:1房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每3、4 或更多P波后面仅出现一个QRS波被认为是,高度房室阻滞。,莫氏II 型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。PR间期固定、P波前后无下传。,房室和室内传导阻滞,III度阻滞：,心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。,III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（上图）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图）。箭头表明P波。,房室和室内传导阻滞,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室和室内传导阻滞,束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB）,His束分为左和右束支。,左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,右束支阻滞（Right Bundle Branch Block RBBB）,右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此,QRS初始部分是正常的,。,除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室，从左到右方向右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。因此QRS的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的R波、左胸前和肢体导联出现终末S波，这种终末偏移是宽的、模糊的。异常除极造成复极改变、引起右胸导联ST-T改变。,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞的诊断标准,QRS波,0.12 s,V1或V2为R 波,I、V5和V6导联宽的S波,相关的特征,右胸导联ST段下移和T波倒置,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞（Left Bundle Branch Block LBBB）,最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。,左束支由左前降支（左冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。,正常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的Q波（间隔Q波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间隔Q波消失、被R波代替。左心室除极延迟、使QRS波时相0.12,s。异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起R波为主的导联继发性的ST段下移和T波倒置。因此QRS波和ST-T方向相反。,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞显示除极方向从右向左,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞的诊断标准,QRS 波,0.12s,I、V5和V6导联宽度R波,V5和V6无Q波,相关的特征,ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反（适当的协调一致性）。,胸导联R波变小预后差（Poor R wave progression）,V5和V6导联呈 RS波，而不是单向波。,电轴左偏常见但也可不偏。,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞STT改变与主波方向相反（注意V1V3导联ST段抬高）,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞,房室和室内传导阻滞,分枝阻滞,：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。,左前分支阻滞的特征为：额面电轴更偏左（异常的电轴左偏）而无下壁心肌梗死或电轴左偏的其他原因。,左后分支阻滞的特征为：额面电轴 90而无电轴右偏的其他原因。,双束支阻滞为右束支阻滞加左前或左后分枝阻滞。心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏或右偏。,房室和室内传导阻滞,三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和I度房室阻滞）,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞伴左前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。因此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。,当双束支阻滞伴I度房室阻滞为三束支阻滞。如果所有的分枝均出现完全性功能阻滞，完全性心脏阻滞随之发生。,房室和室内传导阻滞,高钾血症系列改变,其他心电图异常,肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图改变）血钾 9.3mmol/L很宽的QRS 波(A)；血钾7.9mmol/L宽QRS波伴尖的T波和P波消失(B)；血钾 7.2mmol/LQRS波进一步变窄和T波减小(C),其他心电图异常,血钾浓度8.4mmol/L的宽QRS心动过速（A）；治疗后QRS波变窄伴尖的T波（B）,其他心电图异常,左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。右：血钾浓度为2.5mmolL时，心电图显著的U波（A）血钾浓度为1.6mmolL时宽大的U波伴ST段下移、平坦的T波（B）,其他心电图异常,低钙血症（血钙浓度4mmol/L）患者QT间期缩短,其他心电图异常,蛛网膜下出血患者巨大的倒置T波和QT间期延长,其他心电图异常,