梅毒、乙肝母婴阻断预防1.0.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、梅毒母婴传播的流行概况,梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。,目前全球将消灭先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。,全球每年梅毒的新感染人数约为,1200,万人，而其中先天梅毒的发病人数每年,70150,万人。,先天梅毒：,1996,年美国,30/10,万，非洲,13%,初生儿和小于,6,月龄儿梅毒血清学阳性或先天梅毒体征。,1991,年梅毒全国报告,1870,例，,1993,年后增幅大，年均增长,83%,；,1999,年报告,80406,例，是,1993,年的,40,倍；,2006,年全国梅毒首次超过淋病；,2007,年全国梅毒报告,225601,例，较,2006,年上升,21019%,，尤其是潜伏梅毒和先天梅毒。,二、传播方式,患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道传染胎儿,少数通过哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等,三、危害,梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区,域,发生死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡、先天性心脏病、神经发育迟缓、活产儿严重后遗症，增加对,HIV,的易感性，全身抵抗力下降。,四、临床分期及症状,早期梅毒：感染在,2,年以内，包括一期、二期和早期潜伏期梅毒。,晚期梅毒：病期大于,2,年，也称为晚期梅毒。,潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征），感染在,2,年以内为早期潜伏梅毒，大于,2,年为晚期潜伏梅毒，可持续多年乃至终身。,先天梅毒（早期，,2,岁以内发生，类似二期梅毒，晚期,2,岁以上发生，类似三期梅毒；先天潜伏梅毒，小于,2,岁为早期先天潜伏梅毒，大于,2,岁为晚期先天潜伏梅毒。）,先天梅毒（,congenital syphilis,，,CS,）,梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层，胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎。,早期先天梅毒,生母患有梅毒。,两岁前，多在生后,3,周至,3,个月出现临床症状。类似二期梅毒，表现为暴发性的播散性感染。发育营养差，低热、咽喉炎、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。,早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。,皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成,“,马刀胫,”,。疼痛不能活动，称为巴罗（,Parrot,）氏假瘫痪。,皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体，,梅毒血清试验阳性。,先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。,先天潜伏梅毒,先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。,五、诊断,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析,梅毒潜伏期,10-90d,，多数在,6,周，梅毒感染时间不足,2-3,周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕,28,周和分娩前复,查。,六、梅毒婴儿的治疗原则,诊断明确，未确诊不能随便治疗,早期诊断，及时治疗,剂量足够，疗程规则,严格定期随访,梅毒婴儿治疗方案：,药物 所有阶段梅毒的治疗首选青霉素,G,。,应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。,普鲁卡因青霉素,G,苄星青霉素,G,水剂青霉素,G,目前尚无对青霉素耐药的报告,对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。,替代药物 四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）头孢三嗪（头孢曲松）,大环内酯类抗生素 疗效欠佳，伴有肝损害，耐药,头孢曲松 生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（,CSF,）的穿透性较强，半衰期长，美国,CDC,已推荐为梅毒的替代药物,梅毒婴儿治疗方案：,一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。,青霉素可通过胎盘预防,98,以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。,红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效。,青霉素的有效血清浓度在,0.016,1.0 U/ml,之间，增加浓度可提高抑制螺旋体的百分比，,在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。,青霉素治疗注意,首选，至今无耐药报告。,血药浓度须持续大于,0.03u/ml,，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过,18-24,小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。,青霉素剂量不宜加大。,吉海氏反应。,早期先天梅毒诊断及治疗,诊断,有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体,出生时,RPR/TRUST,滴度是母亲最近滴度的,4,倍或以上，脑脊液,VDRL,阳性。,诊断,条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。,己用有效药物治疗而影响检测结果。梅毒螺旋体,IgM,抗体蛋白印迹试验,(TP-IgM-WB),阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验,(19s-IgM-TPPA),阳性，可作为先天梅毒的早期确诊试验。,TP,IgM,阳性提示,TP,的活动性感染，是进行治疗的指标,TP,IgM,阴性时不能排除先天梅毒的可能,早期先天梅毒治疗原则,症状消失，血清转阴。,当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。,早期先天梅毒治疗,脑脊液异常者,水剂青霉素,G,：,苄星青霉素,G 5,万单位,/kg/d,，,1,次，分两侧，肌注。,出 生七日以内新生儿注,5,万单位,/kg/,次，,q12h,静滴，连续,10-14,天。,出生,7,天以后的婴儿，,无条件做脑脊液者每,8,小时,1,次，连续,10,14,天。,按脑脊液异常处理,14,日。,普鲁卡因青霉素,G 5,万单,位,/kg/,日，肌注，,1,次,/,日,连续,10-14,天。,早期先天梅毒治疗,苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体,如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始,婴儿出生,7,周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒。,脑脊液异常，或无条件检查脑脊液，水剂青霉素,G 7.5,万,u,kg,，每天,4,次，静脉给药，连用,10,天；,苄星青霉素,G 5,万,u,kg,，每周,1,次，肌注，连用,3,周。,如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受,(,如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少,),，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。,缺乏上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访。,婴儿预防性治疗,孕妇未经充分治疗或无条件随访,1.,孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前,1,个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗；,2.,对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的,4,倍也需要进行预防性治疗,婴儿预防性治疗苄星青霉素,G 5,万单位,/,公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。,七、婴儿随访（,1,）,1.,婴儿按出生后,1,周内、,1,，,3,，,6,，,12,和,18,月龄随访，至少连续,2,次,RPR,和,TPPA,均阴性可排除,TP,感染。,新生儿静脉血,婴儿随访（,2,）,2.,如果未感染,TP(,非,TP,抗体来源于母体,),，则非,TP,抗体滴度常在,3,个月后下降，,6,个月时转阴。,母体来源的,TP,特异性抗体可在,15,未感染的婴儿体内存留,12,15,个月之久,婴儿随访（,3,）,3.,出生时非,TP,抗体试验阴性或非,TP,抗体试验阳性、滴度低于母亲分娩前滴度,4,倍的儿童，随访中非,TP,抗体试验由阴转阳、滴度上升且有临床症状（如感染，一般生后,4,个月滴度上升），立即治疗。随访至,18,月龄时,TP,抗体试验仍持续阳性诊断为先天梅毒,婴儿随访（,4,）,治疗,6,个月后，若,CSF-VDRL,仍阳性，或,CSF,的其它指标异常，应对患儿进行再次治疗。患儿,CSF,检查有异常者，应每隔,6,个月检查一次脑脊液，直到正常。,八、上报,梅毒感染产妇所生儿童经随访追踪，明确诊断先天梅毒后上报。,先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近,100%,的临床治愈，生后,6,个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴出生,6,个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。,影响青霉素治疗梅毒的效果。合并,HIV,感染的早期梅毒的治疗效果较差，治疗时必须与抗病毒药物联合用药。,九、预后,经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有,16.1%,以上儿童感染。,国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达,40%,。,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,25,周以后治疗者宫内感染的概率高达,46.4%,从接受治疗到分娩的时间少于,30,，则先天性梅毒发生的机率极高,乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒,随访,4.,先天梅毒治疗后,1,、,2,、,3,、,6,、,12,个月应随访加以评价。,非,TP,抗原血清试验应每隔,2,3,个月重复检测直至其转阴或下降,4,倍为止。如果其滴度在,6,12,个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评价,(,包括脑脊液检查,),，并给予青霉素,G 10,天一疗程的方案。,乙肝的母婴阻断,驻马店市中心医院 妇产科,李 潇,一、流行病学,中国卫生部,2008,2006,年,1-4,岁,0.96%,5-14,岁,2.42%,1992,年 以来儿童,HBV,感染者减少,1900,万,二、,HBV,母婴垂直传播,WHO 2001,年指南指出,HBsAg,携带者中,90%,是围产期感染。,HBeAg,阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性,70%-90%,，,HBeAg,阴性,HBsAg,阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性,5%-20%,。,三、危害,乙肝病毒感染的危害：慢性化。年龄越小，形成持续性感染机会越大。围产期,80%,持续性携带，幼儿期（,1-4,岁）,30%-50%,，正常成人,5%,以下。,在婴儿时期，特别是新生儿阶段，免疫系统发育不完善，受到病毒感染时，不能有效地识别和清除病毒，形成免疫耐受状，导致感染的慢性化,四、乙肝的传播途径,血液传播,母婴传播,性传播,母婴的传播途径,宫内传播,产时传播,产后及水平传播,五、,HBV,的母婴阻断,*,母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴,传播的主要时期,胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为,5%,，,妊娠晚期及分娩时为,25%,76%,。,世界卫生组织,1991,年提出全球儿童应接受乙肝疫苗注射。,1992,年世界卫生大会提议,1997,年前各国把乙肝疫苗纳入免疫扩大计划。,1999,年全球有超过,90,个国家把乙肝疫苗纳入本国的免疫计划。,联合免疫阻断方法,HBsAg,阳性母亲,应在出生后,24 h,内尽早,(,最好在出生后,12 h),注射乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG),，剂量应,100IU,，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，在,1,个月和,6,个月时分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗,也可在出生后,12 h,内先注射,1,针,HBIG,，,1,个月后再注射第,2,针,HBIG,，并同时在不同部位接种一针,10 g,重组酵母或,20g CHO,乙型肝炎疫苗，间隔,1,和,6,个月分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗。,2010,年版,慢性乙型肝炎防治指南,六、预防与治疗,我国于,20,世纪,90,年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国控制乙肝流行的主要策略。,新生儿及婴儿期,新生儿,0,、,1,、,6,月,可有效、长期预防,HBV,传播,中华肝病学会,05,年,12,月慢性乙肝防治指南,慢性,HBsAg,阳性携带母亲的新生儿,非活动性,HBV,携带母亲的新生儿,乙肝疫苗,+,乙肝免疫球蛋白,出生后,24,小时内注射,HBIG,，剂量应,100IU,，同时在不部位注射,10g,重组酵母或,20g,中国仓鼠卵母细胞（,CHO,）乙型肝炎疫苗,1,个月后再注射第二针,HBIG,，并按程序（,0,、,1,、,6,）接种乙肝疫苗。,新生儿：大腿前部外侧肌肉,母婴传播阻断中细胞免疫起主要作用，重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早。国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到,80.56%-92.59%,（,87.8%,）,婴儿在出生后,24,小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断,HBV,的母婴传播。,新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗,HBs,可阴转，但仍具有对,HBsAg,的特异性免疫回忆反应，是再感染的有力免疫屏障。,新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生。,计划免疫技术管理规程,阳性母亲的新生儿，第,2,针在第,1,针接种后,1,个月接种（,1,2,月龄）；第,3,针在第,1,针接种后,6,个月（,5,8,月龄）接种。,如果出生后,24,小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第,2,针或第,3,针滞后，应尽快补种。,第,2,针和第,1,针间隔不得少于,1,个月。如第,2,针滞后时间较长，第,3,针与第,2,针间隔不得少于,2,个月，并且第,1,和第,3,针的间隔要在,4,个月以上。,乙肝疫苗第一针后有,30%,的人产生抗体而第二种后有,50%,70%,，第三针后,90%,产生抗体。,HBV,疫苗的长期效果,疫苗接种后存在免疫记忆，暴露,HBV,后可产生回忆性抗,-HBs,应答，对疫苗有应答者中很少有,HBV,慢性感染,乙肝疫苗的保护率和加强免疫问题,国产基因工程乙肝疫苗保护时间可以达到,12,年，从全国来讲不常规加强。母亲,HBsAg,阳性的新生儿在全程接种后复测抗体，,4.6%,15%,的儿童不产生抗,-HBs,或仅产生低滴度的抗,-HBs,（小于,10IU/L,），对乙肝疫苗的无应答或弱应答者。,免疫功能抑制或免疫功能正常,免疫无应答分析,疫苗因素：注射剂量不够。乙肝疫苗免疫后抗,-HBs,的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高。,机体因素：性别、年龄、体重、遗传因素等,接种因素：包括接种途径、接种部位、接种针次、免疫程序等,其它因素：母亲,HBV,感染指标的状况、疾病因素、不良嗜好因素、病毒变异等,乙肝疫苗和,HBIG,的作用,乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益。主要针对,HBV,母婴的产时、产后传播。,HBIG,系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对,BV,母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。,HBIG,应在生后,6,小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗,HBs,只能在体液中不能进入肝细胞。,出生,48,小时后注射，其预防作用明显减小，超过,7,天无效。,肌注,HBIG 2,3 h,，外周血内抗一,HBs,水平开始升高，,2,5,天达到高峰，其半衰期平为,24.03.8,天，对人体的保护时间平均为,3,周。有效性与新生儿母亲,HBV,传染性大小有关,中华医学会肝病学分会,指南,2005,年,12,月,16,日,HBsAg,阳性母亲的新生儿，出生后,24 h,内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白,(HBIG),，最好在出生后,12 h,内，剂量应,100 IU,，同时在不同部位接种,10 g,重组酵母或,20g,中国仓鼠卵母细胞,(CHO),乙型肝炎疫苗。,中华医学会肝病学分会,指南,2005,年,12,月,16,日,也可在出生后,12 h,内先注射,1,针,HBIG,，,1,个月后再注射第,2,针,HBIG,，并同时在不同部位接种一针,10 g,重组酵母或,20g CHO,乙型肝炎疫苗，间隔,1,和,6,个月分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎疫苗,(,各,10 g,重组酵母或,20g CHO,乙型肝炎疫苗,),。保护率高于前者。,联合免疫：,双阳性母亲的婴儿感染率,10%,，,单阳性母亲的婴儿感染率,4%,单用疫苗：,双阳性母亲的婴儿感染率,25%,，,单阳性母亲的婴儿感染率,10%,谁接生谁接种第,1,针的原则,在家中分娩的新生儿要主动开展及时接种，第,1,针乙肝疫苗接种由接生员完成，或者由预防接种人员上门及时接种。对在家分娩率高的地区，接种人员要做好孕妇的登记工作，可将乙肝疫苗在预产期前预先下发给接生员保存在,4,冰箱。如无冰箱可存放在避光阴凉处，在没有温度指示标签（,VVM,）情况下，存放最好不要超过,1,个月（南方）或,2,个月（北方）,注意事项,（,1,）应避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器内混合后接种。,（,2,）乙肝疫苗在使用前要充分摇匀，使疫苗液中的氢氧化铝胶体完全悬浮。如果未能将乙肝疫苗中氢氧化铝胶体完全悬浮均匀，或因贮藏不当导致氢氧化铝胶体呈块状，其接种效果将明显降低或完全无效。,（,3,）如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、变质、有摇不散的凝块、超过效期，均不得使用。,（,4,）乙肝疫苗不得冻结，冻融后的乙肝疫苗不得使用。,（,5,）乙肝疫苗接种必须严格执行安全注射操作制度。,婴儿免疫后的监测 乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到,100%,免疫是否成功需较长时间的观察,婴儿免疫后的监测 乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到,100%,免疫是否成功需较长时间的观察,婴儿免疫后几种常见的化验结果,单项抗,HBs,阳性是最理想的结果，,100mIU/ml,抗,HBs,、抗,HBc,二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗,HBc,不转阴，应查,HBVDNA,抗,HBs,、抗,HBc,、抗,HBe,三项阳性，应查,HBVDNA,，如为阴性，表示预防有效,抗,HBs,、,HBsAg,同时阳性，需延长监测时,谢 谢,