失眠的诊治进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,失 眠 的 诊 治 进 展,睡眠障碍通常可分为四大类：,睡眠的发动与维持困难（失眠）、,白天过度睡眠（嗜睡）、,24,小时睡眠,-,觉醒周期紊乱（睡眠,-,觉醒节律障碍）、,睡眠中的异常活动和行为（睡行症、夜惊、梦魇）,睡眠障碍,失眠症,嗜睡症,睡眠,-,觉醒节律障碍,睡行症,夜惊,梦魇,慨 述,失 眠,对睡眠时间和（或）质量不满足，并且影响白天社会功能的一种主观体验。,表现包括：难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦早醒、醒后不易再睡、醒后缺乏清醒感、疲乏，或白天困倦。,慨 述,35,失眠困扰,17,严重,7,使用药物,43.4,的中国人在过去,1,年中曾经历过不同程度的失眠，其中约,20,的人选择了使用镇静催眠药物,Tavlor DJ,Insomnia as a health risk faetor,Behav Sleep Med 2003,；,l(4),：,227,47,Chin J Neurol,，,February 2006,vol39,No.2,失眠的生理机制,时相反应曲线（,PRC,）,S,稳态曲线（,process C,）线性内稳态调节系统,C,稳态曲线（,process S,）昼夜节律中的警觉过程,早晨,失眠的评估,是否有睡眠障碍,对你的睡眠满意吗？,白天有很强的睡意吗？,同室睡眠者抱怨你的睡眠吗？,失眠的评估,有任何一项肯定回答,从什么时间开始的这种症状？,发病后睡眠模式如何？,发病时有无应激事件发生？,使症状减轻或加重的因素是什么？,每天的作息时间是什么样子？,采取过什么治疗措施或药物？效果？,家庭成员中还有没有睡眠障碍者？如果有，是何类型？,失眠的评估,睡眠自测,AIS,量表,匹兹堡睡眠质量指数,(Pittsburgh Sleep Quality Index,，,PSQI),睡眠障碍问卷,(Sleep Disorders Questionnaire,，,SDQ),睡眠障碍评定量表,(Sleep Dysfunction Rating Scale,，,SDRS),失眠的病因,躯体疾病及药物治疗对睡眠的影响,内分泌疾病、慢性疼痛、呼吸困难、心律失常等,-,受体阻断剂,、,MAOIs、,TCAs,、,兴奋剂,、,ACTH,等,失眠的病因,痴呆,Alzheimer(5,),精神障碍,(35,),昼夜节律紊乱,睡眠相延迟综合征（,delayed sleep phase,syndrome,DSPS,）,睡眠周期性肢体运动和不安腿综合征,(12,),物质依赖性睡眠障碍,(12,),失眠的病因,中枢性睡眠呼吸暂停,综合征,(5-10,),原发性失眠,(5),、条件性失眠,(15),、睡眠状态知觉错误综合征,(5-10),-,（心理生理性失眠）,失眠的分类,按临床表现分类：,睡眠潜伏期延长：入睡时间超过,30 min,；,睡眠维持障碍：夜间觉醒次数,2,次或凌晨早醒；,睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；,总睡眠时间缩短：通常少于,6 h,；,日间残留效应,(diurnal residual efects),：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。,Chin J Neurol,，,February 2006,，,Vol39,No.2,失眠的分类,按病程分类：,一过性或急性失眠：病程小于,4,周；,短暂或亚急性失眠：病程大于,4,周，小于,6,个月；,长期或慢性失眠：病程大于,6,个月。,Chin J Neurol,，,February 2006,，,Vol39,No.2,失眠的分类,按严重程度分类：,轻度：偶发，对生活质量影响小；,中度：每晚发生，中度影响生活质量，伴一定症状（易怒、,焦虑,、,易疲乏等,）；,重度：每晚发生，严重影响生活质量，临床症状表现突出。,Chin J Neurol,，,February 2006,，,Vol39,No.2,失眠的治疗,-,非药物治疗,睡眠卫生教育,了解睡眠周期、睡眠时间与睡眠的关系；,培养良好的睡眠习惯：按时上床和起床，睡前不喝咖啡饮料,、,不剧烈运动。,生物反馈治疗：降低睡眠觉醒水平。,放松疗法,矛盾意向（,逆向意志,）训练,光疗法,、,电疗法（高压低频治疗机）,、,声疗法,、,磁疗法,失眠的治疗,-,非药物治疗,睡眠限制疗法,（,sleep-restriction therapy,）,1,每晚记日记：连续,5,天。,2,，计算出平均总的睡眠时间和睡眠效率百分比,3,，设定开始总的睡眠时间为平均总的睡眠时间,4,，这种限制或者整合疗法使患者第二天或以后几天感到昏昏欲睡或瞌睡，但必须继续保持。,5,，连续五个晚上的睡眠效率达到,85,，,早上床,15,分钟（增加在床上时间,15,分钟）。,6,，以上程序反复重复，达到自己理想的睡眠时间。午睡或打盹会干扰本疗法。,失眠的治疗,-,非药物治疗,睡眠刺激控制疗法,（,stimulus-control therapy,）,只能有睡意时才上床；,床和卧室只用于睡觉，不在床上阅读,、看电视或工作；,如果在床上,15,20,分钟不能入睡，则应起床去另外的房间，只有在有睡意时才回到床上；,无论夜间睡多久，清晨应准时起床；,白天不打瞌睡（中午小睡除外）。,失眠的治疗,-,药物治疗,合理用药原则,尽量明确失眠原因；,了解过去用药史；,按,“,性价比,”,用药；,严格掌握药品的适应症和禁忌症；,用药剂量个体化；,及时评估疗效，调整药物剂量。,失眠的治疗,-,药物治疗,苯二氮卓类镇静催眠药物,(benzodiazepines,BDZ),白天残余的镇静作用、共济失调,;,与其他中枢神经抑制药物合用；,认知能力受损；,耐受性；,停药,综合征；,依赖性：,4-12,月,7,；,12,月,39?,失眠的治疗,-,药物治疗,非苯二氮卓类镇静催眠药物,(,唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆）,半衰期较短；,不影响快动眼睡眠，同时增加慢波睡眠；,反弹的可能低,;,对呼吸几乎没有抑制作用；,对认知损害小。,失眠的治疗,-,药物治疗,抗组织胺药,减少睡眠潜伏期，不增加总的睡眠时间；,无成瘾性，可用于精神活性物质滥用患者。,失眠的治疗,-,药物治疗,褪黑素,(,melatonine),我国将褪黑素作为保健食品来管理,;,T,1/2:,20-30,分钟,;,大剂量,3-100mg,小剂量,0.3mg;,对各种昼夜节律紊乱有一定治疗作用。,失眠的治疗,-,药物治疗,抗抑郁药物,NE,及特异性,5-HT,受体拮抗剂（,NaSSAs,）,:,米氮平,(mirtazapine),5-HT,2A,拮抗剂及,5-HT,再摄取抑制剂,（,SARI,）,:,曲唑酮,(trazodone),失眠的治疗,-,药物治疗,心境稳定剂,1,，轻度循环型心境障碍,2,，慢性失眠,对睡眠状况具有焦虑反应，有的患者有焦虑发作,白天精力和认知活动不受影响,HPT,轴活性过度,依据：作为非典型或程度较轻的双相情感障碍处理,失眠的治疗,-,药物治疗,非典型抗精神病药物,慢性失眠,(,一,),用镇静催眠药物、抗抑郁剂、抗焦虑药物等治疗无效,;,人格特征显示具有分裂样人格或偏执型人格倾向，或具有精神分裂症或的家族史,;,表现出情感的平淡和言辞简单、贫乏,;,采用非典型抗精神病药物治疗依据：将失眠作为重性精神精神障碍的前驱症状或不典型症状处理。,失眠的治疗,-,药物治疗,非典型抗精神病药物,慢性失眠（二）,对睡眠状况具有焦虑反应，有的患者有焦虑发作,白天精力和认知活动不受影响,HPT,轴活性过度,依据：作为非典型或程度较轻的双相情感障碍处理,失眠的治疗,-,药物治疗,非典型抗精神病药物,抑郁障碍的失眠,抑郁症状未改善，失眠同时存在；,抑郁症状改善，但失眠症状残留；,具体表现为早醒，或入睡困难；,采用非典型抗精神病药物的依据：根据会翠分析对难治性抑郁障碍的治疗的药物选择。,失眠的治疗,-,药物治疗,沙立度胺,（,thalidomide,）,抑制患者（麻风病和,AIDS,）体内的,-,肿瘤坏死因子（,TNF-,),；,增加,REM,和,SWS,睡眠；,不与目前所知调节睡眠的神经递质（,H,、,5-HT,、,BZD,、,GABA,）结合并改变其构象；,作为独特强有力调节睡眠的工具，有望发展成为一种新型的催眠药。,睡眠所涉及到的中枢神经系统神经介质,神经介质：,诱导睡眠：,5-HT,、去甲肾上腺素,觉醒：乙酰胆碱（中断睡眠）、多巴胺（抑制,REM,睡眠）,其它睡眠因子：,诱导肽（,DSIP,）、白介素,-1,、,肿瘤坏死因子,腺嘌呤核苷、前列腺素,-D,沙立度胺,LC,amygdala,Beta1 Receptor,Alpha 1 Receptor,Stephen M.Stahl:Stahls Essential Psychopharmacology,3,rd,Edition,2008,Anxiety/PTSD,Tremor,Sweating,Tachycardia,Hyper-arousal,nightmares,Noradrenergic Hyperactivity in Anxiety/PTSD,LC,amygdala,Beta1 Receptor,Stephen M.Stahl:Stahls Essential Psychopharmacology,3,rd,Edition,2008,Propranolol blocks fear conditioning,(erasing bad emotional memories),Propranolol,Acebutolol,Atenolol,Betaxolol,Bisoprolol,Esmolol,etc,Anxiety(PTSD),Tremor,Sweating,Tachycardia,Hyperarousal,nightmares,LC,amygdala,Stephen M.Stahl:Stahls Essential Psychopharmacology,3,rd,Edition,2008,Prazosin block alpha 1 Noradrenergic Hyperactivity in Anxiety/PTSD,Prazosin,Anxiety(PTSD),Tremor,Sweating,Tachycardia,Hyperarousal,nightmares,Alpha1 Blocker,谢谢！,