类风湿性关节炎RA诊疗和治疗培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,RA给患者和临床带来沉重负担,1.,Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,2.British Columbia Medical Association.Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006.,3.National Institute for Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009.,4.,黄嘉,黄慈波,.,类风湿关节炎的诊断治疗进展,.,临床药物治疗杂志,.2010;8(1)1-5.,早期诊断、早期治疗,医疗支出增加，生产力下降，增加个人,和社会负担,致残,并发心血管疾病死亡风险是普通人,2,倍,生存时间比普通人,少,3-12,年,发作两年内，,约,1/3,的患者因病停止工作,RA,患者,患淋巴瘤的风险,增加,2,倍,2011,年，美国学者,Wasserman AM,等在,Am Fam Physician,杂志上发表文章，对近年来关于,RA,的诊治及管理方法进行整理综述，以期更好地为,RA,患者提供诊断与治疗信息,Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,目录,类风湿性关节炎疾病概述,类风湿性关节炎的诊断,诊断依据,分类标准,鉴别诊断,类风湿性关节炎治疗药物,类风湿性关节炎患者自我管理,RA的流行病学特点,1.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270.,2.,Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA,是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病,可发生于任何年龄，以,30,50,岁为发病的高峰,患病率,1%,：,1:3,0.2-0.4%,女性多发,RA风险因素,中老年人,有,RA,家族病史,吸烟史,女性*,易患人群,未生育,的妇女,比,已生育,的妇女更易,罹患,RA,风险增加：,月经初潮早,期,月经周期极无规律,Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,注：*老年患者中性别差异略不显著,病因,病理过程,临床特点,内因,：,遗传,外因,：,吸烟等,尚,无证据证明病原体为,RA,诱因,炎性通路：,关节滑膜细胞增殖,血管翳,形成,：,关节软骨和骨破坏,炎症细胞因子过度,产生,：,促进骨破坏,病理表现：,对称性、持续性多关节炎,(,以手和腕关节等小关节受累为主,),最终结局：,关节畸形和功能丧失,RA的病因及病理过程、临床特点,1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,2.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270.,目录,类风湿性关节炎疾病概述,类风湿性关节炎的诊断,诊断依据,分类标准,鉴别诊断,类风湿性关节炎治疗药物,类风湿性关节炎患者自我管理,RA的诊断流程,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270.,RA,的诊断依据：,临床表现,实验室检查,影像学检查,结合诊断依据：,应用分类标准,进行鉴别诊断,诊断出,RA,患者,RA,患者的诊断需根据诊断依据，应用分类标准，并与其他疾病鉴别，才能确诊,目录,类风湿性关节炎疾病概述,类风湿性关节炎的诊断,诊断依据,分类标准,鉴别诊断,类风湿性关节炎治疗药物,类风湿性关节炎患者自我管理,多关节,疼痛、僵硬、肿胀,，呈,对称性、持续性,常伴,晨僵,受累关节,以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多,见，,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节,也可受累,RA,患者的临床表现,(1),RA,患者具有典型的关节症状,患者在临床,出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛,中、晚期,的患者可出现,手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形,，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜,RA,患者可能出现的关节症状,1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,2.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270.,表现,特征,心脏,加速性动脉粥样硬化,RA,患者死亡原因,心包炎,尸检表明,RA,患者,30-50%,具有心包炎，罕见致心包填塞,眼部,巩膜表层炎,/,巩膜炎,急性，红眼伴疼痛；,RA,患者中发生率,1%,干燥性角膜炎,可能会发生口干,周边溃疡性角膜炎,若未治疗可导致眼前房穿孔,血液系统,淀粉样变病,由慢性炎症引起,费尔蒂综合征,脾肿大、中性粒细胞减少、血小板减少,神经系统,脊椎型颈椎病,由,C1-C2,半脱位引起，前屈,-,后伸位功能摄片可见,神经病变,腕管综合征，多发性神经炎（足下垂）,肺部,类风湿尘肺,结节与尘肺,间质性肺疾病,可能类似于闭塞性细支气管炎机化性肺炎、特发性肺纤维化，患者可能还会罹患肺动脉高压,胸腔积液,渗出性胸腔积液合并明显低血糖,肺结节,可能无症状,皮肤,类风湿结节,坚硬的或有韧性的，发生在受压力的皮下,血管炎,预后差，增加死亡率，少见但在重度,RA,中发生,RA,患者的临床表现,(2),RA,患者除具关节症状外，还可累及心肺等系统，具有其他临床表现,Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RF,RA患者的实验室检查,约,50-80%,的,RA,患者会被检测出类风湿因子或抗瓜氨酸蛋白抗体，或两者兼具,常出现自身抗体,注：,RF:rheumatoidfactor,类风湿因子,;ACF:Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纤维蛋白原,;CCP:anti-cyclic cirullinated peptide,抗环瓜氨酸肽,;MCV:mutated citrullinated vimentin antibodies,抗突变型瓜氨酸化波形蛋白,;P68:,一种新发现的,RA,特异性自身抗体,;AKA:antikeratin antibody,抗角蛋白抗体,;APF:Anti-perinuclear Facto,抗核周因子,;ESR:erythrocyte sedimentation rate,红细胞沉降速率,;CPR:C-reactiveprotein,C,反应蛋白,全血细胞计数,1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,2.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270.,ACF,抗体,抗,CCP,抗体,抗,MCV,抗体,抗,P68,抗体,AKA,APF,轻至中度贫血,ESR,增快,CPR,升高,血清,IgG,升高,血清,IgM,升高,血清,IgA,升高,非,RA,特有,，,C,型肝炎患者、健康老年人也有,对,RA,来说更具特异性,ESR,与,CRP,的升高常,与,RA,活动期相关,，是,RA,新分类标准中的指标,亦可用于监测疾病活动度的变化及对药物的反应情况,此项检测对,早期的预后,非常重要,RA患者的影像学检查,1.,Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,2.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270.,影像学检查,对手和脚进行影像学检查,，可评估关节周围侵蚀变化特点,1,双手、腕关节以及其他受累关节的,x,线片,对本病的诊断有重要意义,早期,RA,患者,X,线检查可表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松,随,病情进展,可出现,关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位,2,根据关节破坏程度可将,x,线改变分为,4,期：,根据影像学检查诊断不同结果,可将病情分为,4,期,分期,X,线检查表现,I,期,(,早期,),1,*,X,线检查无骨质破坏性改变,2,可见骨质疏松,II,期,(,中期,),1,*,X,线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏,2,*可有关节活动受限，但无关节畸形,3,关节邻近肌肉萎缩,4,有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎,III,期,(,严重期,),1,*,X,线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏,2,*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直,3,广泛的肌萎缩,4,有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎,IV,期,(,终末期,),1,*纤维性或骨性强直,2 III,期标准内各条,注：*各期标准的必备条件,Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662.,RA,的患者的其他影像学检查手段,磁共振,成像,(Magnetic Resonance Imaging,MRI),MRI,：,可,显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀,有益于,RA,的早期诊断,超声检查,高频,超声：,能,清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等,CDFI,*和,CDE,*：,能,直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性,还可以动态,判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270.,其他影像学检查手段,*,CDFI,：,color doppler flow imaging,，彩色多普勒血流显像,*,CDE,：,color Doppler energy,，彩色多普雷能量图,目录,类风湿性关节炎疾病概述,类风湿性关节炎的诊断,诊断依据,分类标准,鉴别诊断,类风湿性关节炎治疗药物,类风湿性关节炎患者自我管理,如何对,RA,患者做出快速而全面的诊断？,张卓莉,.,中华风湿病学杂志,.2010;14(10):717-718.,注：美国风湿病学会,/,欧洲抗风湿联盟简称,ACR/EULAR,快速诊断,RA,，对患者的早期治疗及患者预后有重要意义，,但依据何种标准对患者做出快速而全面的诊断？,可用,2010,年,ACR/EULAR,分类标准引导诊断,1987,年,ACR,发表,RA,分类标准,1,2,ACR 1987版RA分类标准,1987,年,RA,分类标准已不符合要求，需更新,1.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270,2.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-24.,3.Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,1987,年,ACR,发表的,RA,分类标准：,优点：可全球通用,缺点：对不典型及早期,RA,易出现误诊或漏诊,3,ACR/EULAR 2010,版,RA,分类标准,的临床研究基础,研究阶段,研究时间,研究目的,1,期研究,2007.07-2008.11,针对早期未分化滑膜炎患者，,确定其开始,DMARD,治疗的最典型指征，包括临床症状与检验指标,2,期研究,2008.11-2009.06,基于,1,期研究，确定,RA,疾病发展的重要临床特征及检验指标,3,期研究,基于,1,期与,2,期研究结果的分析，重新制定评分标准及临界分数，用于早期未分化关节炎患者进行诊断，该患者有较高可能性发展为持续性和,/,或侵蚀性,RA,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,为提供更全面、严谨的诊断标准，,ACR/EULAR,共设计了,3,期研究，以制定更符合现状的,RA,分类标准,ACR/EULAR 2010,版,RA,分类标准,及评分系统,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,符合以下,2,项强制性标准的患者,:,1,个关节,临床确诊为,滑膜炎,(,肿胀,),其他疾病不能,更好地解释滑膜炎,目标人群,ACR/EULAR 2010,版,RA,分类标准,及评分系统,分类,评分,关节受累情况,(0-5,分,),1,个大关节,0,2-10,个大关节,1,1-3,个小关节,(,伴或不伴大关节受累,),2,4-10,个小关节,(,伴或不伴大关节受累,),3,10,个关节,(,包括至少,1,个小关节,),5,血清学,(0-3,分,)(,确诊至少需要,1,条,),RF,和,ACPA,均为阴性,0,RF,和,(,或,)ACPA,低滴度阳性,2,RF,和,(,或,)ACPA,高滴度阳性,3,急性期反应物,(0-1,分,)(,确诊至少需要,1,条,),CRP,和,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,异常,1,症状持续时间,(0-1,分,),6,周,0,6,周,1,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,将患者按关节受累情况、血清学、急性期反应物及症状持续时间进行分类和评分,如何具体应用,RA,分类标准，步步确诊和排除,RA,患者？,根据关节受累情况,-,对患者分类,开始分类,(,符合两项强制标准患者,),10,个关节受累,(,至少包括,1,个小关节,),4-10,个小关节受累,1-3,个小关节受累,2-10,个大关节受累,否,否,否,否,RA,第,1,类患者,是,第,2,类患者,是,第,3,类患者,是,第,4,类患者,是,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,可能为非,RA,确诊为,RA,第1类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,血清学检查：,+/+,持续时间,6,周,APR,*异常,*,APR,：,acute-phase response,，,急性期反应,否,是,是,是,RA,RA,否,否,10,个关节受累,(,至少包括,1,个小关节,),第2类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,血清学检查：,+,血清学检查：,+,持续时间,6,周,RA,RA,4-10,个小关节受累,APR,异常,是,否,是,是,是,否,否,是,第3类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,血清学检查：,+,持续时间,6,周,RA,RA,1-3,个小关节受累,APR,异常,是,否,是,是,否,否,血清学检查：,+,持续时间,6,周,否,否,是,第4类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,持续时间,6,周,血清学检查：,+,2-10,个大关节受累,(,无小关节,),否,是,否,RA,RA,APR,异常,是,否,是,是,对分类标准的思考,应用,RA,分类标准和评分系统，是否一定能诊断出所有患者，并彻底排除非,RA,患者？,分类标准,=,诊断标准,为研究而分类,临床诊断,未患病,患病,分类标准的补充(1),Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis.2010 Sep;69(9):1580-8.,新近表现出症状的三类人群也应考虑,RA,：,具有,典型,RA,侵蚀症状,且确,有,RA,初步诊断证据,的患者,长期患病,（活动期,/,非活动期），通过历史数据可判断,先前符合,RA,分类标准,的患者,早期已经治疗，其初始症状不符合新分类标准，但,随着时间推移其病情开始符合新分类标准的患者,单一的分类标准并不适用于所有患者,分类标准的补充(2),临床上可结合放射学结果诊断评分,6,分的患者是否为,RA,患者,1,个关节肿胀，其他疾病无法解释,评分,6/10,RA,进行放射学评估,是,是,否,否,怀疑疾病长期非活动情况,?,否,否,否,是,是,符合评分标准,放射学支持相关诊断结果,是,典型,RA,患者,侵蚀表现,简要RA分类整体诊断流程,1,个关节临床确诊为滑膜炎,(,肿胀,),不能由其他疾病解释,用其他疾病解释更佳,放射学显示骨侵蚀,放射学显示无骨侵蚀,评分,6/10,评分,6/10,(,无法鉴定为何种关节炎,),Zhao J,et al.Joint Bone Spine.2013 Jan 22.pii:S1297-319X(12)00308-9.doi:10.1016/j.jbspin.2012.11.006.,是否一定不是,RA?,利用分类流程和评分系统引导诊断,确诊为,RA,进行上述标准分类诊断流程,目录,类风湿性关节炎疾病概述,类风湿性关节炎的诊断,诊断依据,分类标准,鉴别诊断,类风湿性关节炎治疗药物,类风湿性关节炎患者自我管理,1.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270.,2.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,鉴别诊断(1),在,RA,的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮症等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别,鉴别疾病,鉴别要点,骨关节炎,该病在中老年多发，主要累及膝、髋等负重关节,。,活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登结节，而在近端指关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、膝关节受累。无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的,ESR,多为轻度增快，而,RF,阴性。,X,线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄,痛风性关节炎,该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。,好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石,银屑病性关节炎,该病以手指或足趾远端关节受累更为常见,，发病前或病史中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，,RF,阴性,风湿性多肌痛,多发于老年患者，主要症状集中在肩部和臀部,，询问患者与颞动脉炎相关问题,1.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,2.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4):265-270.,鉴别诊断(2),鉴别疾病,鉴别要点,结节病,进行,胸部,X,射线检查,脊柱关节病,患者有,背部炎症症状,、有肠道炎症史或眼部炎症,病毒感染,症状持续时间,6,周,强直性脊柱炎,本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱,。部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，,HLA-B27,阳性而,RF,阴性。骶髂关节炎及脊柱的,X,线改变对诊断有重要意义,纤维肌痛症,多肌筋膜扳机点及躯体症状，该病,可能与,RA,共存,其他疾病所致的关节炎,干燥综合征及系统性红斑狼疮等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的,RA,还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别,目录,类风湿性关节炎疾病概述,类风湿性关节炎的诊断,诊断依据,分类标准,鉴别诊断,类风湿性关节炎治疗药物,类风湿性关节炎患者自我管理,1,2,3,治疗目标,4,将关节损伤和肿胀程度降至最低,防止畸形及放射损伤,保障患者生活质量,控制关节以外的临床症状,Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA-常用的治疗药物,药物,作用,药物,NSAIDs,抗炎、止痛、退热、减轻关节肿胀，改善患者全身症状,布洛芬、双氯芬酸、依托度酸、萘丁美酮、吡罗昔康、尼美舒利、塞来昔布等,DMARDs,不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情进展,甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、青霉胺、环磷酰胺等,生物制剂,靶向治疗,英利昔单抗、阿达木单抗、利妥昔单抗等,激素,迅速改善关节肿痛和全身症状,泼尼松、,甲泼尼龙,植物药制剂,缓解关节肿痛,雷公藤、白芍总苷、青藤碱,注：,NSAIDs,：非甾体抗炎药；,DMARDs,：改善病情抗风湿药,临床用于治疗,RA,的药物主要有,5,类，如下表：,1.,中华医学会风湿病学分会,.,中华风湿病学杂志,.2010.14(4)265-270.,2.Wasserman AM,et.al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,目录,类风湿性关节炎疾病概述,类风湿性关节炎的诊断,诊断依据,分类标准,鉴别诊断,类风湿性关节炎治疗药物,类风湿性关节炎患者自我管理,RA患者自我管理,了解,RA,危害和疾病进展过程,了解,RA,的治疗方案,注重锻炼身体，预防畸形和残疾,NICE,指南建议,RA,患者应尽量进食对关节炎有益的食物，可参考以下饮食,：,多食面包、水果、蔬菜和鱼类,少食肉类,多食以蔬菜和植物油为主的食品以替代奶油、奶酪等,National Institute for Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009,小 结,RA,是一种常见的临床疾病之一，给患者和社会带来沉重的临床负担,RA,患者诊断的主要依据：,临床表现、实验室检查及影像学检查,结合诊断依据，应用,ACR/EULAR,发表的,RA,分类诊断标准诊断,RA,患者,引导诊断,不等于诊断标准,借助放射学检查确诊评分,6,分,患者,RA,需与其他结缔组织疾病进行鉴别,常用,于治疗,RA,患者的药物有：,NSAIDs,、,DMARDs,、生物制剂、,糖皮质激素,等,RA,患者需加强锻炼，注意饮食,thanks,