护理病情观察(5).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理病情观察,病情观察及意义,护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,病情观察,病情观察：,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；,观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,护理人员应具备的条件,广博的医学知识；,严谨的工作作风；,高度的责任心；,训练有素的观察能力；,五勤：勤巡视、勤视察、,勤询问、勤思考、勤记录,触诊法,方法：视诊、听诊、叩诊、嗅诊、触诊,病情观察的内容,一般情况的观察；,生命体征的观察；,意识状态的观察；,瞳孔的观察；,心理状态的观察；,特殊检查或药物治疗的观察。,（三）,意识状态的观察,意识障碍,(disturbance 0f consciousness),是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,意识障碍的程度,可分为：,1.,嗜睡,2.,意识模糊,3.,昏睡,4.,昏迷,.,嗜睡,是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊,意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡,接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡,昏迷,是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。,按其程度可分为：,（,1,）浅昏迷,（,2,）深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,浅昏迷,深昏迷,意识,大部分丧失，无自主运动,完全丧失,外界刺激,对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情,各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，,深浅反射,各种反射均存在,深浅反射均消失,生命体征,一般无明显改变,呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,格拉斯哥昏迷计分法（,GCS,）,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,GCS,量表总分范围为,3-5,分，正常为,15,分，总分低于,8,分为浅昏迷，低于,5,分为深昏迷。,评分为,3-6,分说明预后差，,7-10,分为预后不良，,11-15,分为预后良好,（四）,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。,应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形,边缘整齐,两侧对称、相等，,对光反应灵敏,在自然光线下直径约为,2.5mm 4mm,。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径,5mm,，称瞳孔散大,常见于颅内压增高、颅脑损伤,颠茄类药物中毒，及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径,2mm,，称瞳孔缩小有机磷农药中毒、,常见于氯丙嗪中毒有机磷农药中毒。,两侧瞳孔大小不等,:,两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期,瞳孔对光反应消失,常见于危重或深昏迷患者,（五）,心理反应,认知能力的观察,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,（六）,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察：防止并发症的发生；,一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果,及毒副反应。,