医学我国帕金森病治疗指南PPT培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,我国帕金森病治疗指南,帕金森病,(,Parkinsons Disease,),常见中老年神经系统退行性、致残性疾病。,是黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变。,临床表现有,显著特征：,静止性震颤,、,肌强直,、,运动迟缓,、,姿势步态异常,的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状,65,岁以上人群总体患病率为,1.7%,，并随年龄增长而升高。,9/30/2025,2,2025/9/30 周二,治疗方法和手段,（对症治疗）,治疗总的原则（个体化、综合治疗）,药物治疗（首选）,手术治疗,运动疗法（太极拳、节律步态训练）,心理疏导,照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）,9/30/2025,3,2025/9/30 周二,一、综合治疗,每一例,PD,患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗。,药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理。,药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。,只能,改善,患者症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。,9/30/2025,4,2025/9/30 周二,治疗方法和手段,（对症治疗）,治疗总的原则（个体化、综合治疗）,药物治疗（首选）,手术治疗,运动疗法（太极拳、节律步态训练）,心理疏导,照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）,9/30/2025,5,2025/9/30 周二,二、用药原则,目标：有效缓解症状、提高工作能力、改善生活质量。,提倡：,早期诊断、早期治疗,，改善症状，可能会达到延缓疾病进展。,基本原则：坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求“尽可能以小剂量达到满意临床效果”，避免或降低运动并发症,(,异动症,),发生率。,临床应用强调：个体化。,特别注意：药物治疗,(,左旋多巴,),时不能突然停药，避免发生撤药恶性综合征。,9/30/2025,6,2025/9/30 周二,PD,病程分期,-HOEHN&YAHR,9/30/2025,7,0,级,:,无疾病体征,1,级,:,单侧肢体症状,1.5,级,:,单侧肢体躯干症状,2,级,:,双侧肢体症状，无平衡障碍,2.5,级,:,轻度双侧肢体症状，,后拉试验,可恢复,3,级,:,轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力,4,级,:,严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立,5,级,:,病人限制在轮椅或床上，需人照料,早,期,中,晚,期,2025/9/30 周二,一、早期,PD,治疗,运动功能障碍一旦发生，随着时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。,早期诊断，应尽早开始治疗,，争取掌握疾病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键。,分为非药物治疗（认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。,9/30/2025,8,2025/9/30 周二,一、早期,PD,治疗,（续）,初期,多单药,治疗，,也,可采用优化,小剂量多种药物,（多靶点）联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低。,药物治疗包括疾病修饰治疗和症状性治疗药物。,疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；,症状性治疗药物除了能够明显改善症状外，部分兼有一定的疾病修饰作用,可能有疾病修饰作用药物：,单胺氧化酶,B,型,(MAO-B),抑制剂：司来吉兰,+,维生素,E,、雷沙吉兰,多巴胺受体,(DR),激动剂：普拉克索、罗匹尼罗,大剂量,(1200mg/d),辅酶,Q10,9/30/2025,9,2025/9/30 周二,（一）首选药物原则,2025/9/30 周二,10,2025/9/30 周二,各种代表药物,1.,抗胆碱能药：,苯海索,2.,金刚烷胺,3,.,复方左旋多巴：,苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴,4.DR,激动剂：普拉克索,5.MAO-B,抑制剂：,司来吉兰（常释剂和口崩剂）、雷沙吉兰,6.COMT,抑制剂：,恩托卡朋 、托卡朋,2025/9/30 周二,（一）首选药物原则,（续）,早发型,患者不伴有智能减退,DR,激动剂,MAO-B,抑制剂,金刚烷胺,复方左旋多巴,复方左旋多巴,COMT,抑制剂,美国、欧洲治疗指南首选,或、,经济原因：首选金刚烷胺,特殊工作之需要求显著控制症状或伴认知功能减退,;,或小剂量,/,/+,震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索（安坦）,2025/9/30 周二,12,2025/9/30 周二,（一）首选药物原则,（续）,晚发型,或有伴智能减退型患者,首选复方左旋多巴,治疗,症状加重疗效减退时可添加,DR,激动剂、,MAO-B,抑制剂,COMT,抑制剂,尽量不应用抗胆碱能药物,(,苯海索,),，尤其针对老年男性患者，其副作用较多,2025/9/30 周二,13,2025/9/30 周二,二、中晚期,PD,治疗,中晚期,PD,，尤其是晚期,PD,临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症因素，非运动障碍进一步加剧病情生化质量恶化。,对中晚期,PD,的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。,9/30/2025,14,2025/9/30 周二,（一）运动并发症的治疗,运动并发症（症状波动和异动症）是,PD,中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如,脑深部电刺激术,(DBS),亦有疗效。,症状波动包括,剂末恶化,、,开关现象,。,异动症又称为运动障碍，,包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。,9/30/2025,15,2025/9/30 周二,（一）运动并发症的治疗（续）,9/30/2025,16,2025/9/30 周二,（一）运动并发症的治疗（续）,运动并发症,-,剂末恶化,不增加复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药次数减少每次服药剂量,(,仍能有效改善运动症状为前提,),，或适当增加每日总剂量,(,原有剂量不大,),，每次服药剂量不变增加服药次数,由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加,20-30%,避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障,(,餐前,1h,或餐后,1.5h),；调整蛋白饮食可能,有效,9/30/2025,17,2025/9/30 周二,（一）运动并发症的治疗（续）,运动并发症,-,开关现象,处理较为困难,可以选用口服,DR,激动剂,采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯,DR,激动剂（如麦角乙脲等,),9/30/2025,18,2025/9/30 周二,（一）运动并发症的治疗（续）,9/30/2025,19,运动并发症,-,异动症,2025/9/30 周二,（一）运动并发症的治疗,（续）,运动并发症,-,异动症,（,剂峰异动症,、,双相异动症,、,肌张力障碍,）,。,微泵持续输注,DR,激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。,作用于基底节非,DA,能的腺苷,A2A,受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。,9/30/2025,20,2025/9/30 周二,（一）运动并发症的治疗,（续）,运动并发症,-,剂峰异动症,减少每次复方左旋多巴的剂量。,若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用,DR,激动剂，或加,COMT,抑制剂。,加用金刚烷胺。,加用非典型抗精神病药如氯氮平。,若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。,9/30/2025,21,2025/9/30 周二,（一）运动并发症的治疗,（续）,运动并发症,-,双相异动症,（剂初,/,剂末异动症）。,若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。,加用长半衰期,DR,激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的,COMT,抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。,9/30/2025,22,2025/9/30 周二,（一）运动并发症的治疗,（续）,运动并发症,-,肌张力障碍,晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效,DR,激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。,“开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症。,手术治疗方式主要为,DBS,，可获裨益。,9/30/2025,23,2025/9/30 周二,（二）姿势平衡障碍的治疗,姿势平衡障碍是,PD,患者摔跤最常见的原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。,目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。,主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。,必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。,9/30/2025,24,2025/9/30 周二,（三）非运动症状的治疗,PD,非运动症状涉及许多类型（影响患者生活质量的重要因素）。,主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍。,需给予积极相应的治疗。,9/30/2025,25,2025/9/30 周二,（三）非运动症状,-,1.,精神障碍,包括抑郁和,(,或,),焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆。,需要鉴别精神障碍由抗,PD,病药物诱发，还是由疾病本身导致。,药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、,MAO-B,抑制剂、,DR,激动剂。,采取以上措施症状仍存在，在不明显加重,PD,运动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。,若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑对症用药。,9/30/2025,26,2025/9/30 周二,（三）非运动症状,-,1.,精神障碍,幻觉、妄想：氯氮平或喹硫平,抑郁、焦虑：,SSRI,或,DR,激动剂,激惹：劳拉西泮和地西泮,认知障碍和痴呆：多奈哌齐及美金刚,等,9/30/2025,27,2025/9/30 周二,（三）非运动症状,-,2.,自主神经功能,包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。,便秘：摄入足够液体、,多,纤维素食物,或温和导泻药物，如乳果糖、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动。,尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等。,9/30/2025,28,2025/9/30 周二,（三）非运动症状,-,2.,自主神经功能,尿潴留：导尿，必要时手术治疗,）。,体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选,-,肾上腺素能激动剂,米多君,治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂,多潘立酮,。,9/30/2025,29,2025/9/30 周二,（,三）非运动症状,-,3,.,感觉障碍,嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无明确治疗措施。,疼痛或麻木：若药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失“关期”复现，则提示由,PD,所致，可以调整治疗以延长“开期”；反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施。,不宁腿综合征：入睡前,2h,内选用,DR,激动剂,(,普拉克索,),，或给予复方左旋多巴。,9/30/2025,30,2025/9/30 周二,治疗方法和手段,（对症治疗）,治疗总的原则（个体化、综合治疗）,药物治疗（首选）,手术治疗,运动疗法,心理疏导,照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）,9/30/2025,31,2025/9/30 周二,手术治疗,早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗（中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识）。,手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量。,非原发性,PD,的,帕金森叠加综合征,是,手术禁忌,证。,手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状（姿势平衡障碍）无明显疗效。,9/30/2025,32,2025/9/30 周二,手术治疗,神经核毁损术和,DBS,（相对无创、安全和可调控性）,神经核毁损术（趋于淘汰）。,DBS,手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，其中丘脑底核,DBS,对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。,术前对左旋多巴敏感是丘脑底核,DBS,疗效预测指标；病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改善更为明显。,9/30/2025,33,2025/9/30 周二,治疗方法和手段,（对症治疗）,治疗总的原则（个体化、综合治疗）,药物治疗（首选）,手术治疗,运动疗法（太极拳、节律步态训练）,心理疏导,照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）,9/30/2025,34,2025/9/30 周二,康复与运动疗法（太极拳、节律步态训练）,康复与运动疗法对,PD,症状改善、延缓病程的进展可能有一定帮助。,步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，均可进行相应康复或运动训练。,如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。,若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物有效期。,9/30/2025,35,2025/9/30 周二,治疗方法和手段,（对症治疗）,治疗总的原则（个体化、综合治疗）,药物治疗（首选）,手术治疗,运动疗法（太极拳、节律步态训练）,心理疏导,照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）,9/30/2025,36,2025/9/30 周二,心理疏导,帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍，抑郁可以发生在帕金森病运动症状出现前和出现之后,。,抑郁是影响帕金森病患者生活质量的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性。,故积极心理疏导也有必要。,9/30/2025,37,2025/9/30 周二,治疗方法和手段,（对症治疗）,治疗总的原则（个体化、综合治疗）,药物治疗（首选）,手术治疗,运动疗法（太极拳、节律步态训练）,心理疏导,照料和护理,（亟待专科护理的全面跟进）,9/30/2025,38,2025/9/30 周二,照料护理,对药物治疗以外，科学护理对维持患者的生活质量也是十分重要的。,科学护理往往对于有效控制病情、改善症状起到一定的辅助治疗作用。,同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。,9/30/2025,39,2025/9/30 周二,结束语,PD,治疗没有绝对的固定模式（不同患者的症状存在区别，对治疗敏感度也存在一定差异）。,不同患者对治疗需求不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。遵循指南，且体现个体化.,9/30/2025,40,2025/9/30 周二,2025/9/30 周二,