证据质量评价3.31.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,面临问题,【例1】,一名28岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从互联网上查到的文章，称发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。,但当地药学会因“当前有关最新抗组胺药的临床试验证据不充分且结果互相矛盾”而拒绝推荐使用。,是否该让该患者服用新的抗组胺药呢?,面临问题,【例2】,一名76岁患者，已服用,受体阻断药、硝酸盐类药物、ACE抑制剂和他汀类药物，仍有严重心绞痛。,医生,建议他作心导管检查，必要时进行血运重建治疗,。,患者不愿意接受有创检查和治疗，希望了解他到底能,从手术治疗中获益多大,。,为什么要进行临床证据的质量评价？,【评价的必要性】,不同来源、不同类型研究在设计、实施、统计分析和论文报告方面质量不一致。,【评价内容】,在应用研究证据进行决策前需要对研究证据进行严格评价，即系统评价研究证据的真实性、结果的重要性和相关性，,【评价目的】,将真实、可靠、有适用价值的理论用于指导医疗实践和卫生决策,目录,证据的分类及级别,证据评价的基本要素,证据评价的具体内容和基本步骤,临床证据评价与应用,第一节 证据的分类及级别,证据的分类,证据的级别,一、证据分类,一、证据分类,按研究问题分类,病因、诊断、治疗、预后、预防、临床经济学评价等。,二、证据分级,要实现科学高效的决策，使用者不必,花费大量时间和精力检索和评价证据质量,只需要充分利用研究人员,预先确立证据分级标准和推荐意见，参考各种高质量证据帮助科学决策。,（一）证据分级起源及问题,20世纪60年代，美国两位社会科学家,Campbell和Stanley,首次提出了研究证据分级的思想，并引入内部真实性和外部真实性的概念。,1972年，英国医生Archie Cochrane的经典著作,疗效与效益：健康服务中的随机反映,更是唤起了人们对医学决策科学性和卫生资源合理配置、高效使用的深刻反思。,1979年，,加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination,CTFPHE,）首次对研究证据进行分级并给出推荐意见。,此后多个机构和组织分别对证据质量和推荐强度进行了规范，,但方法各异，标准不一，甚至彼此矛盾,。,（一）证据分级起源及问题,第二节证据评价的基本要素,证据的内部真实性,证据的临床重要性,证据的适用性,一、证据的内部真实性,内部真实性是评价研究证据的核心，研究证据根基。,【概念】,证据的内部真实性(internalvalidity)指该证据本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等。,【实例】,如评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组?,随机化方法是否完善隐藏?,统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析?,是否采用盲法等?,二、证据,的临床重要性,【概念】,证据的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值。,研究结果的临床价值主要采用客观指标评价评价，不同研究类型其指标不同,【常用指标】,治疗性研究：RRR、ARR和对照组相比，及NNT等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；,诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。,三、证据,的适用性,【概念】,证据适用性指证据结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。,【,判断,】,评价文献外部真实性主要考虑病人与文献中研究对象的特点及具体病人对疾病不同结局的价值观是否类似。,【,临床实例,】,大型临床试验和系统评价均证实使用,受体阻断药对心力衰竭病人有益，,但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使用胰岛素治疗、血脂增高明显时，是否立即使用,受体阻断药就需要仔细权衡其利弊，,而不能盲目遵从文章结论。,第三节证据评价的具体内容与基本步骤,证据评价的具体内容,实施证据评价的基本步骤,一、证据评价的具体内容,研究的目的：是否明确具体，并清晰陈述,研究设计：设计方案的科学性和可行性,研究对象：有无公认的诊断标准、纳入标准、排除标准,观察或测量：是否客观指标，结局测量是否明确,结果分析：合适的统计分析方法，可能的偏倚,质量控制：是否控制偏倚,结果表达：是否观点清晰，数据明确,卫生经济学：成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析,研究结论：是否回答了假设，生物合理性，是否可以外推。,二、实施证据评价的基本步骤,（一）评价研究目的,目的不同，评价内容和重点也有所变化，有时侧重评价证据的报告质量，有时侧重评价方法学，有时兼顾。,1、证据的真实性,（二）初筛临床研究证据的真实性和相关性,（1）这篇文章是否来自经同行评审的杂志?,【同行评审现状】,多数国内外医学杂志的文章均经过同行评审后才发表，也有少数杂志未经同行评审或其目的是通过广告获得经济收益。有同行评审的杂志上发表文章均经过严格评审过程，尽可能筛除有严重缺陷的文章，提高发表文章的质量。,【投稿评审】,杂志收到作者投稿后，先由编辑部确定该文章是否适合在本杂志上发表。若认为可以接受再送给至少两名评审人员。,【同行评审人员】,为某一领域和研究方法学上的专家。,【同行评审的目的】,筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。,【例】,内科学年鉴)(,Annals of Internal Medicine,)每年可收到约1200篇论著，编辑部会筛除一半，剩下的一半由至少两名评审员评审，最终只发表15。,【标准】,同行评审仍被公认为提高医学文献报告质量的重要方法。,【缺陷】,即使经过很好的同行评审，发表偏倚也不可能避免，阳性结果和大样本研究常常比阴性结果的研究容易被发表。,（2）这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实时可应用于你的患者?,这个问题可以通过阅读作者单位或研究场所确定。,【差异性】,疾病难易程度；医生技术水平；医疗设备条件；医保报销条件,（3）该研究是否由某个组织所倡议，导致其研究设计或结果可能受到影响?,【核心问题】,利益冲突带来偏倚,【注意事项】,药厂在同行评审的杂志上主办的栏目或专辑往往带有促销性质，其题目容易误导医师和病人，且多采用商品名，或不像正刊一样经过同行评审；,发表在增刊上的随机对照试验的质量往往不如正刊，但这并不是说有商业目的的研究都存在偏倚，相反，许多设计完善的大型研究均有药厂资助。但若一个研究有药厂或其他商业组织资助，应要求研究人员保证其研究设计和结果并未因此受到影响。,2、临床相关性,【临床相关性确定】,阅读摘要的结论和相关部分获得。,【相关性判断】,若一篇文章涉及的问题临床很少见，或涉及的治疗或诊断方法在你的医院根本没有开展。即使阅读也只是满足了你的学术好奇心，不会影响你的临床实践就不值得阅读。,以病人为中心的临床研究证据远比以疾病为中心的研究证据实用。,【实例】,一篇文章描述某种方法用于筛选某种癌症的敏感度和特异度(,以疾病为中心的证据,)；,另一篇描述经过这种筛选试验可以提高患者生存质量或寿命(,以病人为中心的证据,),你选择阅读那篇论文？,（1）若文章提供的信息是真实的，对我的病人健康有无直接影响，是否为病人所关心的问题?,【判断方法】,阅读文章摘要的结论部分初步解决此问题。,【实例】,研究结论为某种治疗方法，脑卒中患者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但病人和医生可能更关心经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动。,【问题】,患者需要什么？医生关注什么？,（2）是否为常见临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你的医院是否可行?,若文章涉及的问题在临床实践中经常遇到，且研究的干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行，这样的文章值得深人阅读。,（3）若文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践?,若文章涉及干预措施或试验方法你过去未在类似病人中使用过，也许新尝试可能获得意外收获，有必要继续阅读这篇文章。,综上所述，数分钟就可以回答上述6个问题，从而决定你是否值得花时间精读某一篇文章。,（三）确定研究证据的类型,如果你决定继续阅读某一篇文章，下一步就要明确该研究的目的和要解决的临床问题是什么?,【确定研究目的】,阅读文章摘要；文章正文前言。,【确定研究问题及类型】,原始研究主要问题病因、诊断、治疗和预后。,二次研究证据：Meta分析或系统评价、临床指南、决策分析或经济学分析等。,【评价类别】,根据研究的侧重点如疾病病因、诊断方法、治疗措施、预防、预后、系统评价、卫生经济学和决策分析等的不同，具体评价的原则和方法也不相同。,第四节临床证据评价与应用,病因和不良反应临床研究证据,诊断性临床研究证据,治疗性临床研究证据,预后性临床研究证据,病因和不良反应证据评价与应用,第一步 提出问题，查找相关证据,第二步 评价病因学和不良反应证据的真实性,第三步 评价病因学和不良反应证据的临床重要性,病因和不良反映研究证据真实性的评价原则,1.研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？,2.暴露与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？,3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？,4.研究结果是否符合病因的条件？,（1）因果时相关系是否明确？,（2）是否存在剂量与效应关系？,（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？,（4）不同研究结果是否一致？,（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？,不良反应研究证据重要性的评价原则,1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？,3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）,3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？,不良反应研究证据适用性的评价原则,1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？,2.你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？,3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？,病因和不良反映研究证据评价,诊断性试验证据评价与应用,例,78岁女性，腹部手术后10天出现呼吸困难，呈进行性加重，有时深吸气时呈胸部不适,体检：腹部有压痛，双肺底有散在爆裂音,胸片示右侧胸腔少量积液，血气分析示氧分压为9.32Kpa（70mmHg），氧饱和度为92，心电图示非特异性改变,医师怀疑患者为肺栓塞的可能性为70。为了确诊，测定肺的通气/灌注功能，报告结果为中度可灌注功能，该检查结果是否能肯定肺栓塞的诊断？,肺栓塞的临床诊断,美国肺栓塞的发生率为1-2/1000 人,如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率,肺栓塞的诊断较困难，症状体征不具有特异性,典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥,危险因素：下肢手术、长时间制动,检查：心动过速、呼吸急促、出现第3或4心音,颈静脉怒张,第一步 提出可回答的问题,问题：腹部手术后10天出现进行性呼吸困难和胸部不适的老年患者，肺通气/灌注扫描结果为中度可能，此结果能否诊断肺栓塞？,患者及问题,腹部手术后10天出现呼吸困难和 胸部不适的老年患者,干预措施,肺通气/灌注扫描,比较的措施,结果,肺栓塞（血管造影）,第二步 检索证据,检索结果,用“pulmonary embolism”检索：,共检出1749篇文献（1989-1992 年）,加入副标题“radionuclide imaging”和“comparative study”(希望与金标准比较)，最后得到31篇文献,其中仅1篇关于前瞻性肺栓塞的诊断性试验：The PIOPED Investigators,Anonymous.Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis(PIOPED).JAMA 263.2753-9(1990),第三步 评价证据,真实性评价,重要性评价,临床实用性评价,真实性评价,1.是否将诊断试验与,金标准,进行,盲法、独立、同步,比较？,金标准（Gold standard）或标准诊断,外科手术发现,病理学诊断（组织活检和尸体解剖）,影像学诊断,临床医学专家共同制订的诊断标准（诊断风湿热的标准）JohesJohes标准,长期临床随访等,2.研究对象选择是否合理?,应选择怀疑患有某种疾病的所有可疑患者,典型和不典型的病例,早、中、晚期的病例,轻、中、重型,有和无并发症的病例,容易和该病混淆的其他病例,3.诊断试验是否影响金标准,如果诊断性试验的结果影响受试对象接受金标准检查以确定诊断，则诊断性试验的特性将会受到影响,workup bias/verification bias,重要性评价,是否报告了诊断试验的似然比或提供了相关的数据资料？,临床实用性评价,1、似然比的应用,分类变量的似然比,根据敏感度和特异度即可确定似然比,连续变量的似然比,选择的临界值不同，敏感度、特异度和似然比也不同，应计算不同水平诊断试验结果的似然比，有助于根据诊断试验结果准确估计患者的患病概率,第四步 应用证据,V/Q扫描,肺栓塞,有,无,高度可能,102,14,其他结果,149,616,合计,251,630,V/Q扫描,肺栓塞,有,无,高、中度可能,207,231,其他结果,44,399,合计,251,630,V/Q扫描,肺栓塞,有,无,高、中、低度可能,246,504,其他结果,5,126,合计,251,630,诊断试验结果,能帮助我们根据试验结果重新估计患者的患病概率,（验后概率）,验后概率的计算取决于：诊断试验前对患者患病机会,（验前概率）,和诊断试验,似然比,的大小,估算具体病人的,验前概率,：应根据患者病史和体征、医师的临床经验进行推测，或者从他人的报告和实践资料中获得,验后概率的计算步骤,根据患者的病史、体征等估计验前概率,应用似然比，根据检测结果，计算患者患某病的验后概率,验前比（pre-test odds）：,=验前概率/（1-验前概率）,验后比（post-test odds）：,=验前比似然比,验后概率（post-test probability）：,=验后比/（1+验后比）,例：多数医生认为诊断PE概率为70%，如果血管扫描结果是“高度可能”，LR即为18.3,根据公式计算：,验前比=0.7/（1-0.7）=2.33,验后比=2.33*18.3=42.64,验后概率=42.64/(1+42.64)=97.70%,诊断性试验证据的评估,诊断性研究证据真实性的评价原则,诊断性研究证据是否真实？,1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较？,2.研究对象选择是否包括适当的疾病谱？与临床实际情况相似？,3.诊断试验的结果是否影响金标准的使用？,诊断性研究证据重要性的评价原则,1.该真实的研究结果具有重要性吗？,2.该真实的研究证据能否证明该试验具有准确区分患者和非患者的能力？,诊断性研究证据适用性的评价原则,具有真实和重要性的诊断试验结果能否用于解决患者问题？,1.该诊断试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付费用？,2.能否从临床上合理估计患者的验前概率？,3.验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者问题？,治疗性研究证据评价与应用,循证医学实践的五步曲,1、确定拟弄清的问题,人群,/,病人,干预措施,比较,结局指标,2、全面查找证据,检索策略,电子检索,手工检索,3、严格评价证据,真实性,重要性,适应性,4、做出临床决策,诊断阈值以下：否定该病的诊断,治疗阈值以上：肯定该病的诊断,诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查,5、后效评价、与时俱进,Evidence is never enough,不断更新,终身教育,患者徐x x，男性，45岁。其具体情况如下：,1有慢性乙型肝炎病史20年，平时肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP)等均在正常范围，白蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒标志HbsAg(+)，HbcAb(+)，HbeAg(+)；,2不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史其父死于肝硬化；,3本次因进行性腹胀1个月来院检查，体检慢性肝病容，肝掌，无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移动性浊音(+)，踝部水肿(+)，血常规在正常范围，肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP)增高，白蛋白、球蛋白含量下降，凝血酶原时间延长；,4B超检查提示肝硬化、脾肿大腹水，门脉16mm，胃镜检查显示距门齿30一40 cm食管下段4条曲张静脉呈串珠样，下端粘膜红色征。,临床案例,诊断：,1、乙型肝炎肝硬化,2、肝功能失代偿,3、,食管下段静脉曲张,治疗原则：,1、一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食),2、保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物),3、对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿),4、预防和处理并发症治疗。,目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？,P,食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者,I,C,O,对于食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者，药物预防与内镜下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更好？,检索证据,主题词,第一次食管静脉曲张出血,临床试验,Meta分析,人类,or,+,and,Lui.预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯.Gastroenterology，2001,Imperiale .内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的Meta分析.Hepatology ，2001,严格评价证据,1、研究结果的真实性,1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案,2）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访,3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用意向分析法分析结果),4）是否对患者和医师采用盲法,5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同,6）组间基线是否可比,研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?,是否设立对照组,“对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同,是否采取随机化分配治疗方案,保证试验组与对照组的可比性,是否实现随机分配的隐藏,随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者，执行者不知道患者将接受何种治疗,患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题,研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要,研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访,随访时间应该根据不同疾病有足够的长度,失访的定义,指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者,失访的常见原因,治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗；,或患者在随访这段时间中已经死亡；,由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访；,患者由于搬迁离开原地址；,病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查,失访病例在1020之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值,失访对结果评定的影响,(,失访率超过,20,，研究的结果不可信,),是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析,意向治疗分析,(intention-to-treat,，,ITT,分析,),是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗,完成治疗分析,(per,protocal,，,PP,分析,),可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去,保留随机化分配的优点,导致假阴性结果的可能性增加,.,确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象,分析时剔除了失访者的资料,可能会过高地估计治疗结果,失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。,盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施还是对照措施；,是否采用盲法,对于 结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组的依从性,对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要,需考虑伦理问题,除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同,除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响,干扰(co-intervention),当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性,例1：,在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比，治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。,例2：,在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。,除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同,沾染(contamination),当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对照组的疗效,例1：,在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现沾染。,例2：在,比较硬化剂疗法与-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称为沾染。,基线情况：,包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指数、基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等,组间基线是否可比,基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。,一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。,年龄,项目,治疗组（n=48）,对照组（n=48）,P,性别（男/女）,33/15,38/10,0.05,4511,4410,0.05,吸烟史,40%,50%,0.05,既往溃疡史,66%,60%,0.05,合并急性出血,24%,20%,0.05,溃疡大小（1cm）,29/19,32/16,0.05,多发溃疡比例,18%,20%,0.05,1）干预措施的治疗效应如何,2）样本量是否足够大,3）效应值的精确性如何,研究结果的重要性,评估疗效大小时，应考虑其在临床上的显著意义和统计学意义。,干预措施的治疗效应如何,相对危险度,(relative risk,，,RR),评价参数,治疗组发生不良事件的危险度除以对照组的危险度,相对危险度减少,(relative risk reduction,，,RRR),治疗组比对照组减低的危险度除以对照组危险度,RRR(对照组发生率治疗组发生率)对照组发生率,绝对危险度减少,(absolute risk reduction,，,ARR),ARR是治疗组和对照组不良结果事件的绝对差别,ARR对照组发生率治疗组发生率,例 在一项评价普萘洛尔预防食管静脉首次出血的RCT研究中，1TT分析结果显示两年中对照组(无干预)出血率为61，干预组(普萘洛尔治疗)出血率为26。,RR26%/61%43,（说明普萘洛尔干预组的出血率为对照组出血率的43）,ARR61%26%35%,（说明普萘洛尔干预组比对照组降低出血的幅度为35%）,RRR(6126)6157,(说明患者服普萘洛尔两年中发生首次出血的危险性较对照组减少57),样本量是否足够大,阴性结果试验,研究结果没有统计学上意义,也就是说治疗组与对照组相比并不能降低不良事件的发生率或者疗效相当。,假阴性结果,实际上治疗措施是有效的，但由于样本量不够，使其与对照组之间的差异在统计学上显示不出来,治疗性研究证据的适用性评价,1.自己患者的情况是否与研究中的患者相似？,3、治疗措施对患者的潜在利弊如何？,2.治疗性证据的可行性如何？,4.对欲采用治疗措施，患者的价值取向和意愿如何？,治疗性研究证据的重要性评价,（一）如何评价治疗效果的大小？,（二）如何评估疗效的准确度？,治疗性研究证据的真实性评价,1.研究对象是否进行随机化分组？,5.统计学分析是否按照最初分组进行？,2.分配方案是否进行了隐藏？,6.对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用盲法,3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？,7.除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致,4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？,预后研究证据,评价与应用,预后,指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测或估计。,要求：专业知识+患者的疾病特征+预后文献提供的科学证据，进行综合性判断和估计，使预测结果尽可能接近患者的真实结局。,疾病预后证据的质量水平,级别 研究设计,I 队列研究,Ia 前瞻性队列研究,Ib 历史性对列研究,II 病例-对照研究,III 纵向描述性研究,IV 系列病例分析,V 专家意见，个案报道级别研究设计,临床病案,一位76岁退休女教师，因进行性记忆力减退3年，伴激越、偏执1年，认知障碍1月就诊于精神科门诊。标化精神现状检查（SMMS）18分(满分30)，查体正常，神经系统阴性，继发性痴呆原因（-），诊断“阿尔茨海默病（Alzheimers disease）”。儿子提出的预后问题：“我母亲的病情严重吗？会死于痴呆症吗？”76岁阿尔茨海默病妇女，什么时候会死于痴呆？,第一步 将临床问题转化成可以回答的问题,阿尔茨海默病生存概率多大？（survival),即死于痴呆的可能性是多少？,生存期多长？病情进展快还是慢？（progression),第二步,检索预后研究证据,基本检索策略,1.检索资源:Ovid Medline(U of A only)or PubMed,2.Step one：检索确定的疾病名To search for your disease/disorder,3.Step two:检索合理的干预并筛选高质量文献To search for the appropriate intervention and to filter your results for good quality articles,4.用“and”连接上面的步骤，最终得到检索结果,第三步预后研究证据的评价,评价研究结果的真实性,临床意义和统计学意义,临床实用性,评价前-了解研究与自己实践的相关性,研究对象与这位老年女性病人相似吗？,One hundred and twenty-six,patients diagnosed with Alzheimer-type dementia were selected from among 200,consecutive outpatients,evaluated for suspected dementia from 1980 to 1982.All 126 patients had at least 6 years of follow-up.,All patients were initially,seen as outpatients at a university hospital.,MEASUREMENTS and MAIN RESULTS:Survival analysis was done using Kaplan-Meier estimates and the Cox proportional hazards model.The mean age at symptom onset was,73.9 years,and at enrollment in the study,77.6 years,.,该文献的研究设计是,Cohort study?,Case-control study?,Randomized controlled trial?,1.病例是否经过认真确定并具有代表性，而且处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段？,Walsh的研究共纳入了从19801982年，大学综合医院门诊就诊的126例阿尔茨海默病患者（连续抽样）,内科医生、精神科医生、神经科医生、心理医生及护士共同组成的研究小组，对患者诊断进行核实，诊断标准统一使用MMSE、mDRS量表、痴呆第四修订版。,文献叙述了痴呆诊断标准，研究纳入标准。,真实性,但是,患者是从各地区转诊到该综合医院，样本具有一定的代表性。,文章中未描述是否排除了继发性痴呆和易与痴呆相混淆的其他疾病，如甲状腺功能低下、抑郁症和颅内占位性病变等，缺乏排除标准。,根据其研究小组的任务，推测研究前对痴呆的继发因素已进行了排除。,真实性,Walsh研究了2个始点的痴呆患者生存率,首次就诊于三级医院门诊时开始；,首次出现记忆力减退的时间开始。,真实性,2.随访时间是否足够长，是否所有研究对象都随访到，并且随访完整？,Walsh的研究对象从19801982年陆续纳入，随访至死亡或1988年止，时间长达68年，队列中61%的患者死亡，因此，可以认为随访时间足够长，研究中无任何失访。,真实性,3.是否叙述了判断结局的客观指标和采用盲法判断结局？,Walsh在研究中采用的终点指标是“死亡”，记录患者的死亡日期，这一终点指标为硬指标，客观而不易造成意见分歧，也不需采用盲法。,真实性,4.亚组预后结果的结论是否可靠，调整或校正了相关因素吗？是否在独立的研究组内进一步证实该结论也可靠？,Walsh并未对痴呆病例组和对照组的死亡率进行比较，而是采用对数秩和检验（the log-rank test）和比例风险线型模型（the proportional hazards linear model）方法，对20个可能的预后因素进行了评价，并使用COX比例风险模型对年龄混杂因素进行了调整,真实性,评价总结,这篇关于痴呆预后的研究文献，无论从研究设计方案、随访时间、结局指标的选择和判断、偏倚控制等方面均较为严格，可以认为该研究结果的质量是基本可信的，结论具有真实性。,真实性,估计预后研究结果的重要性,Walsh,研究发现，痴呆病人的中位生存时间为,5.3,年，从症状出现到死亡平均时间为,9.3,年（,1.816,年不等），较其他文献报道的生存时间要长。,原因：本研究均为门诊病人，以症状出现为研究始点，而其他同类研究是以确诊后为研究始点，研究对象病情更严重。,估计预后研究结果的重要性,而对具体患者估计其预后还要结合所具体的预后因素。,Walsh,分析了,20,个痴呆预后因素，经多因素分析发现其中症状初发时的年龄、痴呆严重程度、游走和摔倒、行为障碍及听力减退等,6,个因素与痴呆预后关系密切，如果痴呆病人合并这些因素，提示预后不良。,是否报告了整个病程的预后结局，而不是某一时点的结局？,Walsh,在生存率分析中采用,Kaplan-,meier,生存曲线分析,中位生存时间,Cox,比例风险模型,从症状发作到死亡的平均生存期均显示统计学意义具有显著性。,预后估计的精确度如何？（统计学意义）,生存率曲线早期，由于包含了较多病人，可信区间窄，估计最精确。,如文中提出,5,年生存率的,95%,的可信区间是,39%58%,，文献还提供了每个有统计学意义的预后因素的,RR,和,95%,的可信区，如行为障碍的,RR,是,1.5,（,95%CI1.02.5,）,表明有行为障碍者较无行为障碍者高出,1.5,倍，而其这种相对危险的真实值有,95%,的可能在,1.02.5,之间。,估计研究结果的适用性,研究纳入的病人与自己的病人相似吗?,文章应详细描述纳入的病人特征，将这些特征（人口学特征，临床特点）与自己的病人比较，越相似，越有把握使用这些结果,估计研究结果的适用性,Walsh关于痴呆的研究，无论在痴呆类型、受试者年龄、病程、病期和研究的医院级别等方面均与本病例相似，因此该研究结果适用于本例患者。,回答病人家属,根据,Walsh,纳入研究对象的平均年龄为,77.6,岁，其,5,年生存率为,50%,如果患者的儿子提出的问题是：“我母亲活,5,年的可能性有多大？”。,这一问题的答案很明确，可直接引用文献结果：“从来医院就诊时算起，有,50%,的患者在,5,年内死亡”。即他母亲活过,5,年的可能性是,50:50,。,预后研究证据评价标准,1.证据（文献结果）是否真实？,（1）是否有代表性而且定义明确的患者样本群体，并都在病程相同起点开始随访？,（2）随访时间是否足够长，随访是否完整?,（3）对结果的评定标准是否客观，没有偏倚？,（4）是否对重要因素进行校正？,2.研究结果是什么？有多好？,（1）一段特定时间内，所研究结果发生的肯能性有多大？,（2）对所研究结果发生的可能性估计是否精确？,3.研究结果对我的患者是否有帮助？,（1）文献中的患者是否与我的患者相似？,（2）研究结果是否可以直接用于临床，有助于向患者解释？,试题,1.请结合您的本专业，设计一个循证实践的具体步骤。,