住院患者血糖管理概述ppt培训课件.ppt

*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Presentation title,Date,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院患者血糖管理概述,住院患者血糖管理概述,目录,住院患者高血糖的危害,住院患者血糖管理的目标设定,住院高血糖患者的治疗及管理模式,成人住院患者高血糖分类,已知,DM,入院之前有糖尿病的病史并接受药物治疗,院内高血糖：血糖,7.8 mmol/L,必要时检测,HbA1c,的水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病,新诊断,DM,HbA,1c,6.5%,应激性高血糖,HbA,1c,一般不高,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,中国住院患者血糖管理专家共识,.,中华内分泌代谢杂志,已接受,如何确定住院高血糖患者,开始床旁血糖监测,24-48,小时,检测,HbA1c,根据临床状况开始床旁血糖监测,无糖尿病史,血糖,7.8mmol/L,无糖尿病史,血糖,180 mg/dL),32.2%,患者日,32.0%,患者日,低血糖,(BG 70 mg/dL),6.3%,患者日,5.7%,患者日,患者日（,%,）,ICU,血糖水平（,mg/dL,）,患者日（,%,）,非,ICU,血糖水平（,mg/dL,）,中国,住院高血糖患者比例高,10-20%,12.9%,13.4%,8.3%,6.8%,有糖尿病史,无糖尿病史,北京,空军总医院,2008-2009,年,上海,仁济医院,2002-2009,年,广东省,2004,年,1,张妲,关小宏等,内科急危重症杂志,.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中华内分泌代谢杂志,.2010,26:448-451,3,广东省糖尿病防治研究中心等,中华医学杂志,.2006,86:815-8,住院的高血糖患者分布在多个科室,高血糖增加重症患者的院内死亡率,60,（,3.3,）,110,（,6.1,）,160,（,8.9,）,210,（,11.7,）,260,（,14.4,）,310,（,17.2,）,360,（,20,）,平均血糖,mg/dl,（,mmol/L,）,内外科,ICU,患者,n=259040,与血糖,70-110mg/dl,（,3.9-6.1mmol/L,）相比，血糖升高显著增加死亡率,p0.0001,死亡率（,%,）,Falciglia,M,et al.Crit,Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率,(%),30,非重症,*,VS,正常血糖 *,P0.01,无论是否为重症患者，高血糖均增加死亡率,内外科住院患者,n=1886,，,13%ICU,患者,Umpierrez,GE,et al.J Clin,Endocrinol,Metab,2002;87:978982,死亡率,(%),30,所有住院患者,*,死亡率,(%),30,重症,*,31%,正常血糖,糖尿病,新发高血糖,0,10,20,0,10,20,0,10,20,无论是否为重症患者，高血糖均增加不良临床结果,住院时间（天）,*,不同出院安排的患者比例,VS,正常血糖,*,P0.001,*,P0.05,*,进入,ICU,的患者比例,*,*,*,*,*,*,家,康复机构,疗养院,正常血糖,糖尿病,新发高血糖,内外科住院患者,n=1886,，,13%ICU,患者,Umpierrez,GE,et al.J Clin,Endocrinol,Metab,2002;87:978982,糖尿病增加不良结局、住院时间及费用,Newton C,et al.Endocr Pract.2006;12(suppl 3):43-48.,美国：住院费用占糖尿病患者总治疗费用一半,2007,年，糖尿病总费用为,1740,亿美元，直接医疗费用为,1160,亿，其中最大的部分来自住院费用（约占,50%,）,2009,年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占住院患者的,12%,N=688,000,例住院患者,平均住院时间：,5.0,天,34,0,万住院日,ADA.,Diabetes Care.2008;31(3):596-615.,CDCD.National diabetes fact sheet,2011.Atlanta,GA:US Dept HHS,CDCP;2011.,www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.,中国：糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加,住院时间（天）,*,*,*,*,总住院费用（元）,*,*,*,付勇,赵维纲,.,中华临床营养杂志,.2010,18:72-76.,*两组相比,P14,天患者比例,34%,P=0.01,整体住院期间死亡率,27%,P=0.01,42%,p3,天者住院期间死亡率,14%,P=0.06,34%,P=0.04,15%,P=0.04,18%,P=0.009,16%,P=0.05,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,ICU,住院,3,天者,90,天死亡率,强化组与常规组比较降低比例,(%),重症患者高血糖，胰岛素强化治疗的获益,NICE-SUGAR,研究，不同的结果：强化组,90,天死亡率、低血糖增加,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl,J Med.2009;360:12831297,强化控糖组,90,天死亡率增加,时间（天）,强化组,常规组,P=0.03,生存率,P0.001,常规组,强化组,低血糖发生率（,%,）,0.1,1,10,支持强化治疗,支持常规治疗,RR,及,95%CI,心肌梗死,0.69,0.37,1.28,死亡,0.85,0.58,1.26,低血糖,1.58,0.97,2.57,感染,0.41,0.21,0.77,中风,0.63,0.29,1.38,结局,RR,下限,上限,非重症住院高血糖患者：,强化治疗减少感染风险，增加低血糖,Murad,MH,et al.J Clinical Endocrinol,Metab,2012,97:4958,住院患者血糖控制目标分层管理,空腹,/,餐前血糖：,6.1-7.8 mmol/L,餐后,2,小时或随机血糖：,7.8-10.0 mmol/L,空腹,/,餐前血糖：,7.8-10.0 mmol/L,餐后,2,小时或随机血糖：,7.8-13.9 mmol/L,空腹,/,餐前血糖：,4.4-6.1 mmol/L,餐后,2,小时或随机血糖：,6.1-7.8 mmol/L,住院患者血糖控制目标分层,严格,控制,一般,控制,宽松,控制,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,中国住院患者血糖管理专家共识,.,中华内分泌代谢杂志,已接受,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,内分泌科,或,其他内科,新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险,低血糖高危人群*,心脑血管疾病高危人群*同时伴有稳定心脑血管疾病,因心脑血管疾病入院,特殊群体,糖皮质激素治疗,中重度肝肾功能不全,75,岁以上老年人,预期寿命,15,年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者,*心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险,(10,年心血管风险,10%),者，包括大部分,50,岁的男性或,60,岁的女性合并一项危险因素者,(,即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿,),不同住院患者的血糖控制目标,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,中国住院患者血糖管理专家共识,.,中华内分泌代谢杂志,已接受,目录,住院患者高血糖的危害,住院患者血糖管理的目标设定,住院高血糖患者的治疗及管理模式,胰岛素,(,推荐使用,),皮下胰岛素注射,(,非急危重症患者,),静脉输注胰岛素,(,急危重症患者,),未进食或持续肠内,/,外营养,每,4-6,小时皮下注射短效,/,速效胰岛素,进食差,基础胰岛素为主，辅以临时短效,/,速效胰岛素,正常进食,基础,-,餐时胰岛素,/,胰岛素泵,非内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理,推荐使用胰岛素,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,中国住院患者血糖管理专家共识,.,中华内分泌代谢杂志,已接受,两种胰岛素治疗方案各有特点,基础,-,餐时胰岛素方案,胰岛素泵方案,优势,更接近生理性胰岛素分泌模式,易于平衡强化降糖效果和低血糖等并发症的发生,目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统,低血糖发生的风险更少,减少胰岛素吸收变异,缺点,需要多次注射,需要掌握胰岛素泵的使用技巧,注射部位皮肤病变,治疗成本高,中国,2,型糖尿病防治指南,.2010,年版,.,中华医学会糖尿病学分会主编,.,北京,:,北京大学医学出版社,.2011.5,母义明,等,.,胰岛素泵规范治疗教程,.,北京,:,人民军医出版社,.2011,年,6,月第,1,版,应根据患者个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案,非内分泌科住院糖尿病患者胰岛素制剂的选择,速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础,餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗,更好的血糖控制,降低低血糖的发生风险,血糖达标时间更短,有助于缩短手术前准备时间和住院时间,速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活特点也使其能够更好的满足进食不规律的住院患者的治疗需求,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,中国住院患者血糖管理专家共识,.,中华内分泌代谢杂志,已接受,门冬胰岛素和人胰岛素治疗内科危重症高血糖患者比较,（多次皮下注射胰岛素组）,MDI,CSII,（持续皮下注射胰岛素组）,门冬胰岛素,+,基础胰岛素（,n=44,）,人胰岛素,+,基础胰岛素（,n=46,）,门冬胰岛素（,n=46,）,人胰岛素（,n=50,）,186,例内科危重症患者，已不需要,24h,连续静脉输注治疗，无明显皮下水肿及循环不良，,胰岛素强化治疗,7,天，血糖控制目标：,4.4-8.3mmol/L,黄武,刘幼硕等,.,中华糖尿病杂志,.2009;1:341-5.,门冬胰岛素联合基础胰岛素：血糖控制更好，波动更小,黄武,等,.,中华糖尿病杂志,.2009;1:341-5.,*,P,0.05,，与人胰岛素相比,治疗后日内平均血糖（,mmol/L,）,*,治疗后日内血糖波动（,mmol/L,）,日内血糖标准差,日内血糖极差,门冬胰岛素,+,基础胰岛素,人胰岛素,+,基础胰岛素,*,*,门冬胰岛素联合基础胰岛素：低血糖更少,治疗,7,天内发生的病例数（例）,*,P,0.05,，与人胰岛素相比,门冬胰岛素,+,基础胰岛素,人胰岛素,+,基础胰岛素,*,*,黄武,等,.,中华糖尿病杂志,.2009;1:341-5.,门冬胰岛素用于胰岛素泵：血糖控制更好，波动更小,黄武,刘幼硕等,.,中华糖尿病杂志,.2009;1:341-5.,*,P,0.05,，与人胰岛素相比,治疗后日内平均血糖（,mmol/L,）,*,治疗后日内血糖波动（,mmol/L,）,日内血糖标准差,日内血糖极差,门冬胰岛素,人胰岛素,*,*,门冬胰岛素用于胰岛素泵：低血糖更少，剂量更少,治疗,7,天内发生的病例数（例）,日均胰岛素用量（,U/d,）,*,P,0.05,，与人胰岛素相比,门冬胰岛素,人胰岛素,*,*,*,黄武,等,.,中华糖尿病杂志,.2009;1:341-5.,低血糖,严重低血糖,国内住院患者血糖管理成功经验模式,糖尿病会诊团队模式,糖尿病团队联合胰岛素泵管理围手术期患者,华中科技大学附属同济医院,Ma D,et al.Diabetes Technol,Ther.2013;15(12):1010-8.,手术患者血糖高,内分泌科医生会诊制定治疗计划,内分泌科护士提供定期访视,每天,2,次：,8 a.m.10 a.m./3 p.m.5 p.m.,泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调整胰岛素剂量,若患者需要胰岛素泵治疗,手术后时间,(,天,),空腹血糖,(mmol/L),*,*,*,对照组,胰岛素泵,平均血糖,(mmol/L),手术后时间,(,天,),*,*,*,*,*,糖尿病团队联合胰岛素泵：,有效控制围手术期高血糖,外科手术高血糖患者,CSII n=108,对照,n=108,27.8%MDI,72.2%,常规胰岛素治疗,*,P,0.05,Ma D,et al.Diabetes Technol,Ther.2013;15(12):1010-8.,糖尿病团队联合胰岛素泵：缩短术后拆线时间及住院时间,拆线时间（天）,术后住院时间（天）,P=0.02,P=0.03,Ma D,et al.Diabetes Technol,Ther.2013;15(12):1010-8.,外科手术高血糖患者,CSII n=108,对照,n=108,27.8%MDI,72.2%,常规胰岛素治疗,CSII,对照,常规医疗会诊：,患者所在科室提出高血糖会诊申请,内分泌科医生制定或调整胰岛素泵治疗方案,糖尿病教育护士巡视,安装、维护胰岛素泵，每日巡视患者,(1,次,),发现胰岛素泵运行、注射皮肤、血糖波动等方面问题及时沟通相关人员进行处理,患者所在科室医护人员,三餐前大剂量注射及异常血糖监测结果的反馈,内分泌科医生：,每日上午,对其他科室使用胰岛素泵患者进行查房，制定及调整方案,非内分泌科医生：观察血糖及特殊病情沟通,糖尿病教育护士：安装及维护胰岛素泵、健康教育、,指导责任护士,责任护士：血糖监测、餐前大剂量注射、皮肤观察、管路护理等,其他学科参与协作,营养师制定糖尿病营养餐和肠内营养液配制,麻醉师在术中监测血糖,对照组：常规医疗会诊,观察组：建立多学科团队,徐晶晶等,.,护理学杂志,.2015;30(13):22-5,非内分泌科胰岛素泵管理的多学科协作团队,南京医科大学第一附属医院,多学科团队：,减少胰岛素泵意外事件，血糖达标时间更短，低血糖更少,对照组，,n=90,观察组，,n=141,血糖达标时间,(,天,),低血糖发生,(,事件,/,患者,),16.7,徐晶晶等,.,护理学杂志,.2015;30(13):22-5,非内分泌科住院糖尿病,/,高血糖患者的出院随访,建议所有糖尿病或高血糖患者在出院,1,个月后接受内分泌专科医生的评估,糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医生进行降糖方案的调整并制定长期随访方案,对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,中国住院患者血糖管理专家共识,.,中华内分泌代谢杂志,已接受,总结,住院患者高血糖普遍存在、危害严重，住院患者高血糖的管理要兼顾安全、疗效，分层制定血糖控制目标,基础,-,餐时胰岛素及胰岛素泵被推荐用于治疗住院患者高血糖,门冬胰岛素用于基础,-,餐时及胰岛素泵更具优势,糖尿病团队模式管理住院患者血糖更有效,