外科水电解质和酸碱平衡失调.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义,体液量（占体重）,男性：60 女性：50 新生儿：80,体液,细胞内液：占体重35,40,细胞外液：占体重20，其中,组织间液 15,血浆 5,概述（续）,无功能细胞外液对体液平衡作用小,结缔组织液,脑脊液,关节液,消化液,消化液,大量丢失，会使体液发生明显变化,概述（续）,离子成分,细胞外液 细胞内液,阳离子 Na,+,K,+,Mg,2+,阴离子 Cl,-,HCO,3,-,蛋白质 HPO,4,2+,蛋白质,血浆渗透压290310 mOsm/L,钠钾ATP酶作用示意图,（维持细胞外高钠，细胞内高钾）,From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed,血容量、渗透压调节,体液渗透压,下丘脑-垂体-抗利尿激素系统,血容量,肾素-醛固酮系统,存在双重失调时,优先保持和恢复血容量,体液酸碱度（pH）,主要的缓冲系统,HCO,3,-,/H,2,CO,3,关键是两者的比值,HCO,3,-,:H,2,CO,3,24mmol/L :1.2mmol/L,=20:1,=,7.4,肺的调节作用,肾的调节作用,体液代谢失调,水、钠代谢紊乱,等渗性缺水（isotonic dehydration）,低渗性缺水（hypotonic dehydration）,高渗性缺水（hypertonic dehydration）,水中毒（water intoxication）,其他电解质代谢异常,或,钾 钙 镁 磷,等渗性缺水,急性缺水，混合性缺水,外科常见,消化液急性大量丢失（瘘、吐）,细胞外液（包括循环血量）迅速减少,容量不足、休克，代谢性碱中毒,血Na,+,正常,等渗性缺水的治疗,消除病因,平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt,平衡液更合理（含Cl,-,量，mmol/L）,生理盐水 154 平衡液 103,（血浆 100,6）,监测,P BP CVP PAWP,低渗性缺水,慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水,外科常见,长期胃肠减压引流；大创面渗液,临床表现随缺水程度加重而显著,神经精神症状、容量不足、休克,血Na,+,降低,低渗性缺水的治疗,病因治疗,含盐溶液、胶体液 iv gtt,补钠的计算公式实用价值小,（血钠正常值血钠测得值）体重（kg）0.6（0.5）,兼顾治疗,代谢性酸中毒：NaHCO,3,ivgtt,低钾：尿量 40ml/h 之后,高渗性缺水,原发性缺水；缺水 失钠,外科常见,食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗,临床表现随缺水程度加重而显著,口渴、神经精神症状、尿少,血Na,+,升高；尿比重高,高渗性缺水的治疗,病因治疗,葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt,补液计算公式（ml）实用价值小,（血钠测得值血钠正常值）体重（kg）4,输液原则,当天给予 1/2，次日再补,后阶段仍需适量补充 Na,+,及 K,+,水中毒,稀释性低血钠,抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多,急性水中毒的表现,脑细胞肿胀、颅内压升高所致,各值均降低,RBC;Hb;Hct;,水中毒的治疗,停止水分摄入,利尿,病因治疗,疼痛,失血 抗利尿激素分泌,休克,大手术,低钾血症 （hypokalemia）,血K,+,3.5 mmol/L,常见原因,长期摄入不足 利尿剂,肾衰 长期静脉输液中不含K,+,K,+,向细胞内转移,临床表现,厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒,ECG改变,低钾血症的治疗,病因治疗,静脉补钾三原则,浓度：（KCl）3g/1000ml,速度：40 ml/h 之后再开始补钾,伴休克者,予晶、胶体恢复血容量,高钾血症 （hyperkalemia）,血K,+,5.5 mmol/L,常见原因,摄入过多 肾衰,细胞内K,+,移出,临床表现,神志改变 心率、心律变化,ECG改变,心搏骤停,高钾血症典型ECG改变,From Sabiston Textbook of Surgery,17th ed,高钾血症的治疗,停用含K,+,物质,促K,+,转入细胞内,NaHCO,3,葡萄糖+胰岛素 iv gtt,（葡萄糖酸钙+乳酸钠+葡萄糖+胰岛素）iv gtt,阳离子交换树脂；透析,抗心律失常,葡萄糖酸钙,低钙血症 （hypocalcemia）,血Ca,2+,3.0 mmol/L,常见原因,甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）,骨转移癌,临床表现,神经肌肉症状,多发性病理性骨折,高钙血症的治疗,病因治疗,甲状旁腺亢进：手术切除,骨转移,低钙饮食,降钙素,镁缺乏（magnesium deficiency）,常见原因,吸收障碍综合征 长期消化液丧失,长期无镁TPN 急性胰腺炎,临床表现,神经肌肉、中枢神经功能亢进,手足抽搐、Chvotic征,诊断镁缺乏时，血Mg,2+,浓度不一定降低,“排除法”,镁负荷试验有诊断价值,镁缺乏的治疗,常伴有K,+,和Ca,2+,缺乏，可先予补充（排除法）,MgCl,2,、iv gtt,正常需要量：0.25 mmol/kg.d,严重缺乏：1 mmol/kg.d,（25,MgSO,4,1 ml=,Mg,2+,1 mmol,）,控制iv速度,太快可致镁中毒，甚至,心脏骤停,！,镁过多（magnesium excess）,Mg,2+,3 mmol/L,常见原因,肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗,临床表现,乏力 腱反射消失 血压下降,心传导功能障碍,镁过多的治疗,停用含,Mg,2+,物质,10,葡萄糖酸钙,10 20 ml,iv gtt,纠正酸中毒、缺水,透析,低磷血症 hypophosphatemia,无机磷（Pi）主要是 HPO,4,2-,及H,2,PO,4,-,血Pi 1.62 mmol/L,常见原因,急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下,酸中毒,临床表现,继发性低钙血症,高磷血症的治疗,原发病治疗,针对低钙血症治疗,重症透析治疗,酸碱平衡,pH7.35,7.45,Henderson Hasselbach 方程式,HCO,3,24 20,pH=6.1+log,=6.1+log,=6.1+log,=7.40,(0.03PaCO,2,)0.0340 1,调节机制,缓冲系统、肺、肾,三大基本要素,pH HCO,3,-,PaCO,2,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,酸性物质积聚过多、HCO,3,-,丢失过多,主要病因,碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘,酸性物质产生：休克、组织缺氧,肾功能不全,代偿,呼吸,CO,2,排出 PaCO,2,肾：增加H,+,及NH,3,NH,4,+,合成 H,+,排出,临床表现及诊断,临床表现,疲乏、迟钝；面色潮红,呼吸深而快；呼出气有酮味,缺水 心率、血压,诊断,病史；呼吸率,血气：pH、HCO,3,-,代偿期,pH正常 但HCO,3,-,、BE、PaCO,2,均下降,治疗,病因治疗,轻症输液、输血补充血容量后能纠正,重症5NaHCO,3,iv gtt,机制,NaHCO,3,Na,+,HCO,3,-,HCO,3,-,H,+,H,2,CO,3,H,2,O CO,2,CO2 排出,pH恢复正常,边治疗、边观察，逐步纠正,代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）,体内H,+,丢失过多、HCO,3,-,减少,主要病因,胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压,碱性物质摄入：碱性药物,缺钾；利尿剂,代偿,呼吸中枢抑制,CO,2,排出 PaCO,2,肾：减少H,+,及NH,3,H,+,排出,临床表现及诊断,临床表现,精神神经症状,呼吸变慢,诊断,病史,血气：pH,、HCO,3,-,治疗,病因治疗,0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt,中心静脉缓慢滴注,1 mmol 盐酸 150 ml +生理盐水 1000 ml,边治疗、边观察，逐步纠正,呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,肺泡通气、换气功能障碍,主要病因,全身麻醉过深 中枢神经系统损伤,慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当,代偿,H,2,CO,3,+Na,2,HPO,4,NaHCO,3,+NaH,2,PO,4,后者排出,肾：H,+,及NH,3,增加 NH,4,+,合成 H,+,排出,临床表现及诊断,临床表现,胸闷、呼吸困难,缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝,心率、血压,诊断,病史；呼吸率,血气：pH、PaCO,2,、HCO,3,-,可正常,治疗,原发病的积极治疗,改善通气,气管插管 气管切开,机械通气,调节潮气量、呼吸频率,控制感染、扩张小支气管,呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,肺泡通气过度，CO,2,排出过多,主要病因,癔病 疼痛,创伤发热 中枢神经系统疾病,低氧血症 呼吸机过度通气,代偿,呼吸抑制,CO,2,排出 PaCO,2,（作用有限）,肾：泌H,+,及,HCO,3,-,再吸收 并排出,临床表现及诊断,临床表现,呼吸急促,手足、口周麻木,肌震颤、手足搐搦,诊断,病史 呼吸率,血气：pH 、PaCO,2,治疗,应特别重视原发病的治疗,纸袋罩住口鼻,调节呼吸机参数,结语,水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命,综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度,治疗方案,积极恢复血容量,纠正缺氧,纠治重度酸中毒、碱中毒,重症高钾血症的治疗,END,结束,医学资源库,更多有关资料：,1,、个人网址：,,“,医学资源库,”着眼于医学资源共享（临床医学，基础医学，考试，考研，西医综合，执业医师，英语,），大部分资源来源于各大网站、出版社，特此感谢！请使用者勿作商业用途使用！,3,、更多咨询、建议请联系,medicalresourse,pain,no gain,to harvest well,must be cultivated well.,Welcome to use!,