超声诊断报告书写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,超声报告的重要性,1,重要的临床诊疗依据之一,2,医疗文件的重要组成部分,3,是评价医生工作能力、知识水平 的标志之一,超声检查的要求,1,一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。,2,图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）,3,有关手术的名称和时间,4,超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。,5,特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果,6,检查日期、签名。,正常脏器的检查报告,1,脏器的大小、形态、主要测值,2,被膜、边缘,3,实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理,4,空腔脏器壁的厚度、层次,空腔脏器壁厚度、层次,成对脏器双侧对比,写好超声报告多的条件,准确详细的观察、认真记录是前提,全面的基础知识、临床知识,认知知识,动态观察,超声诊断结论,影像诊断,-,提示,脏器正常：未见异常,/,无明显异常,/,无异常（不能用）,发现异常：弥漫性病变,局限性病变（下一页）,超声诊断报告的描述,简洁，明了，排列有序,注意描述顺序，先整体，后局部，先二维（灰阶超声），后彩色频谱,脏器描述：大小,-,形态,-,包膜,-,回声,-,血管,-,脏器内病变,病变描述：解剖位置,-,大小,-,形态边界,-,回声,-,与周围组织关系,-,血供情况等,回声强度：强、中强、等、弱、无回声,回声分布：均匀，不均匀（稀疏，密集）,回声形态与大小,光（,X,）,点，斑状，团块状,其他术语：无回声（,暗,）区，声影，后方回声增强,某些特征性描述：彗星尾征，假肾征，声晕，网格状等,超声诊断结论的书写,明确的超声结论：具有鲜明独特的声像图的疾病,部分疾病仍先描述,-,后结论,肝脏弥漫性病变,肝硬化,肝脏实性占位性病变,Ca,可能,门静脉内异常回声,-,瘤栓？,急诊或未满足检查条件者,进食后（餐后胆囊缩小，腔内显示不清楚）,膀胱未充盈,体位受限（因体位受限或病人烦躁不安不能配合检查，结果仅供参考）,