负性质量指标概念专题培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Receive parts from Supplier,45,000 DPMO wasted,Following Receiving,Inspection and Line Fall-out.,95.5%Yield(Y,TP,),28,650 DPMO wasted,From Machining Operations,97%Yield(Y,TP,),51,876 DPMO wasted,At Test Stands on,first attempt,94.4%Yield(Y,TP,),Right,First,Time,125,526 DPMO,wasted opportunities,Y,RT,=.955*.97*.944=87.5%,要质量：必须每个环节都不能失误,国际医疗质量评价指标体系,美国潘顿于,1928,年提出,9,项医疗质量考核指标，美国,Megibony,于,1962,年将潘顿,9,项增加到,20,项，日本三藤宽氏提出,13,项医疗评价指标。,美国卫生政策研究所（,AHCPR,）,1999,年发布的医疗质量评价计算机系统（,CONQUEST,）提出了,1197,个质量考核指标。,国际医疗质量评价指标体系,国际医疗质量指标体系（,IQIP,）是美国绩效科学研究中心,（,CPS,）,编制的专门用于评价医疗机构医疗质量的临床指标体系。该指标体系是目前在世界范围内应用最广泛的、以注重医疗服务结果（,OUTCOMES,）为主要特征的医疗质量评价指标体系。,IQIP,有,25,类,285,项指标。,国际医疗质量指标体系的主要特点,注重医疗服务结果和患者利益,包括：直接反映医疗结果和患者安全的指标（如院内感染、围手术期死亡等）、经研究证实与医疗结果高度相关的指标（如术前预防性使用抗菌素、非计划性重返手术室等）、侧重反映患者利益的指标（如重症监护中镇静剂或止痛剂量的使用率等）。,关注“负性事件”的影响,强调指标的可比性,指标的选择标准较为严谨,U,发现问题,采取措施,定义问题,分析原因,执行控制,测量问题,要解决,“,负性事件,”,，我们必须这样做,中国医疗质量评价指标体系,1989,年卫生部,综合医院分级管理标准,中对终末质量提出了,23,项指标,2005,年卫生部,医院管理评价指南,中提出了,46,项指标,卫生部,医院管理评价指南（,2008,版）,提出了,47,项指标，中国医院协会提出,79,项指标建议。,中国医疗质量指标评价体系,中国医疗质量评价指标体系：,ChinaHealthcareQualityIndicatorsSystem,以下简称,CHQIS,指标体系,2008,年在借鉴国际经验、并参考中国国情的基础上，通过住院死亡相关、非计划重返相关、不良事件相关三大类,11,个,1,级指标和,33,个,2,级指标，构成,CHQIS,指标体系。,CHQIS,构建的原则,1,、基于医疗质量结果的评价,2,、国际比较性原则,3,、实用性原则,4,、可比较性和可操作性相结合的原则,5,、指标体系的优劣评价：结构简洁科学、内容易于理解，所含指标尽可能少而全面，且所需数据易于获得。,构建,CHQIS,的宗旨,注重医疗服务结果和患者利益，让医疗结果性指标独立，并提升到“重中之重”的位置，是彻底的“以病人为中心”。,CHQIS,的构建，不能以医生为中心，不能以管理者为中心，不能以资源为中心，不能以经营为中心，也不能以科研为中心。,医疗负性事件的概念,负性事件（,adverse events,）：是指由于医疗服务所造成的非故意伤害或并发症，导致病人失能、死亡、或住院时间延长。,负性事件的构成要件：非故意的损伤或并发症；导致患者失能、死亡、或住院时间延长；由于医疗服务的原因所致，并非患者本身疾病所致。,关注“负性指标”的影响,一、负性事件是当今世界各国普遍高度关注和普遍存在的问题,二、负性事件指标可以更加客观地反映医院的医疗质量状况,三、负性事件指标可以为医疗机构提供发现医疗质量存在的问题及其发生问题的原因，尤其可以为持续改进医疗质量提供更加直接和明确的信息。,关注“负性指标”的影响,通过了解负性事件发生率与基准水平进行比较，就可以发现医疗质量是否存在问题，根据发现的问题就可以寻找发生问题的原因和责任点，根据找到的原因和责任点，就可以采取有针对性的措施来持续改进医疗质量。,“,负性指标”评价指标体系,“,负性事件”评价指标体系由三大类别组成。,包括：住院死亡相关、非计划重返相关、不良事件相关。,“,负性指标”之住院死亡相关,1,、住院死亡率,新生儿住院死亡率,根据出生体重四级分类新生儿住院死亡率,根据出生体重四级分类直接入院新生儿住院死亡率,根据出生体重四级分类转入院新生儿住院死亡率,“,负性指标”之住院死亡相关,2,、手术死亡率,DRG,组手术死亡率,关键手术死亡率,围手术期总死亡率,关键手术围手术期死亡率,高死亡风险,DRG,组手术死亡率,低死亡风险,DRG,组手术死亡率,重返手术室总死亡率,24,小时、,48,小时、,72,小时重返手术室死亡率,“,负性指标”之住院死亡相关,3,、,DRG,组死亡率,高死亡风险,DRG,组死亡率,低死亡风险,DRG,组死亡率,4,、关键病种死亡率,5,、抢救失败率,DRG,组抢救失败率,手术抢救失败率,关键病种抢救失败率,“,负性指标”之非计划重返相关,1,、非计划重返手术室率：,24,小时、,48,小时、,72,小时重返手术室率,2,、非计划重返重症监护室率：,24,小时、,48,小时、,72,小时重返重症监护室率,“,负性指标”之不良事件相关,1,、不良事件发生率,手术患者不良事件发生率,DRG,组不良事件发生率,关键病种不良事件发生率,关键手术不良事件发生率,2,、压疮率：压疮,期、,期、,期、,期发生率。,“,负性指标”之不良事件相关,3,、医院感染率,重症监护室中与使用呼吸机相关的肺部感染发生率,重症监护室中与使用中心静脉导管（,CVC,）相关的血液感染发生率,重症监护室中与使用留置导尿管相关的泌尿系感染发生率,重症监护室中与使用经外周中心静脉导管（,PICC,）相关的血液感染发生率,“,负性指标”之不良事件相关,4,、手术部位感染率,NNIS,手术风险指数,0,级、,1,级、,2,级、,3,级手术部位感染率,关键手术的手术部位感染率,关键手术,NNIS,手术风险指数,0,级、,1,级、,2,级、,3,级手术部位感染率,手术医师关键手术,NNIS,手术风险指数,0,级、,1,级、,2,级、,3,级手术部位感染率,医院评价标准,负性指标的定义,现代的医院质量管理主要内容包括标准化管理、信息管理和质量教育三大方面。“标准”根据医院质量管理的结构和内容，分为基础标准、工作标准和考核标准。,考核标准是对医院各方面工作是否达到组织目标进行衡量、评价、考核以及奖惩的标准，包括正性质量指标（绝对控制标准）和负性质量指标（警戒性控制标准）。,医院评价标准,负性指标的定义,负性质量标准即警戒性控制标准,负性质量标准只有上限、没有下限,负性质量标准越低越好、越少越好,医院评价标准,负性指标解读,医院感染重点监测指标：,呼吸机相关性肺炎,静脉导管致血行感染,留置导尿管致泌尿系感染,手术风险分析与切口感染。,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关肺炎,(Ventilator-associated pneumonia,VAP),是指患者在建立人工气道,(,气管插管或切开,),及机械通气,48,小时以后或撤机拔管后,48,小时以内所发生的医院获得性肺炎。接受机械通气,(MV),患者发生肺炎的危险性比非,MV,患者要高,321,倍，每增加,MV,一天，发生肺炎的危险性增加,1%3%,，死亡的危险也会增加,210,倍。国外报告的,VAP,发病率为,9.0%69%,，死亡率为,24%76%,，,VAP,相关死亡率约为,30%50%,。国内报告的,VAP,发病率约为,60%,，死亡率为,32%39.1%,。,VAP,是,ICU,内常见感染之一，是导致院内感染患者死亡增加、住院时间延长及治疗费用增加的主要原因之一。,中心静脉导管相关血行感染,中心静脉导管置管是危重症抢救重要且有效的治疗措施之一，特别是在,ICU,病房。然而，无论在国内还是在国外，静脉导管相关的并发症，尤其是导管相关性的感染是医院内感染一个相当重要的课题，它使感染者的病死率和医疗费用显着增加。,根据美国疾病预防控制中心对导管相关性血液感染的临床定义为：导管定量或半定量培养和其它静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现如：发热、寒战和,/,或低血压，而无明显的其它感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是,CRBSI,的间接证据,。,留置导尿管致泌尿系感染,导尿管留置体内所发生的导管相关性尿路感染,(Catherterassociated urinary tract infection CAUTI),是常见的医院感染，在我国医院感染中占有很大比例，仅次于呼吸道感染。,CAUTI,是留置导尿管的一种常见的并发症，在美国每年发生,100,多万例次，院内尿路感染率在美国院内感染中占,42,，居感染首位。,英国每年由上行性泌尿道感染引发的败血症有,4-5,万病人，其中每年约,500,人死亡。,由此可见，留置导尿管引起的导管相关感染是医院感染常见的感染，,CAUTI,不仅增加了病人的痛苦，而且增加了住院的费用。,CAUTI,是国内最常见的尿路感染，约占医院内感染的,40,左右，院内感染的第二位，其发病率为,2,5,，老年人长期留置尿管的菌尿发生率几乎达,l00,，且有多菌丛生长。,手术切口感染,手术切口感染包括：表浅切口感染、深部切口感染、器官感染。,外科手术后切口感染是外科手术治疗过程中重点预防的并发症之一，其发病率为,9.65%,17.65%,。一旦发生，一方面增加病人痛苦，延长住院时间；另一方面增加医疗费用，加重病人负担；甚至发展成为医疗纠纷和医疗事故的原因；更为严重者可并发脓毒血症，增加死亡率。,出院患者例数,/,死亡例数,住院死亡率,手术死亡率,DRG,组死亡率,关键病种死亡率,抢救失败率,一月内因相同或相关疾病非计划再住院例数,诊断相关组（,DRGs,）出院,31,天内因相同或相关疾病非计划再入院率；,关键病种出院,31,天内因相同或相关疾病非计划再入院率；,关键手术出院,31,天内因相同或相关疾病非计划再入院率。,医院评价标准,负性指标解读,麻醉质量监测指标：,麻醉意外死亡例数,麻醉中因误吸引发呼吸道梗阻,麻醉分级（,ASA,分级）病例分布,出麻醉复苏室时,Steward,评分,4,分例数。,麻醉意外死亡例数,中国麻醉意外死亡的基准点：三级医院低于百万分之二、二级医院低于百成分之三。,麻醉意外死亡常见原因为：迷走反射、肺栓塞、术中血流动力学的剧烈改变、术中低氧血症、术中支气管痉挛、麻醉中心律失常、气管导管堵塞、中,/,低体温、急性肺水肿、急性脑水肿等。,麻醉意外死亡及严重并发症等麻醉并发症的发生，一般是多因素、进展性的，一些“严重但又不至于致命”的问题叠加的结果就是“致命”。,麻醉中呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻 常见原因为机械性梗阻，如舌后坠,(,图,8-4),、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。,麻醉中呼吸道梗阻,下呼吸道梗阻 常见原因为气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在气管壁上、分泌物或呕吐物误吸人后堵塞气管及支气管。,医院评价标准,负性指标解读,手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数,术后住院期间死亡例数（按“手术风险分极标准,NNIS,分类”）。,手术患者非计划重返手术室率,指标意义：在同一次住院过程中非计划重返手术室，反映了手术服务绩效方面的问题。,分子：同次住院过程中非计划重返手术室的病人数。,分母：同期接受手术的所有病人数。,维度：有效性、安全性。,期望水平：低，,0.043%,。,手术患者非计划重返手术室,医院评价标准,负性指标解读,手术后患者重点并发症：,手术患者术后肺栓塞及深静脉血栓形成,手术患者术后败血症的发生率,择期手术患者肺部感染发生率,手术后肺栓塞及深静脉血栓形成,手术后肺栓塞及深静脉血栓形成,医院评价标准,负性指标解读,腹腔镜诊疗再开腹发生率。,超声介入质量监测指标：肾脏疾病超声介入诊疗术后肉眼血尿,48,小时比率。,血液透析质量监测指标：并发症与死亡例数。,分娩及相关质量监测指标：住院新生儿死亡与产伤、会阴,3-4,度裂伤例数。,医院评价标准,负性指标解读,与护理相关的负性指标：,压疮,跌倒,“,负性指标”之压疮,指标意义：压疮是病人在医院内发生的皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼的损伤，是主要的可预防的院内获得性疾病。,在住院期间发生压疮率：分子,住院过程中病人发生一处（或多处）压疮的病人数，分母,隔日住院病人病床总日数。,维度：安全性、有效性。,期望水平：低，一处压疮发生率,0.064%,，多处压疮发生率,0.021%,。,“,负性指标”之跌倒,指标意义：跌倒是,65,岁以上病人损伤及死亡的首要原因。与跌倒有关的“负性事件”包括骨折、软组织损伤、以及对再次跌倒的恐惧。对跌倒的关键措施，是对病人主动性的评估，对病人需要的估计，以及多学科团队共同的防范措施。,“,负性指标”之跌倒,病人跌倒率：分子为跌倒的病人总数，分母为住院总床日数。,需要干预的病人跌倒率：分子为需要干预（治疗）的跌倒的病人总数，分母为住院总床日数。,维度：有效性、安全性。,期望水平：低，前者,0.38%,，后者,0.12%,。,结 束 语,伴随着“中国医疗质量评价指标体系”的诞生，在医疗质量考核方面会越来越注重对负性指标的考核。浙江省本轮的等级医院评审，以及卫生部的医院评价，已经加大对负性指标的考核力度，提请各级各类医疗机构，跳出传统的医疗质量考核评价体系，认真学习与研讨负性指标的评价与考核，以期使医疗质量管理与国际接轨，使医疗服务导向与患者需要接轨。,