北京华科中医院解读：狼疮性肾炎的诊断和治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,狼疮性肾炎诊治中的一些问题,系统性红斑狼疮的诊断标准,狼疮性肾炎的诊断标准,狼疮性肾炎临床分型,狼疮性肾炎病理分型,狼疮性肾炎临床活动指标,狼疮性肾炎病理指标,狼疮性肾炎临床与病理的关系,狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标,狼疮性肾炎的肾活检指针,狼疮性肾炎诊治中的一些问题,狼疮性肾炎的分型治疗,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,免疫抑制剂的选择指针及反指针,狼疮性肾炎免疫抑制剂的疗程问题,狼疮性肾炎其他辅助治疗的选择,狼疮性肾炎中药的分型及分期治疗,狼疮性肾炎的随访方案,系统性红斑狼疮的诊断标准,狼疮性肾炎的病理分型,病理分型参照标准,:,型,:,正常肾小球,:,光镜、免疫荧光和电镜均正常,;,光镜正常,免疫荧光和,(,或,),电镜有少量沉积物。,型,:,单纯系膜病,:,系膜区增宽和,(,或,),轻度细胞增多,;,系膜细胞明显增生。,型,:,局灶节段增生性肾小球肾炎,:,活动性坏死性病变,;,活动性和硬化性病变,;,硬化性病变。,狼疮性肾炎的病理分型,型,:,弥漫增生性肾小球肾炎,:,不伴节段性坏死性病变,;,伴节段性坏死性病变,;,伴节段性活动性和硬化性病变,;,伴硬化性病变。,型,:,弥漫膜性肾小球肾炎,:,单纯膜性肾小球肾炎,;,伴,型病变,(,或,);,伴,型病变,(,、或,);,伴,型病变,(,、或,),。,型,:,进行性硬化性肾小球肾炎。,狼疮性肾炎临床活动指标,狼疮性肾炎临床活动指标,说明：将,7,10,分定为重度活动，,3,6,分定为中度活动，,1,3,分定为轻度活动，,1,分以下为病情稳定或活动静止期,(,分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠,),狼疮性肾炎的病理指标,LGN,病理指数和慢性指数项目,活动指数 慢性指数,肾小球病变,1,细胞增生,1,肾小球硬化,2,纤维素样坏死或核碎裂,2,纤维性新月体,3,细胞性新月体,4,透明血栓铁丝圈,5,炎细胞浸润,肾小管间质病变,1,单核细胞浸润,1,间质纤维化,2,肾小管萎缩,上述各项每项评分,03,分，纤维素样坏死和细胞性新月体双倍计分，活动指数最高,24,分慢性指数最高,l2,分。,活动性指数升高是积极给予激素、免疫抑制药治疗的重要指征。慢性指数则与晚期肾脏病的程度呈正相关。活动性指数轻至中度升高提示病情有可逆性，积极治疗后肾功能可好转或稳定；活动性指数和慢性指数均中度升高仍是积极治疗的强烈指征；活动性指数重度升高应积极治疗，但它反映肾脏结构有严重的活动性破坏，常可导致瘢痕形成。,狼疮性肾炎临床与病理的关系,狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标,肾脏：血压、肾功能、肾脏,B,超；尿蛋白、尿沉渣镜检,(RBC,，,WBC,，管型,),、尿蛋白电泳、小管功能。,肾外：体温、皮肤及关节、浆膜、肺、血液系统、神经系统及心脏损伤，月经情况等。,狼疮活动性评分,SLE,DAI,。,狼疮性肾炎患儿住院需要完成的临床及实验室指标,血液检查：血常规、肝功能、血清球蛋白及,Ig,、自身抗体,ANA,，,A,dsDNA,，抗,sM,，多肽抗体谱，抗心磷脂抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体,(ANCA),，抗血管内皮细胞抗体,(AECA),、血清补体,(c3,，,C4,，,CH5o),、冷球蛋白、外周血,CD4,，,CDsT,淋巴细胞、,CRP,、,ESR,等。,狼疮性肾炎的肾活检指针,尿蛋白,1,0 g,24 h,；,血清肌酐水平,98 mol,L(,女性,),或,l15mol,L(,男性,),；,在适当治疗下肾功能仍呈进行性减退。,狼疮性肾炎的分型治疗,根据临床分型治疗,1,一般临床表现为孤立性血尿和,(,或,),蛋白尿者,可参照病理,型或,型轻度给予治疗。,2,一般临床表现为急性肾炎、肾病综合征者,可参照病理,型、,型或,型治疗。,3,临床表现为急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击,而后参照病理,型治疗。,根据病理分型治疗,型、,型,:,按系统性红斑狼疮的常规治疗,;,当尿蛋白,1,/,时,给予泼尼松治疗,并按临床活动程度调整剂量和疗程。,根据病理分型治疗,型、,型,:,泼尼松,+,免疫抑制剂联合应用。泼尼松,:1.5,2,/(,),6,8,周,根据治疗反应缓慢减量,(,尽可能变为隔日,),至相当于,10,15,/,或,20,30,o,时维持至少,2,年。初发时或疾病暴发时给予甲基强的松龙冲击,15,30,/(,),3,为,1,疗程,根据病情可间隔,3,5,重复,1,3,疗程。,根据病理分型治疗,【附】免疫抑制剂,:,静脉冲击有,2,种方法可选择,:(1)750,/(,2,次,),每月,1,次,共,6,次,;,继之为每,2,3,个月,1,次,至完全缓解,1,年,但不超过,3,年。,(2)8,12,/(,),每,2,周连用,2,总剂量达到,150,/,时逐渐减为每,3,个月连用,2,至完全缓解,再巩固,1,年,此期间每半年连用,2,。无冲击条件者亦可给予口服或其他免疫抑制剂,(,如,:,环孢菌素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等,),。,根据病理分型治疗,型,:,泼尼松,1,1.5,/(,),逐渐减量至,10,/,维持,1,2,年。增生明显者按病理,型、,型治疗。,型,:,具有明显肾功能不全者,予以肾替代治疗,;,如果同时伴有活动性病变,仍应给予泼尼松和免疫抑制剂治疗。,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,激素的剂量问题：（成人）,小剂量：,10-20mg/d,；,中剂量：,20-40mg/d,；,大剂量：,40-90mg/d,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,大剂量激素应用的指征有,:,大量蛋白尿或进行性肾功能低下,;,血清抗抗体及免疫复合物增高,;,低补体血症,;,肾活检病理改变为弥漫增殖型。,中剂量激素应用的指征：合并应用免疫 抑制剂,狼疮性肾炎的激素治疗及减量方案,激素减量方案：（成人标准激素方案）,开始治疗阶段予泼尼松每日,1 mg,kg,一,1,5 mg,kg,，每日晨顿服，,8,周后开始减量，每周减原用量的,10,，至小剂量,(,每日,0,5 mg,kg),改隔日早晨顿服，视情况维持一段时间后，继续减量至维持量,(,隔日早晨,0.4 mg,kg),。,免疫抑制剂（细胞毒药物）的选择指针及反指针,甲基强的松龙,指针：,(a),临床类型为,RPGN,、急性肾炎综合征,(,尤其有肉眼血尿,),；,(b),肾活检显示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细胞性新月体、袢坏死；,(c),严重狼疮性血细胞减少、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎、肺出血,(,需排除感染,),、狼疮性脑病、狼疮危象及严重皮损。,反指针：高血压、少尿、感染、股骨头坏死等,CTX,指针：,活动性,l N,，肾功能有下降倾向者；,肾组织有活动性病变；,大量激素治疗，,LN,仍继续进展者，或激索耐药或依赖，或激素副反应严重或禁忌应用者。,反指针：感染（近两周内）、,WBC3 000,，,CD4 T,细胞,200,微升、肝酶升高、,CTX,过敏等。,MP,与,CTX,双冲击,指针：,(a),活动性,IV a,、,IV b,，临床表现为,RPGN,、急性肾炎综合征；肾活检肾小球大量细胞浸润及免疫复合物沉积，尤其伴细胞性新月体者；,(b),伴有严重狼疮性血小板减少、狼疮性脑病、狼疮性肺炎或心肌炎等。,IV c,，,IV d,型病例不适合大剂量,CTX,。,反指针：感染、,WBC3 000,，,CD4 T,细胞,200,微升、无感染时才可开始,MMF,治疗。,以下情况可以调整,MMF,剂量：,(a),体重,50Kg,者，起始剂量可为,1,5g,d,；,(b),治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；,(C),治疗过程中出现,WBC3 000,，或外周血,CD4,细胞,200,个,ta,，剂量减半；如,WBC2 000,m3,，暂停,MMF,；,(d),并发感染如肺炎，,MMF,减至,0,5,d,或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后,1,周加至原剂量。,免疫抑制剂的疗程问题,各免疫抑制剂疗程已表述如上。,CTX,及,MMF,后治疗的问题：硫唑嘌呤维持,1-2,年，,(,每日,2mg,kg,一,2,5 mg,kg),硫唑嘌呤的不良反应少见，甚至有报道在妊娠期应用也安全。,其他辅助治疗的选择,丙种球蛋白应用,对某些重症狼疮肾炎患者，体质极度衰弱、肝功能差、白细胞减少、血小板低下，忌用环磷酰胺及激素者，并发全身性严重感染者，,SI E,合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者，是一种强有力的辅助治疗措施。用法：,0.4g/kg.d,连用,2-5,天为一疗程，下月可重复。,其他辅助治疗的选择,血浆置换与免疫吸附法,对危害生命的,SLE,，暴发型狼疮，急进性狼疮肾炎，迅速发展的肾病综合征，高度免疫活动者，常规治疗无效者，对激素或免疫抑制药治疗无效或有应用禁忌证者可考虑应用。,抗凝问题,狼疮性肾炎的随访方案,患者需定期门诊随访，在最初,6,个月内每月复诊一次，此后根据病情每,1,3,个月随访一次。在门诊随访期间需定期监测以下临床和实验室指标，评估疗效和副作用,霉酚酸酯（,MMF,）,药代动力学：是于,1896,年自青霉属分离的具有免疫抑制作用的的抗生素,1998,年在美国批准上市,主要用于器官移植抗排斥治疗是一新型免疫抑制剂,可用于自身免疫性肾脏疾病的治疗。口服后肝脏酯酶的作用下迅速被水解为有免疫抑制活性的霉酚酸,(,),口服平均生物利用度达,94%,吸收完全,个体差异小,无需监测血中浓度,主要通过肾脏排泄。肾中,87%,以无活性的酚化葡萄糖苷糖,(,),形式排出,而仅,1%,。肾功能减退患者无需调整剂量。,霉酚酸酯（,MMF,）,作用机制：具有独特的免疫抑制作用,其作用机制是非竞争性,(,作用于辅因子部位,而非活化部位,),可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶,即可逆性抑制鸟嘌呤核苷酸合成的经典途径,对补救途径无影响。由于和淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的合成高度依赖经典途径,其它细胞还具有补救途径,因而服用仅、淋巴细胞的和合成受抑制,由于抗原激活淋巴细胞时嘌呤合成完全依赖经典途径,因此,增生活跃的淋巴细胞受抑制更为显著。,霉酚酸酯（,MMF,）,（续）对病理方面：对它可阻断细胞表面粘附因子形成,抑制动脉平滑肌细胞、纤维细胞、内皮细胞的增生和肾组织内炎症细胞浸润等。对体液免疫和细胞免疫的影响：抑制者抗体产生和免疫复合物形成,对、及补体,3,、冷球蛋白都有强烈抑制作用,能迅速抑制活动,使肾组织内的免疫复合物沉积显著减少,同时还对功能亢进的细胞有更强的抑制反应,使细胞亚群恢复正常状态。,霉酚酸酯（,MMF,）,优势：它无明显肝肾毒性和骨髓抑制,无高血压、骨质疏松、性腺抑制等副反应,感染发生率低,无明显近期并发症。,