常用抗结核药品合理使用讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常用抗结核药品合理使用,框架,一、常用抗结核药品,二、结核病治疗存在的问题分析,三、规范治疗要素,四、特殊情况肺结核患者的治疗,药品正确使用,正确的病人,-,诊断,正确的药物,-,高质量,正确的剂量与用法,-,处方与调剂,一、主要抗结核药品,一线抗结核药品,：,INH,，,RFP,（,RFT,，,RFB,），,EB,，,PEA,，,SM,散药,板式组合药,固定剂量复合制剂（,FDC),二线抗结核药品,口服抑菌,：,丙硫异烟胺,，,对氨基水杨酸,，,环丝氨酸,注射剂,：,卡那霉素,，,丁胺卡那霉素,，,卷曲霉素,氟喹诺酮,：,氧氟沙星,，,左氧氟沙星,，,莫西沙星,疗效不确切,：,氯法齐明,，,阿莫西林,/,克拉维酸,，,克拉霉素,，,利奈唑胺,国家基本用药目录,INH,，,RFP,，,EB,，,PEA,，,SM,耐多药肺结核,用药：,列入耐多药肺结核防治管理工作方案中的耐多药肺结核,药品,国内无注册生产药品：,对氨基水杨酸,（颗粒剂）,（,一,）抗结核药品使用,1,、一线抗结核药品,免费,药品供应,肺,外结核或未接受免费治疗肺结核患者,药品,2,、二线抗结核药品,中国,全球基金耐多药结核病,项目,-,进口药品,各级医疗机构采购,-,国产药品,3,、抗结核固定剂量复合制剂推广,我国从上世纪九十年代初开始使用,FDC,2004-2006,年,，,世界银行贷款,/,英国赠款中国结核病控制项目在广东、福建、陕西、黑龙江四省,FDC,应用研究,2008-2009,年在第五轮中国全球基金结核病项目，在河南、重庆、浙江和黑龙江实施了,FDC,使用试点,2009,年中盖结核病防治项目在北京启动,，,在山东、河北、青海、甘肃、内蒙古、宁夏、四川开展,FDC,使用试点,2011-2012,年,，,在山东、河北、甘肃、四川、吉林实施科技部重大专项,至,2013,年年底，,全国约,78,患者接受抗结核,FDC,治疗,（,二,）抗结核药品监管,在抗结核药物的生产、销售及使用过程中存储由药监部门管理。,我国药品生产执行,药品生产质量管理规范,(2010,年修订,),药品批发零售企业在药品的购进、储运和销售等环节执行,药品经营质量管理规范,医疗机构执行,医疗机构药品监督管理办法（试行）,食品药品监管部门对相关规定执行情况进行监督检查，每年对上市药品进行抽检,抗结核药品是处方药,卫生行政部门遵循,中华人民共和国,执业医师法,对抗结核药品合理使用进行管理,二、结核病治疗存在的问题分析,8,抗结核化学治疗原则,早期、联合、规律、全程、适量,传染源,复发,不良反应,耐药,结核病治疗的两个阶段：,非耐多药患者,强化,治疗期,-,前,2,个月,继续治疗期,-,第,4,6,月,耐多药患者,注射期,-,前,6,个月,非注射期,-,第,7,24,月,10,（一）,早期,诊断困难,-,不能早期治疗,1,、涂阴肺结核诊断,2,、耐药结核诊断,3,、不规范诊断,11,1,、涂阴肺结核诊断,涂阴肺结核过诊率,国外有关资料表明：诊断过诊率达到,19.5%,45%,专家个人前后及各专家相互间的诊断误差达,20,30,影响因素,涂阴肺结核的诊断缺乏实验室“金标准”，容易造成过诊、误诊,诊断主要通过影像学诊断，易受胸片质量的影响,阅片经验、从事专业、主观因素等对诊断影响大,2,、耐药结核诊断,中国每年新发,MDR-TB,数,全球每年新发,MDR-TB,患者数为,31,万（根据年报告患者数估算）,3,、不规范诊断,综合医院可疑者：,11303,涂阳检出率：,15.6%,未查痰：,1026,涂阴：,659,涂阳检出率：,53.7%,涂阳检出率：,38.4%,结防所可疑者：,25238,涂阳检出率：,55.7%,（二）不合理的治疗,不规范治疗方案,医源性,-,医生不熟习正确治疗方案,策略性,-,耐药结核，无药敏结果治疗,未整疗程治疗,管理不善,患者无治疗保障,16,38,例患者抗结核用药分析,（,2011,年,10,月，卫生部疾病控制局组织,调研）,患者类型,例数,治疗方案不规范（例,/%,）,不合理使用二线药（例,/%,）,不合理用药途径（例,/%,）,初治,20,11/55,11/55,16/80,复治,13,7/54,9/69,3/23,肺外,5,2/40,2/40,2/40,2012,年卫生部盖茨基金结核病项目基线调查三省,共,4076,例普通肺结核患者住院病案,发现从未使用一线药治疗,482,例（,11.8%,）,同时使用,4,种一线抗结核药物规范治疗仅,1771,人例（,49.3%,）,至少使用,1,种二线抗结核药品共,2095,例（,58.3%,）,环丝氨酸使用,2012,年,6,月下发,环丝氨酸临床使用指导方案,患者使用,CS,前医生应详细询问病史，并使用“患者心理状态筛查问卷”筛查出用药高危人群,首剂量为,250,毫克,/12,小时，连用,2,周,12,小时内最大给药剂量为,500,毫克，每天最大剂量为,750,毫克,调研中发现,三个现场均未采用指导方案前,2,周，每,12,小时用药,250mg,的建议。,一个现场,24,小时服药剂量仅,250mg,（三）药品供应匮乏,无新药上市,-,影响,MDR,、,XDR,治疗,结核药品利润低,无生产,低质量,21,抗结核药品相关信息,分类,药品名称,剂型,规格,参考单价,一线抗结核药品,乙胺丁醇,片剂,0.25/片,0.2,利福平,胶囊,0.15/粒,0.31,吡嗪酰胺,片剂,0.25/片,0.23,异烟肼,片剂,0.1/片,0.03,利福喷丁,胶囊,0.15/粒,0.9,链霉素,注射剂,0.75/支,1.2,乙胺异福酰胺片（胶囊）,胶囊/片,H0.075，R0.15，Z0.4，E0.275/片,1,异福片（胶囊）,胶囊/片剂,H0.1,R0.15/片,0.5,异福片（胶囊）,胶囊/片剂,H0.15,R0.3/片,0.6,异福片（胶囊）,胶囊/片剂,H0.075,R0.15/片,0.4,利福平胶囊 吡嗪酰胺片 盐酸乙胺丁醇片 异烟肼片组合包装,板,H0.6，R0.6，Z2.0，E1.25/板,3,利福平胶囊 异烟肼片组合包装,板,H0.6，R0.6/板,1,利福平胶囊 盐酸乙胺丁醇片 异烟肼片组合包装,板,H0.6，R0.6，E1.25/板,2,二线抗结核药品,丙硫异烟胺,片剂,0.1/片,0.25,左氧氟沙星片,片剂,0.1/片,1.2,环丝胺酸,片剂,0.25/片,4.6,（,28,）,对氨基水杨酸,颗粒剂,4/袋,13,阿米卡星,注射剂,0.2/支,0.4,卷曲霉素,注射剂,0.75/瓶,57,对氨基水杨酸钠,注射剂,2/瓶,2,对氨基水杨酸钠,片剂,0.5/片,0.1,莫西沙星片,片剂,0.4/片,22,（四）安全用药,不良反应的预防,医生及病人（家属）应详细阅读各药品,说明书,，治疗前依据所用药品对脏器潜在不良反应发生频度进行,针对性检测,，在不影响疗效的前提下适当调整有关药物的,剂量,和药品,说明书的法律地位,我国药品管理相关法律，药品说明书有着重要的法律意义,诊断与用药是否相符,有特殊要求的药物（如：儿童用药）,23,三、规范治疗要素,（一）患者分类,-,针对性治疗,1,、按解剖部位分类,肺结核,病变侵犯肺,肺外结核,病变侵犯肺以外的器官。如：淋巴结、骨骼及关节、泌尿生殖道、脑膜、胸膜、肠道等,既有肺结核，又有肺外结核的患者治疗方案按肺外结核,2,、治疗史分类,询问患者以前是否服用过抗结核药，如果曾经服药，应询问服了多长时间,?,是否是全疗程治疗,?,什么时间停止的治疗,?,-,初治结核,有下列情况之一者谓初治,:,（,1,）从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人；,（,2,）正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；,（,3,）不规则化疗未满,1,个月的患者。,（包括：新病人、其他初治）。,-,复治结核,有下列情况之一者为复治,:,（,1,）初治失败的患者；,（,2,）因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗,1,个月的病人。,（包括：复发、返回、初治失败、迁入、其他复治）,26,3,、按耐药情况分类,单耐药,（,DR,）,：仅对一种抗结核药物耐药,多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药，除外同时对异烟肼和利福平耐药,耐多药,（,MDR,）,：至少对异烟肼和利福平同时耐药,广泛耐药,（,XDR,）,：除对异烟肼和利福平耐药之外，同时对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素）中的至少一种耐药,27,4,、特殊类型患者,儿童,孕妇,有合并症患者：,TB/HIV,双重感染、合并糖尿病,脏器功能不全,28,（二）用量与用法,一线抗结核药品的用量与用法,药名,单片,(,粒,),剂量,每日疗法,间歇疗法,成人,(g),儿童,成人,(g),散装,板式,50kg,50kg,mg/kg,50kg,50kg,异烟肼,0.1,0.3,0.3,0.3,10,15,0.6,0.6,利福平,0.15,0.3,0.45,0.6,10,20,0.6,0.6,乙胺丁醇,0.25,0.25,0.75,1.0,-,1.0,1.25,吡嗪酰胺,0.25,0.5,1.5,1.5,30-40,1.5,2.0,利福喷汀,0.15,-,-,-,-,0.6,0.6,链霉素,0.75,-,0.75,0.75,20,30,0.75,0.75,耐多药结核治疗药物的剂量选择,组别,药物（缩写）,规格,剂量（体重分级）,mg/,片,mg/,支,50Kg,（,mg/,日）,50Kg,（,mg/,日）,最大剂量（,mg/,日）,第一组：一线口服抗结核药物,吡嗪酰胺（,Z,）,250,1500,1750,2000,乙胺丁醇（,E,）,250,750,1000,1500,第二组：注射用抗结核药物,卡那霉素（,Km,）,500,500,750,1000,丁胺卡那霉素（,Am,）,200,400,400-600,800,卷曲霉素（,Cm,）,750,750,750,750,第三组：氟喹诺酮类,氧氟沙星（,Ofx,）,100,400,600,800,左氧氟沙星（,Lfx,）,100,400,500,600,莫西沙星（,Mfx,）,400,400,400,400,第四组：口服抑菌二线抗结核药物,丙硫异烟胺（,Pto,）,100,600,600-800,800,对氨基水杨酸（,PAS,）,500,2000,8000,10000,12000,第五组：疗效不确切抗结核药物,阿莫西林,/,克拉维酸（,Amx/Clv,）,375,（,2,：,1,）,1125,1500,-,克拉霉素（,Clr,）,250,500,750,1000,利奈唑胺（,Lzd,）,300,300,300-600,600,（三）抗结核药品使用原则,（,1,）必须按照医生开具的,处方,使用抗结核药品。,（,2,）应执行国家结核病防治规划规定的,化疗方案,，除特殊情况外不应随意改变方案。,（,3,）考虑患者具体情况使用适宜的,药品剂量,，如老年人和体重轻的患者要做相应的调整，儿童患者应执行儿童剂量要求。,（,4,）严密观察药品的,不良反应,，及时正确处理药品不良反应，将其负面影响降到最低限度。,（,5,）选择抗结核药品,给药途径,时，首先应选择口服给药，特殊情况才使用注射剂，根据药品具体规定采用肌肉或静脉给药途径。,（,6,）无特殊原因，初治活动性肺结核不应选用,二线抗结核药品,（四）选择适宜治疗方案,1,、,新涂阳和涂阴肺结核,2HRZE/4HR,2,、复治方案,2HRZES/6HRE,3,、胸膜炎方案,2HRZE/10HRE,4,、,其它,肺外结核病,2HRZS(E)/10HRE,5,、耐药结核,结合药敏试验，个体化与标准化方案相结合,1,）耐多药肺结核标准化治疗方案,6 Z Km,（,Am,，,Cm,）,Lfx,（,Mfx,）,Cs,（,PAS,，,E,）,Pto/18 Z Lfx,（,Mfx,）,Cs,（,PAS,，,E,）,Pto,2,）广泛耐药肺结核标准化治疗方案,12 Z Cm Mfx PAS Cs,（,Pto,）,Clr Amx/Clv/18 Z Mfx PAS Cs,（,Pto,）,Clr Amx/Clv,3,）多耐药（耐,3-4,种药物）（中国防痨协会）,6R/H Ofx(Lfx)Am(Km)Z,P/12R/H Ofx(Lfx)Z,P,33,（四）正确处理药品不良反应,合理调整治疗方案,（五）疗效观察,1,、症状是否改善,多数结核患者抗结核治疗后两周内体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰等症状逐渐缓解。如经有效的抗结核治疗，患者症状不缓解或加重，应鉴别除外是否合并有其他肺部疾患,2,、实验室指标改善,痰结核菌阳转，治疗失败,3,、,X,线胸片,抗结核治疗强化期末及治疗结束，结核病灶应部分或完全吸收。抗痨药物中链霉素、利福平、氟喹诺酮类抗生素具有抗结核感染和抗其它细菌感染的双重作用，如果抗痨方案中包含有这些药物，抗痨治疗一个月内病灶完全吸收，则应鉴别排除肺结核,（六）治疗失败的原因及对策,1.,使用不规范的化疗方案，不坚持规律用药或中断治疗,在开始治疗前进行一次系统认真的卫生知识宣传，做到三交底：病情底、治疗计划底、治疗效果底。,全面督导、强化期督导或全程管理办法，以确保病人坚持规律用药和完成疗程。,2.,药物不良反应处理不当,应熟悉各种药物的不良反应及发生机制，设法防止发生。,发生后要及时处理正确处理,四、特殊情况肺结核患者的治疗,（,一,）妊娠,治疗原则,3,月内、外,利福平敏感、耐药,3,个月内不应使用有,致畸,作用的抗结核药品,：,RFP,、,PZA,（耐药结核可选用）、,Pto,、,3,个月,后：儿童不能使用，,慎用,氨基糖苷类对发育中胎儿的听力造成毒性，妊娠期间禁用该类药物,，,可慎重考虑使用卷曲霉素,氟喹诺酮类药物可能影响骨骺发育，必须慎用,可考虑加用克拉霉素，阿莫西林,/,克拉维酸等,（,二,）儿童,治疗原则,按,体重选择抗结核药物剂量,对于不能正确表述视力及听力变化的儿童禁用氨基糖苷类及乙胺丁醇,（,5,岁以内）,耐多药患者,（不仅仅耐利福平），,慎用氟喹诺酮,建议大于,5,岁的儿童，,10mg/kg,，每日一次；不足,5,岁的儿童，,1520mg/kg/,日，,2,次服用,3,、儿童常用抗结核,药物剂量、用法,、,主要不良反应,药名,每日,剂量,主要不良反应,处理,异烟肼,10,15mg/Kg,，最大量不超过,300mg,肝毒性、末梢神经炎,、,精神,症状,维生素,B6,链霉素,15,25mg/Kg,，肌注，最大量,0.75g,听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应,钙剂,利福平,10,20mg/Kg,，,最大量不超过,600mg,肝毒性、胃肠反应、过敏反应,保肝,乙胺丁醇,15-25mg/Kg,视力障碍、视野缩小,多种维生素,吡嗪酰胺,20-30mg/Kg,，分,2-3,次服用,肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎,别嘌呤醇,（,1,）,儿童,一,线,抗结核,药品剂量,（,2,）,儿童二线,抗结核,药品,耐药结核治疗,剂量,药品,每日剂量（,mg/kg/,日）,主要不良反应,处理,丁胺卡那霉素,15-22.5,mg/Kg,，,肌注（或静滴）,最大量,1000mg,肾和对耳的毒性,肾功能监测,卷曲霉素,15-30,mg/(kg.d),，,肌内注射,，,最大量,1000mg,对肾和对耳的毒性,、,钾、钙代谢紊乱及肝功异常,监测电解质,氧氟沙星,15-20,mg/Kg,影响骨骼发育,慎用,左氧氟沙星,7.5-10,mg/Kg,影响骨骼发育,慎用,莫西沙星,7.5-10,mg/Kg,影响骨骼发育,慎用,丙硫异烟胺,15-20,mg/Kg,分,3,次口服,胃肠道反应,、,肝功能损害,、,神经精神反应,，,12,岁以下禁用,维生素,B6,环丝氨酸,特立齐酮,10-20,mg/Kg,精神异常,维生素,B6,对氨基水杨酸,150,200mg/Kg,，分,3,次服用,胃肠道反应,、,肝功能损害,，,可引起甲状腺功能降低,保肝,（,三,）肝功能异常,治疗原则,：,肝损害高危人群（,慢性肝病、肝炎病毒携带者、酒精性肝病等），给予保肝治疗,治疗过程监测肝功能,治疗前肝功异常,轻度肝功异常：,对利福霉素类药物敏感，,可以,使用利福霉素类药物,建议用,RFT,、,RFB,中度肝功异常,，用肝毒性较小的药物,EMB,、氨基糖苷类药物,，,左氧氟沙星、环丝氨酸,、,克拉霉素，阿莫西林,/,克拉维酸,重度肝功异常：暂不抗结核治疗，治疗肝病,（肝结核除外）,（四）,肾脏功能衰竭,治疗原则：,肾功能不全患者,保护肾功能,，治疗原发病，肾功能监测,避免或尽量避免选用对肾脏有损害作用的抗结核药物,氨基糖苷类药物及卷曲霉素,；,左氧氟沙星,；,环丝氨酸,等,异烟肼、利福平、乙硫异烟胺和,PAS,不在肾脏清除,莫西沙星对肾功能的损害很小，肾功能不全者可以选用,可考虑用第五组药物，如克拉霉素，阿莫西林,/,克拉维酸等,尿毒症透析患者抗结核治疗,对于通过肾脏排泄的抗结核药物，一般原则是延长用药的间隔时间，而不是减少用药剂量,药物,是否改变服药频率,进行血析的患者推荐剂量和频率,吡嗪酰胺,改变,25,35mg/kg/,次，每周,3,次（不是每日）,乙胺丁醇,改变,15,25mg/kg/,次，每周,3,次（不是每日）,左氧氟沙星,改变,750-1000mg,，每周,3,次（不是每日）,莫西沙星,不改变,400mg,，每日,1,次,环丝氨酸,改变,250mg,，每日,1,次或,500mg,，每周三次,丙硫异烟胺,不改变,250,500mg/,次，每日,1,次,对氨基水杨酸,不改变,4 g/,次，每天,2,次,卷曲霉素,改变,12,15mg/kg/,次，每周,2,或,3,次（不是每日）,卡那霉素,改变,12,15mg/kg/,次，每周,2,或,3,次（不是每日）,丁胺卡那霉素,改变,12,15mg/kg/,次，每周,2,或,3,次（不是每日）,（,五,）精神,、神经,异常,治疗原则,避免使用异烟肼,、,环丝氨酸,，丙硫异烟胺，慎用氟喹诺酮类药物,如必须使用上述药物，应调整抗癫痫药物剂量,利福平敏感患者可考虑用链霉素替代异烟肼,利福平耐药患者可考虑加用克拉霉素，阿莫西林,/,克拉维酸等治疗,（六）,合并,HIV,感染,治疗原则：,疗效、不良反应、药物相互作用,抗结核治疗后尽快（,8,周之内）开始抗病毒治疗,密切监测治疗效果及其不良反应,适当调整抗结核治疗疗程,用利福布汀替代利福平,去羟肌苷抗病毒药物，可能会导致氟喹诺酮类药物吸收降低,应该在服用氟喹诺酮类药物前,6,小时或服用,2,小时后再服用去羟肌苷,克拉霉素与蛋白酶抑制剂及非核苷类逆转录酶抑制剂（,NNRTI,）有多种药物相互作用,耐药结核病合并,HIV,感染者应尽量避免使用克拉霉素,（,七,）糖尿病,治疗原则：,严格控制糖尿病,抗结核治疗疗程可适当延长,观察肾功能，尿常规或肾功能检查异常者应避免使用氨基糖苷类药物,及,卷曲霉素者,伴眼底动脉硬化或视网膜病变者，禁用乙胺丁醇,可考虑加用第五组药物，如克拉霉素、阿莫西林,/,克拉维酸等,谢谢,