输液输血严重并发症观察护理.ppt

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级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,主要内容：,何为静脉输液输血？,血管解剖生理与输液治疗的关系,并发症有哪些？,如何观察评估及提供护理干预？,知识回顾,案例讨论,&,即时小测验,一、何为静脉输液输血？,静脉输液的发展年事记：,1628年，William Harvey发展了血液理论，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液治疗的基础；,1656年，Christoper Wren用羽毛管将药物注入狗的静脉内，成为历史上首例药物注入血流的医疗行为；,1662年，J.D.Major首次成功完成了人类静脉注射；,1818年，James Blundell在伦敦第一次进行了人与人之间的输血；,1832年，Thomas Latta对一名霍乱患者输注盐水并成功地治愈，成为奠定静脉输液治疗模式的医师。,名词解释,将机体需要的液体、电解质、血液等由静脉注入机体,的一种常见的治疗方法。,治疗目的,静脉给药,补充液体及营养,维持水、电解质、酸碱平衡,稀释体内毒素，促进毒物排泄、保持静脉通道,一、何为静脉输液输血？,内膜,最,里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成,在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集,内膜可随年龄的增加而变得很脆。,二、血管解剖生理与输液治疗的关系,导致静脉炎的关键部位,静脉血管分三层：内膜、中膜、外膜,内膜,内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质的,免疫能力,。,内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层,产生炎性反应,。,静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性。,导致静脉炎的关键部位,二、血管解剖生理与输液治疗的关系,内膜,内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎,内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败,内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,导致静脉炎的关键部位,二、血管解剖生理与输液治疗的关系,三、并发症有哪些？,穿刺失败,发热反应,过敏反应,静脉炎,液体渗出,/外渗,循环负荷过重,空气栓塞,导管堵塞,/异位,出血/血肿,导管相关性血流感染,跟中心静脉导管相关的,与静脉输液相关,三、并发症有哪些？,非溶血性发热反应,变态反应和过敏反应,溶血反应,细菌污染反应,循环超负荷,出血倾向,枸橼酸钠中毒,电解质紊乱、酸碱平衡失调,肝炎,艾滋病,疟疾,与静脉输血相关,严重的并发症有哪些？,静脉炎,渗出,/,外渗,循环负荷过重,空气栓塞,导管相关性血流感染,非溶血性发热反应,变态反应,/,过敏反应,溶血反应,1.1 定义：静脉壁,内膜,的炎症，是一种进行性的并发症。,1.静脉炎,四、如何观察评估及提供护理干预？,按临床表现分：,按性质分：,化学性静脉炎,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,血栓性静脉炎,红肿型,硬结型,坏死型,闭锁型,1.2 症状及体征：,四、如何观察评估及提供护理干预？,沿静脉走向出现红色条纹,沿静脉走向疼痛、压痛,静脉呈条索状,穿刺点周围皮肤颜色改变,皮温高或肿胀,穿刺点有脓性分泌物渗出,1.3 静脉炎分级：,四、如何观察评估及提供护理干预？,0,级：,无临床症状,1,级：,红,斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上,未 形红线，,皮下未能触及条索状物。,2,级：,红,斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上,形成红线,，皮下未能触及条索状物。,3,级：,红,斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上,形成红线,，皮下,可触及条索状,的静脉。,4,级：输液部位,疼痛,伴有发红和,/,或水肿，,条索样物形成,，可触及摸到,条索状的静脉,2.5cm,，,有脓液渗出,。,液体和药物,渗透压、,pH值和种类，以及微粒污染,输液装置,导管的规格、长度和材料,穿刺部位、留置时间,病人状况,年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况,穿刺者的导管置入知识和技巧,四、如何观察评估及提供护理干预？,例：药物性质：,pH值,血液PH值为7.35-7.45,pH7.0为酸性，9.0为强碱性,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,.,pH 8.0,使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。,四、如何观察评估及提供护理干预？,PH值9,药物性质,例举部分药物,PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液pH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,渗透压,血浆渗透压为,240-340mOsm/L,，285mOsm/L,是等渗标准线,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,低渗溶液：,340mOsm/L如10%葡萄糖,药物性质,四、如何观察评估及提供护理干预？,渗透压600mOsm/L,药物性质,临床常用药物的渗透压,药 物 渗透压,阿霉素,280,5-FU 650,环磷酰胺 352,长春新碱 610,3%氯化钠 1030,TPN 1400,甘露醇 1098,5%碳酸氢钠 1190,50%葡萄糖 2526,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静,1%,消毒方法：必须等消毒剂完全干燥后才能置管或贴敷料,2,、合理选择工具,高渗溶液或刺激性药液，首选中心静脉导管,3,、穿刺技能,送管时绷皮，送导管速度慢，避免反复穿刺，合理应用血管，合理固定。,四、如何观察评估及提供护理干预？,4、尽快拔针,外周套管针留置针时间,3-4,天留置时间越长，静脉炎的发生机率越高；拔针注意保护穿刺点；,5,、用药,局部用药：六合丹、金黄散、喜疗妥、水胶体等,全身用药：化疗药物前按医嘱应用地塞米松、氢化可的松等,6,、使用带有过滤装置的精密输液器,避免微粒进入体内,7,、长期输液者有计划的更换输液部位,避免在同一部位的一条血管上反复穿刺,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉炎的,INS,指引：,应用标准化量表评估静脉炎的症状和体征,确定是否存在病因,评估及记录患者对护理措施的反应,拔除血管通道器材时，监测,48H,以便发现输液后的,静脉炎,护士应该参与有关静脉炎的质量改进活动,护士应积极提倡降低静脉炎的发生率,应采用统一的标准极端其发生率,外周静脉炎的发生率,=,发生静脉炎的例数,/,留置外周静脉导管的总例数,100%,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.渗出/外渗,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.1定义：,渗出：是指输液过程中由于多种原因导致输入的药液,或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。,外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发疱,剂及刺激性药液后液体进入了周围组织。,区别：外渗易导致局部组织坏死。,病人不适，肢体活动不便,病人、亲属、医护人员承受压力,工作量增加,治疗期延长,费用增加,住院日期延长,手术治疗坏死组织,药物治疗,占用工作时间,可能的法律责任：,药物外渗成人体表面积,2%,，小儿体表面积,5%,，属,4,级医疗事故。,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.渗出/外渗,2.渗出/外渗,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.2症状及体征：,触痛、肿胀,1,皮肤紧绷、发亮,2,穿刺部位或末梢温度偏低,3,输注液体低于体温,4,局部微循环障碍,5,无回血或浅粉色回血,6,穿刺点渗液,7,滴数减慢,8,药物渗出的分度,访谈结果与析,没有症状,皮肤发白，水肿范围最大直径,小于,2.5cm,，皮肤发凉，伴或不伴有疼痛,皮肤发白，水肿范围最大直径在,2.515cm,，皮肤发凉，伴或不伴有疼痛,皮肤发白，水肿范围最小直径,大于,15cm,，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。,皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，,皮肤变色，有瘀斑、肿胀,，水肿范围最小值径,大于,15cm,，呈可,凹性水肿,，循环障碍，轻到中度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出,2,级,3,级,4,级,1,级,0,级,选用材料柔软的留置导管；,稳定固定，对老年患者加强固定；,正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺；,正确的穿刺技术；,严密观察，及早判断。,应急处理,：,回抽药液（尽量减少在组织内的药液）,停止输液,拔管,局部处理（冷热湿敷）,评估,2.渗出/外渗,四、如何观察评估及提供护理干预？,2.3护理措施,3.循环负荷过重,输液过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。,3.1症状及体征,气紧、呼吸困难、发绀、咳嗽、,咯大量粉红色泡沫痰,。有水肿，,颈静脉怒张,、肺部湿罗音、静脉压升高、胸部摄片显示肺水肿形象，严重者可致死。,3.2护理措施,立即减慢输液速度或停止输液，半坐位、吸氧和利尿。四肢轮扎止血带，以减少回心血量。其预防在于严格控制输液速度及量。,四、如何观察评估及提供护理干预？,4.空气栓塞,4.1症状及体征,突发性胸闷、胸痛,呼吸困难、呼吸急促,喘息、咳嗽、发绀,低血压,意识状态改变,四、如何观察评估及提供护理干预？,4.空气栓塞,4.2护理措施,预防为主，输液时排尽空气。,需加压输液、输血的病人，护士需严密监测，不得离开。,一旦发生空气栓塞，立即取左侧卧位，避免空气阻塞肺动脉口。,四、如何观察评估及提供护理干预？,5.导管相关血流感染,是指中心静脉导管,带管期间或拔管后,48h,内,患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38C,）、寒战或低血压等感染表现，除导管外没有其他感染源，导管端与外周血培养致病菌相同。,5.1症状及体征,穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出。,全身感染症状同菌血症、败血症。,好发生部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在,2cm,以内。隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液管的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过,2cm,。,四、如何观察评估及提供护理干预？,感染的途径,434篇论文论证,1.,医务人员的手卫生问题,2.,患者皮肤消毒不严,3.,患者血源性传播,4.,导管在穿刺前已被污染,5.,药液被污染,6.,连接处被污染,5.导管相关血流感染,5.2预防措施,依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；,按要求更换输液装置和附加装置。,尽早移除不必要的静脉留置导管。,药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。,敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。,根据规定的各种导管维护周期进行维护。,四、如何观察评估及提供护理干预？,5.导管相关血流感染,5.3护理措施,观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。,如有导管相关感染的征象应,通知医生,。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。,一旦确定导管相关性感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。,如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。,遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。,四、如何观察评估及提供护理干预？,6.非溶血性发热反应,输血,最常见的并发症。,6.1症状及体征：,多发生在,输血后,12小时内,，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达,3940,C,，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则,12小时后缓解。但要注意其他反应也可首先表现为发热。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,6.非溶血性发热反应,6.2引起发热反应的主要原因：,致热原,：如蛋白质，细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液或输血用具，输血后即可引起发热反应。,免疫反应,：病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗,HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主要出现在反复输血或经产妇病人中。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,6.非溶血性发热反应,6.3,护理措施：,立即减慢输血速度，严重者须停止输血。,物理降温,/,遵医嘱用药,（,每,15-30min,复测体温、血压,）,抑制发热反应的常用药物有阿司匹林，初剂量为1g，以后每小时给一次，共3个剂量。,抗组胺药物不能预防发热反应。有寒战时肌肉注射异丙嗪25mg或杜冷丁50mg。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,输血应遵循先慢后快的原则，前,15min,成人1ml/min(20滴,/,分)，儿童,10,滴,/,分。,7.变态反应及过敏反应,7.1症状及体征,变态反应的发生率仅次于发热反应，主要表现为,皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒,，其真正原因不明。,处理方法是暂停输血和使用抗组胺药物，如,30分钟内症状无改善，就须停止输血，并追查原因。,过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生。主要表现为,咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、过敏性休克,等症状，可以危及生命。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,7.变态反应及过敏反应,7.2过敏反应的主要原因,是抗原抗体反应，,活化补体和血管活性物质,释放所致。这种病人大多数,缺乏,IgA,，由于过去输血或妊娠产生同种免疫作用，或者无明显免疫史,产生了特异性抗,IgA抗体,。部分病人血浆内,IgA值正常，但缺乏IgA亚类.,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,输血前询问有无过敏史。,7.变态反应及过敏反应,7.2 护理措施,首先应立刻中止输血，并保持静脉输液畅通，可用抗过敏药物，如苯海拉明25mg口服，异丙嗪25mg、地塞米松5mg肌肉静脉注射，必要时作气管切开，以防止窒息。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,轻者减慢速度，重者发生休克应立即予中凹卧位，吸氧、抗休克治疗。,8.溶血反应,8.1症状及体征,这是最严重的并发症。,绝大多数是免疫性的，即输入,ABO血型不配合的红细胞所致，少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等。,典型症状是输入几十毫升血后，出现,休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、少尿无尿、异常出血,等，可致死亡。麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,8.溶血反应,8.2 护理措施,应停止输血，保留静脉通道。,抗休克,，静脉注射地塞米松，输入血浆、右旋糖酐或5白蛋白液等来纠正低血容量，维持血压，同时需纠正电解质失调和酸中毒。,核对受血者与供血者姓名和血型。并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆肉眼观察呈澄明黄色；只要输入异型血超过810ml，血浆游离血红蛋白增至25mg，血浆即呈粉红色泽，可协助诊断。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,8.溶血反应,8.2 护理措施,观察病人,每小时尿量,，,保护肾功能,，可给予,5碳酸氢钠250ml静脉滴注，使,尿液碱化,，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。血压稳定时，可用速尿或,20甘露醇等利尿，防止肾功能衰竭，后期如无尿、氮质血症或高钾血症等症状出现，可用腹膜或血液透析等治疗。,重新化验血型和交叉配合试验,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,9.循环超负荷,9.1症状及体征,心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人（红细胞减少而血容量增多者），,输血过量或速度太快,，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。症状及一般处理同输液过多过快时。也可采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。,四、如何观察评估及提供护理干预？,静脉输血的并发症,头痛，颈静脉怒张，咳嗽。呼吸困难，肺充血，心动过速。,何为静脉输液输血？,血管解剖生理与输液治疗的关系,并发症有哪些？,如何观察评估及提供护理干预？,五、知识回顾,六、案例讨论&即时小测验,六、案例讨论&即时小测验,六、案例讨论&即时小测验,六、案例讨论&即时小测验,六、案例讨论&即时小测验,六、案例讨论&即时小测验,此病人出现了哪种情况？,输液反应急性肺水肿,根据患者的临床表现，此患者可能出现了心脏负荷过重的反应,护士立即停止输液,为了减轻呼吸困难的症状，护士应给予20%30%乙醇湿化加压给氧,为了缓解症状，可协助患者采取端坐位，两腿下垂，减少回血量,六、案例讨论&即时小测验,赵强，男，,36岁，因车祸内脏破裂大出血而欲行急诊手术治疗。去手术室之前护士遵医嘱迅速建立了一个静脉通道并行输血治疗，护士从血库取回血后，为了尽早将血输给患者，便将血袋放在热水中提温，5分钟后便给患者输入。当输入10分钟后，患者感到头部胀痛，并出现恶心呕吐，腰背部剧痛。,此患者出现了什么反应？,溶血反应,六、案例讨论&即时小测验,Q&A,静脉血管分为三层，即,、。,导致静脉炎的关键部位是,层,。,静脉炎按性质分，可分为,、。,静脉炎的分级中，皮下可触及条索状静脉,(2.5cm)属于,级。,当输注药液的,PH值,、,渗透压,时，宜选择中心静脉。,某病员在输液过程中发生了药物外渗，输液部位皮肤紧绷变色，有瘀斑，水肿范围直径大于,15cm属于,级。,输液过程中发生空气栓塞，应立即取,位。,静脉输血治疗中，最严重的并发症是,。,谢谢大家！,从细节着手，防微杜渐，我们可以做得更好。,