D二聚体临床意义DDimer讲义.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,D二聚体临床意义DDimer,VTE,是一种常见的病症，在发达国家，大约有,400,万人患有静脉血栓症。每年在普通人群的发生率为,0.2%,，临床表现为深静脉血栓形成（,DVT,）以及它的主要的并发症肺栓塞（,PE,）。,静脉血栓栓塞（,VTE,）,静脉中的血凝块（血栓）形成,DVT,PE,深静脉血栓形成（,DVT,）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。,深静脉血栓形成,肺栓塞,PE,是,DVT,主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。,肺栓塞,50%,的具有,DVT,病史患者被检测出无症状,PE,70%,的确认了,PE,症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成,VTE,风险因子,强风险因子,骨折（髋部或者小腿）,髋关节或者膝关节置换,大型普通外科手术,大的创伤,脊髓损伤,中等风险因子,关节镜膝关节手术,导管插入术（中央静脉输血导管）,化疗,心脏充血或呼吸衰竭,激素替代治疗,肿瘤,口服避孕药,瘫痪发作,妊娠,/,产后,以前有,VTE,具有血栓形成倾向,弱风险因子,卧床,3,天,活动性小（例如在轿车上或者飞机中的长途旅行）,年龄增加（,40,岁）,腹腔镜手术,肥胖,妊娠,/,分娩前,静脉曲张,DVT,常见症状,腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿,VTE,临床症状,PE,常见症状,胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和,/,或者晕厥,VTE,的诊断,侵入性技术：,诊断,DVT,和,PE,的金标准方法分别为静脉造影术和肺血管造影术。,非侵入性技术：例如用于,DVT,的加压超声成像以及用于,PE,的螺旋,CT,肺血管造影术（,CTPA,）等。,VTE,有症状的患者其症状缺乏特异性，需要一种快速的、非侵入性且费用合理的排除,VTE,的诊断方法,VTE,大部分（,超过,80%,）的医院急诊科就诊的患者，临床表现为疑似静脉血栓栓塞并没有这一疾病。,诊断,美国医师学会,wells,深静脉血栓临床评分,临床特征,分值,肿瘤,1,瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定,1,近期卧床,3,天，或,12,周内需要全麻或局部麻醉的大手术,1,沿深静脉走行的局部疼痛,1,全下肢的水肿,1,与无症状侧相比，小腿水肿,3cm,（胫骨粗隆下,10cm,处测量）,1,局限于有症状腿部的指凹性水肿,1,浅静脉的侧枝循环（无静脉曲张的情况下）,1,DVT,和诊断为其他疾病的可能性一样大,-2,临床可能性：,低度,0,；中度,12,分；高度,3,分。若双下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,临床特征,分值,既往,PE,或,DVT,病史,1.5,心率,100,次,/min,1.5,近期外科手术或制动,1,DVT,的临床表现,1,诊断为其他疾病的可能性小于,PE,1,咯血,1,肿瘤,1,临床可能性：低度,01,分；中度,26,分；高度,7,分。,诊断,美国医师学会,wells,肺栓塞临床评分,4,分为高度可疑，,4,分为低度可疑,分值,DVT,症状或体征,3,PE,较其它诊断可能性大,3,心率,100,次,/,分钟,1.5,4,周内制动或接受外科手术,1.5,既往有,DVT,或,PE,病史,1.5,咯血,1,6,月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移,1,疑似肺栓塞患者临床诊断评价评分表,中国专家共识（,2009,）,排除肺栓塞,诊断肺栓塞,疑诊肺栓塞,病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图,临床判断评价,4,分,临床判断评价,4,分,D-Dimer,正常,高,排除肺栓塞,CT,肺动脉造影,正常,阳性,急性肺栓塞的诊断流程,D-Dimer,D-,二聚体,D-,二聚体,纤维蛋白单体与凝血酶激活因子,交联后的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物之一,。,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进，,D-,二聚体就会升高,。,定义,自行聚合,凝血酶激活因子,交联,交联纤维蛋白,体内发生凝血,DIC，,深静脉血栓等,凝血酶作用于纤维蛋白,纤维蛋白,链上裂解出,FPA,，生成纤维蛋白,I,链上裂解出,FPB,，生成纤维蛋白,D-,二聚体,纤溶酶,D-,二聚体的形成,交联纤维蛋白降解产物中最小的交联片段,溶栓治疗,弥散性血管内凝血,肝肾脏疾病,心肌梗死,脑梗死,创伤、肿瘤、感染等,D-,二聚体可能升高原因：,临床应用,静脉血栓栓塞（,VTE,）的排除性诊断；,弥漫性血管内凝血（,DIC,）的诊断；,脑梗死的诊断及预后判断；,ACS,的辅助诊断；,肝脏疾病的辅助诊断及预后判断；,恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察；,妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测；,外科手术患者的预后判定；,溶栓治疗的监测,D-,二聚体在临床上主要作用为,阴性可以基本排除深静脉血栓形成的可能,，,指南文献高度推荐将,D-,二聚体和临床评估作为疑似,VTE,诊断的首要步骤,。,研究表明，,定量检测,D-,二聚体对肺栓塞的敏感性和阴性预测值均为,100%,。,美国临床实验室,标准化研究所,CLSI,H59-P,指南：在低、中临床危险度峰值时，定量检测,D-,二聚体用作静脉血栓栓塞症,(VTE),的排除性诊断。,欧洲心脏病学会（,ESC,）,急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,推荐使用,D-,二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。,为什么选择,D-,二聚体作为,VTE,的标志物？,避免不必要的影像检查和治疗,减少住院的时间或者转院的需要。,患者感受,：,避免侵入性操作相关的风险；,避免与不必要的抗凝血治疗相关的血管适应症。,DIC,多种基础疾病的共同病理过程，与多器官功能衰竭密切相关，是全身炎症反应的一部分。,D-D,D-,二聚体在,DIC,诊断中，阳性诊断率是,100%,，预测值为,91%,，特异性为,97,，被认为是目前诊断,DIC,最有价值的指标之一。,弥漫性血管内凝血,(DIC),D-,二聚体检测,目前临床上几种主要的测定方法，包括：,自身红细胞凝集法,乳胶凝集法,酶联免疫吸附法,(ELISA),荧光抗体检测法,免疫金标法,免疫金标法,操作简单、快速，适用于急诊测定的优点，又具有,ELISA,能够准确定量的特点，与,ELISA,比较具有显著的相关性，同时不受胆红素,Hb,、纤维蛋白原、可溶性的纤维蛋白及,FDP,等干扰，但类风湿因子、肝素及脂血等有一定的干扰。,D-,二聚体检测试剂盒,测量范围：,0.1-2mg/L,；,临床,参考值：临界值为,0.5mg/L,我们的产品,检测方法学：免疫金标法,D-,二聚体,常见问题,D-,二聚体,1.,基于阴性的,D-,二聚体结果排除疑似患者的,VTE,安全么？,临床实际,是的，,D-,二聚体的结果阴性可以安全的排除,VTE,。但需注意一些,限制条件,：,（,1,）用于解释,D-,二聚体结果是否阴性的推荐临界水平必须经过合适的验证；,（,2,）,D-,二聚体检测效率只在疑似门诊患者的,VTE,排除中有效。,因此，根据患者的临床实际来对阴性结果进行解释是至关重要的：,临床检测前概率（,PTP,）；,症状持续时间；,之前进行过抗凝治疗。,2.,是否阳性的,D-,二聚体结果意味着我的患者有,VTE,？,不是的，,D-,二聚体没有,VTE,特异性，且在其他很多条件下都会升高，特别是：,年龄较大,妊娠,肿瘤,动脉疾病（冠状动脉疾病，休克等）,弥散性血管内凝血,肝脏疾病,感染,炎症,3.D-,二聚体检测能应用在妊娠，肿瘤，以前有,VTE,或者老年（,70,岁）的门诊患者亚组中以排除,VTE,么？,Answer,可以。没有数据显示这些临床条件会影响检测的敏感性。,尽管在不同的患者亚群中诊断率较低（排除比例可能会低到,10%,），但进行,D-,二聚体检测仍然是值得的，因为它快速而且费用低廉，并且仍可使,1/10,的患者避免影像学检测。,不能，目前为止还不行。,尽管有前瞻性的观察研究显示这很有希望，但延长治疗时间的益处可能会被出血风险的增加所抵消。,D-,二聚体作为一个很有希望的,VTE,复发的预测因子，在鉴别低风险的患者时更为显著，但引入常规的临床实践之前需要更进一步研究进行探讨。,4.,可以将,D-,二聚体用于指导抗凝治疗的持续时间吗？,Answer,是的。,D-,二聚体很有可能用于动脉血栓形成为临床医生提供有价值的辅助信息。,流行病学研究已经证明,D-,二聚体是一般人群的未来冠心病的一个独立的预测因子。目前有希望将,D-,二聚体应用于急性情况下的风险分类最佳化，也可能用于新房纤维颤动和心力衰竭的预后。,5.,将来是否有可能将,D-,二聚体应用于动脉血栓形成？,6.D-,二聚体检测与凝血四项临床意义有什么不同？,（,1,）血浆凝血酶原时间（,PT,）；,（,2,）凝血酶时间（,TT,）；,（,3,）部分活化凝血活酶时间（,APTT,）；,（,4,）血浆纤维蛋白原（,FIB,）,凝血四项主要用于诊断怀疑有凝血系统病变的患者，广泛应用于口服抗凝药治疗的监控，手术，导管插入术，透析和重症监护患者凝血功能的监测，筛查某些与凝血有关疾病等。,凝血四项,静脉血栓栓塞、,DIC,或脑梗死等疾病疑似患者可以通过检测,D-,二聚体进行排除性诊断。,D-dimer,对于无合并疾病、年龄较小的患者,或无,VTE,病史,或症状持续时间短的患者的阴性预测值最高。,