CRRT抗凝选择讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT抗凝选择,2,CRRT,的概念与基本原理,CBP:,指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为,血液净化,。,CRRT:,是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少,24,小时的体外血液净化治疗技术。,3,CRRT,的抗凝,4,影响凝血的因素,患者因素,1,、血小板计数和功能,2,、组织因子途径凝血的激活,3,、抗凝血因子减少,4,、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白,C,激活、组织因子途径抑制物,5,、血制品输注,5,影响凝血的因素,血管通路,1,、管路异位和扭曲,2,、血管的充盈度,3,、患者体位改变,4,、胸内负压,5,、导管的长度、直径,6,影响凝血的因素,体外管路,1,、滤器的特性、材质、中空纤维长度、孔径、肝素涂层,2,、管路的材质、涂层,3,、周期性血流降低,7,影响凝血的因素,治疗因素,血流,滤过分数,前,/,后稀释,护理因素,对报警的反应时间,8,9,10,11,抗凝选择,普通肝素,肝素局部抗凝,(,鱼精蛋白,),低分子肝素,盐水冲管,柠檬酸盐局部抗凝,前列环素,水蛭素,12,普通肝素,13,14,普通肝素剂量调整,APTT,（秒）,推注,泵入速度,复测,APTT,（小时）,65.0,停,1hr,，并,-200 U/hr,4h,J Crit Care 20:155161,2005,局部肝素法,适用于活动性出血，高危出血倾向者。,动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和。,抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。,局部肝素法,局部肝素法,鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。,将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风险。,用法：滤器前肝素以,1000,1500 Uh,泵入，滤器后鱼精蛋白以,10,12 mgh,泵入（一般为,1:1,）。,监测指标与普通肝素一样，监测频率更高。,局部肝素法,并不能显著延长滤器寿命。,易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。,鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，出血以及过敏反应。,Van Der Voort PH,Blood Purif(2005)23:175180,Oudemans-van Straaten HM,Intensive Care Med(2006)32:188202.,局部肝素法,尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐使用。,Van Der Voort PH,Blood Purif(2005)23:175180,Oudemans-van Straaten HM,Intensive Care Med(2006)32:188202.,21,低分子肝素,优点,:,减少出血风险，很少引起血小板减少,缺点,:,价格比较昂贵，监测困难，小剂量可致滤器凝血，易在体内蓄积。,22,23,盐水冲管,应用指征,1,、自发性出血,2,、,APTT60sec,3,、,PLT60109,4,、新近手术者,(48h),24,盐水冲管,前稀释,+,盐水冲管,25,26,27,28,29,30,31,32,枸橼酸与肝素相比滤器寿命,Kutsogiannis DJ,Gibney RTN,Stollery D et al.Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.Kidney Int 2005;67:2361-2367,与肝素相比，可降低患者病死率,hospital and 3-month mortality rates were 15%lower in the citrate than in the nadroparin group,citrate,Heleen M.Crit Care Med,2009,37(2):545-552.,35,Oudemans-van.Intensive Care Med(2006)32:188202,36,37,38,39,40,41,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.10 1.30 mmol/L,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙,0.25 0.35 mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,枸橼酸局部抗凝,:,剂量调整,橼酸根据滤器后离子钙水平,10%,葡萄糖酸钙根据外周血离子钙水平调整,滤器后离子钙,枸橼酸,外周离子钙,10%,葡萄糖酸钙,0.20,降低,5ml/h,1.45,降低,6ml/h,0.20-0.40,不变,1.21-1.45,降低,3ml/h,0.41-0.50,增加,5ml/h,1.00-1.20,不变,0.50,增加,10ml/h,0.90-1.00,增加,3ml/h,0.90,推注,0.3ml/kg,，增加,6ml/h,枸橼酸过量处理,减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；,加快透析液流速，增加弥散；,改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。,外源性凝血途径,组织损伤,内源性凝血途径,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,VII,Ca+,血小板因子,3,组织因子,VII,Ca,+,VII-Ca,+,IXa-Ca,+,-VIII,血小板因子,3,磷脂,Xa,X,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白,纤维蛋白原,V,Ca,+,磷脂,凝血酶抑制剂,阿加曲班,一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性，可逆地阻断凝血酶的催化位点。,可抑制血小板和凝血因子,V,VIII,，,XIII,的活化；,由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期,18-40min,。,对,ACT,、,APTT,呈现剂量依赖效应。,效应短暂，达峰时间为,1-3,小时，停药后,2-4,小时,APTT,、,ACT,恢复基线水平。,阿加曲班,限用于：血流动力学稳定,无慢性肝病者,(Child-Pugh,积分,6),半衰期达,3h,。,Murray PT,Kidney Int,2004;66:24462453.,Andreas Link,Crit Care Med 2009.37(1):105-110.,阿加曲班,危重患者,CRRT,时,argatroban,给药速度与患者,吲哚花青绿,清除率线性相关,Andreas Link,Crit Care Med 2009.37(1):105-110,阿加曲班,危重患者,CRRT,中，,argatroban,给药速度与,APACHE,II,积分明显相关。,Andreas Link,Crit Care Med 2009.37(1):105-110,51,谢谢,52,