谈剖宫产指征4演稿.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本讲重点,产科本身有风险，剖宫产不是无风险,掌握剖宫产指征不难，真正做起来很难,产科的特殊性,健康的年轻孕产妇占多数,病情来得凶,好得快,分娩的过程是产力、产道、胎儿、精神等因素互相适,应的动态进展过程,任何单一因素或两个以上复合因,素发生异常,均可导致异常分娩.平产 难产,产科问题往往总是来势凶猛,危害严重,分娩过程的瞬,息万变不是都能预料的,50 孕产妇死亡发生于分,娩当天,70 发生于产后一周内,产科有风险,产科是医疗纠纷的高发区,产科医师处在医疗纠纷的前沿,产科处理得好 顺、健、乐 乐,产科处理不好 伤、残、死 闹,目前产科医疗状况的一方面,孕妇都是健康的年轻人,家人对妊娠结局的期望值很高,认为妊娠与分娩是个生理过程,而缺乏医学知识,法律意识增强了,目前的产科医疗状况的另一方面,分娩的特殊性,分娩绝非易事,也不是“接生接生,不接也生”那样简单,!,分娩的复制性,妊期与分娩不仅限于子宫、盆腔,其改变还涉 及到心、脑、肺、肝肾、血液、内分泌等系统,任何一方面的异常都能影响到孕产妇和胎婴儿的安全,医学的局限性,产科领域仍有诸多的待开发区,仍有一些局限性和未知数,法律的不健全,我国仍有“有法不依”“执法不严”“无法无天”的现象存在,总结目前的产科医疗状况是,纠纷多 医患间信任度低 关系紧张,双方伤心伤感情,制约了医学拓展,目前状况,1.住院分娩率增高,全省住院分娩率逐年上升,2012,年 99.84,%,2011,年 99.67,%,2010,年 99.25,%,2005 年 86.73,%,2 妊娠合并症增多，孕产妇死亡顺位发生了变化,妊娠合并内科疾病已占第 一,而产后出血为第二，,羊水栓塞占第三,3.剖宫产率普遍较高，以社会因素为手术指针的剖宫,产越来越多；剖宫产的近、远期并发症增加了处理,上的难度；阴道助产技术越来越差，由此引起的医,疗纠纷既影响了医院的两个效益，也制约医学的拓,展,最新世界卫生组织孕期和围产期保健全球调查,结果显示,中国平均剖宫产率高达 46.5%,其中有 24%为无指征剖宫产,中国平均剖宫产率是世卫组织推荐,剖宫产上限（15%）的 3 倍以上,居世界首位,剖宫产近远期并发症,近期-出血、感染、栓塞,远期,切口妊娠-受精卵或滋养细胞种植于剖宫产术后有缺,陷的子宫瘢痕处的异位妊娠,切口瘢痕痕缺陷（PCSD）,指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于,愈合缺陷出现在切口处与宫腔想通的一个凹,陷（切口处子宫肌层大部分分离）,胎盘植入、异常子宫出血、慢性盆腔痛,4.医务人员对制约医患沟通、构建和谐医患关系的四大,因素-思想认识上的“偏”，制度建设上的“弱”，,沟通方法上的“差”，社会氛围上的“宠”,未能引起应有的重视往往凭经验办事，,成功了没经验，失败了没教训,往往是 好心办坏事,吃力不讨好,上述状况越到基层越严重,剖宫产多，但医疗纠纷并不少,侧 重 点,剖宫产手术医师质职,剖宫产指征掌握,一般剖宫产属二类妇产科手术,由副主任医师或高年制主治医师审批，,主治医师或乡镇卫生院的高高年制医师担任术者,都要有术前讨论,择期剖宫产写了手术记录就不需再填分娩 记录,表，而临产后的剖宫产除了写手术记录外，还要由,手术医师填写分娩记录表,由手术医师在,24,小时内完成手术记录,有严重并发症或合并症的剖宫产属三类妇产科手术,由副主任医师审批，并担任术者,或在副主任医师的帮助下，由主治医师担任术者,剖宫产指征是个永恒的主题,剖宫产指征已不是单纯医学指征范围,社会经济文化背景 医生的行医模式,影响着分娩方式的选择,三足鼎立,!,孕妇因素 胎儿因素,社会因素,分娩是孕妇与胎儿的最大应激期,当阴道分娩能造成胎婴儿及,/或孕产妇安全时,剖宫产是解决难产的一种手段之一,剖宫产不是保持体型、孩子聪明的妙方,更不是减轻产痛的捷径,社会因素为指征的比例增加,已引起医学界忧虑,已引起社会关注,掌握剖宫产指征,难,?,不难,?,医师对分娩的结局能有一定的预料，但分娩是个动态,多变的过程，制约因素很多,计划生育国策，家庭对胎婴儿期望值极高,担心阴道分娩可能对胎婴儿的损伤而发生的纠纷,对陪产过程耐心缺乏,经济利益驱动,在掌握剖宫产指征时,提醒几个问题,瘢痕子宫是指征,?,妊高症,是指征,?,头盆不称?,糖尿病,是指征,?,脐带饶颈,是指征,?,术后23年是子宫切口愈合的最佳时期,23年后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，,并且逐渐退化,瘢痕组织失去弹性，,子宫破裂可能性增大,结 论,子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合越好,所以临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕,分娩间隔时间以23年为最佳,首先了解上次剖宫产指征是否还存在,剖宫产恢复术后情况,现存孩子情况,然后了解切口疤痕分度,从膀胱边缘至胎儿先露之间的距离（F-B）判定子宫切口愈合,级,F-B 3mm，此处肌层均匀一致回声连续切口愈合良好,级,F-B 3mm，回声层次失去连续性，局部肌层缺失，加压时羊,膜囊无膨出切口愈合欠佳,级,F-B 极薄，肌层缺如，可能见到一层不平的线条状膜，可见局,部羊膜囊或胎儿隆起,瘢痕子宫剖宫产,第一次手术指征依然存在,级及以上切口愈合,距上次剖宫产时间,一年半,有其他产科,指征,并非一次剖宫产=次次剖宫产,头盆不称,胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度,仰伸）,胎头 通过骨盆的经线增加 胎头大小与骨盆大小的不相称,常见异常胎方位,持续性枕后位、持续性枕横位、后高直位,前不均倾位,持续性枕后位,凡在临产后经过充分试产,当分娩以任何方式结束时,不论胎头在骨盆的哪一平面上,胎头枕部仍在母体骨盆的后方者,发生率约,4-5%,分娩结局 剖宫产占,76%,阴道助产,17.4%,总手术产率,93.5%,持续性枕横位,是指凡正式临产后经过充分试产,当分娩以任何方式结束时,不论胎头在骨盆的哪一个平面,胎头仍持续于枕横位者,发生率,3%,左右,分娩结局 剖宫产率,49%,阴道助产占,40.8%,总手术产率,90%,以上,后高直位,是指胎头不屈不俯，以枕额径经骨盆前后径下,降，矢状缝位于骨盆 入口平面的前后径上，或,偏斜角度,15,胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前,分娩结局,剖宫产,前不均倾位,是指胎头以前顶骨作为先露部衔接入盆（前顶,骨落于耻联合方）后顶骨架于骶岬上无法入盆,分娩结局,剖宫产,头盆不称往往有难产信号,如胎膜早破,产程图异常,胎头高浮,胎头颅骨重叠,胎头位置异常,孕妇表现异常,经积极处理，产程仍无进展，应剖宫产终止妊娠,重度子痫前期34周前剖宫产指征,1.孕周 3234 W，经积极治疗24-48 仍无好转,2.子痫发作,病情不稳定,3.眼底出血或视网膜剥离,4.血小板,逐渐,5.转氨酶超出正常2倍,6.上腹部疼痛或肝区压痛或出现黄疸,7.持续少尿或肌酐106,molL,8.持续性头痛或视力异常,9.胎儿宭迫,羊水少,胎动或胎监异常,10.有良好,新生儿治疗条件,只要血糖控制理想，无其他并发症或合并症,糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病本身不是剖宫,产指征,当糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病合并其他高危因素时,或血糖控制不理想,可剖宫产终妊,糖尿病 ,剖宫产,正常脐带长3070cm,脐带饶颈一周发生率20-25,脐带饶颈二周发生率11,脐带饶颈三周发生率5,宫底 阴道口,约需30-32cm,脐带饶颈一周约需1018cm,剖宫产,脐带饶颈二周+胎盘着床于宫底部,脐带饶颈一周+NST减速型,脐带饶颈,剖宫产,小 结,分娩是生理现象，但产科有风险,剖宫产仅是解决难产的手段之一，其近、远期,并发症应引起重视,剖宫产操作不难，但掌握指征不易,