从指南看他汀在预防造影剂肾病中的作用培训课件.ppt

,Click to edit Master title style,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit title,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,审批号,401.427,022,有效期至,2016,年,5,月,14,日,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,声 明,This set of slides are only used for scientific communication rather than recommendation for prescription,此幻灯片旨在与大家进行学术交流，并不作为临床处方的推荐,Rosuvastatin in China is indicated for the treatment of hypercholesterolaemia,(details please find in Rosuvastatin PI),瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症,(,详细内容请参见瑞舒伐他汀说明书）,The recommended starting dose is 5 mg or 10mg,瑞舒伐他汀目前在中国的推荐起始剂量为,5,或,10mg,40 mg presentation is not registered in China,瑞舒伐他汀,40mg,目前未在中国注册,Rosuvastatin has not registered regress atherosclerosis in China,瑞舒伐他汀在中国目前未获得逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症,Rosuvastatin has not registered the indication of reduce patients CV risk in China,瑞舒伐他汀在中国目前未获得预防心血管事件的适应症,瑞舒伐他汀在中国的简短处方资料,【,适应症,】,本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的,原发性高胆固醇血症（,IIa,型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）,混合型血脂异常症（,IIb,型）,本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症，作为饮食控制和其他降脂措施（如,LDL,去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用,【,用法用量,】,口服。本品常用起始剂量为,5mg,，一日一次。对于那些需要更强效降低,LDL-C,的患者可以考虑,10mg,一日一次作为起始剂量，如有必要，可在治疗,4,周后调整剂量至高一级剂量水平。本品最大剂量为,20mg,。不受时间和进食限制。,(,剂量应个体化,其它用法用量请详见说明书,),【,不良反应,】,本品所见的不良反应通常是轻度和短暂的。常见的为：便秘、无力、恶心、腹痛和肌痛等,(,其它不良反应请详见说明书,),【,禁忌,】,对本品任何成分过敏者,活动性肝病患者,包括原因不明的血清转氨酶升高和任何血清转氨酶升高超过,3,倍的正常值上限,(ULN),的患者,严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率,5ULN,），应在,5,7,天内再进行检测确认。若重复检测确认患者,CK,基础值,5ULN,，则不可以开始治疗。,(,其它注意事项请详见说明书,),目,录,目,录,造影剂肾病的定义,造影剂肾病（,Contrast induced nephropathy,CIN,）目前尚无统一的定义。,最常用的定义源于,1999,年造影剂安全委员会（,Contrast Media Safety Committee,CMSC,）：在无其他明确原因的情况下，使用造影剂后的,3,天内，血清肌酐（,SCr,）升高超过,25%,，或绝对值升高,0.5 mg/dl,（,44 mol/L,）。,其他定义：,72,小时内,SCr,升高,0.5mg/dl,；,48,小时内,SCr,升高,0.3mg/dl,；,48,小时内,SCr,升高,50%,；等等。,Eur Radiol.2011 Dec;21(12):2527-41.,造影剂肾病的发病率,Thomsen HS,et al.Acta Radiol 2008:49:646657.,Nash K,et al.Am J Kidney Dis 2002;39:930-936.,Neesh Pannu,et al.JAMA.2006;295(23):2765-2779.,CIN,是院内获得性肾功能不全的第三大原因（占,11%,）,，也是,PCI,术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）。,糖尿病合并慢性肾功能不全的患者发生,CIN,的风险最高。,造影剂肾病的危险因素,患者相关,慢性肾功能不全（,CKD,）,;,糖尿病（,DM,）,;,PCI,；,充血性心力衰竭（,CHF,）；,年龄；,高或低血压；,贫血。,非患者相关,高渗造影剂；,离子型造影剂；,造影剂黏度；,造影剂使用量。,Neesh Pannu,et al.JAMA.2006;295(23):2765-2779,造影剂肾病的预后,延长住院时间,增加经济负担,增加不良心血管事件,增加终末期肾病风险,增加死亡风险,Circulation.2002;105:2259-2264,P0.0001,P0.0001,P0.0001,72.8,94,22,1.4,11.4,1.5,肌酐升高是,PCI,术后,1,年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子,CIN,是急性冠脉综合征紧急,PCI,治疗常见并发症，且,CIN,会增加死亡率，引起持续性肾功能障碍,肌酐升高是,PCI,术后,1,年死亡、心梗和靶血管血运重建风险的独立预测因子,独立预测因素,OR,95%CI,P,值,死亡,肺水肿,2.9,1.2-6.9,0.02,SCr,升高,2.7,1.5-4.9,69,岁,2.1,1.5-3.1,0.001,心肌梗死史,2.1,1.5-3.1,0.001,脑部和外周血管疾病,1.8,1.2-2.6,0.002,心肌梗死,院内靶血管血运重建,3.6,2.0-6.6,0.001,SCr,升高,2.0,1.3-3.2,0.001,既往,PCI,1.8,1.4-2.2,0.001,既往心肌梗死,1.6,1.3-2.0,0.001,既往冠脉搭桥手术,1.4,1.1-1.7,0.006,不稳定性心绞痛,1.4,1.1-1.8,0.01,糖尿病,1.3,1.0-1.6,0.046,独立预测因素,OR,95%CI,P,值,靶血管血运重建,院内靶血管血运重建,2.3,1.3-4.1,0.003,SCr,升高,1.6,1.1-2.3,0.01,既往,PCI,1.6,1.3-1.8,0.001,既往冠脉搭桥手术,1.3,1.1-1.5,0.001,糖尿病,1.4,1.2-1.7,0.001,不稳定性心绞痛,1.3,1.1-1.5,0.002,治理病变数量,1.2,1.2-1.3,69,岁,0.7,0.6-0.9,0.001,Senoo T,et al.Am J Cardiol.2010;105:624-8.,Rihal CS,et al.Circulation.2002;105:2259-64.,SCr:,血肌酐,合并肾功能不全者的,CIN,，临床结局更差,S.L.Chen et al.International Journal of Cardiology.2008:407413,研究设计,入选标准：所有缺血性心脏病拟行,PCI,的患者（包括心绞痛或平板试验阳性）,排除标准：解剖结构不适合行,PCI,；需急诊行,CABG,手术；慢性腹膜炎或正在接受血液透析；急性心梗；,不同意签署知情同意书,.,936,例患者,肾功能正常组,(N=660),Scr1.5mg/dL,肾功能异常组,(N=276),Scr1.5mg/dL,水化治疗,(N=330),CIN,：,6.67%,无水化治疗,(N=330),CIN,：,6.97%,NAC+,水化治疗,(N=188),CIN,：,21.28%,NAC+,无水化治疗,(N=188),CIN,：,34.04%,N-,乙酰半胱氨酸（,NAC,）,合并肾功能不全者的,CIN,，临床结局更差,*,p0.001,，与无,CIN,患者相比；*,p0.05,与肾功能正常组 的,CIN,患者相比；*,p2U,4(9.3),0(0),24(23.1)*,7(4.1),需要,CVVH,0(0),0(0),20(19.3)*,1(0.5),死亡,1(2.3),0(0),12(11.5)*,1(0.5),血运重建,0(0),0(0),5(4.8),2(1.2),30,天内,需要,CVVH,0(0),0(0),24(23.1)*,2(1.2),死亡,1(2.3),0(0),14(13.5)*,1(0.5),血运重建,0(0),0(0),24(23.1)*,8(4.6),6,个月随访,死亡,1(2.3),0(0),16(15.4)*,2(1.2),血运重建,14(32.5),17(2.8),39(37.5)*,16(9.3),中国人群,CIN,患病现状不容忽视,上海第六人民医院自,2008,年,1,月至,2009,年,7,月间,487,例,接受冠脉造影,的患者,采用,Mehran,评分法对患者进行危险分层后，评分,6,分或,eGFR60mL/min,为高危组，其他为低危组,Wang F,et al.Ren Fail 2013;35:1255-1259,.,*,因为其可能导致,SCr,升高,所有患者,排除术后心衰患者,*,5,分,6-10,分,11-15,分,16,分,MEehran,评分,目,录,2010,年,ESC,心肌血运重建指南,推荐他汀用于,CIN,的预防,William Wijns,et al.European Heart Journal(2010)31,25012555,2014,年,ESC,心肌血运重建指南,推荐瑞舒伐他汀用于,CIN,的预防,Eur Heart J.2014Oct 1;35(37):2541-619.,瑞舒伐他汀,40mg,目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,2014ESC,指南引用证据,Li Y,et al.PLoS ONE 2012:7(4):e34450.,短期高剂量他汀预防造影剂肾病的,有效性：,7,篇,RCT,文章的荟萃分析,短期高剂量他汀预防造影剂肾病的,有效性：,7,篇,RCT,文章的荟萃分析,Li Y,et al.PLoS ONE 2012:7(4):e34450.,共,1399,名患者,结果：相比低剂量他汀或安慰剂,高剂量他汀能减少,CIN,的发生,Li Y,et al.PLoS ONE 2012:7(4):e34450.,0.01,0.1,1,10,100,0.140.01,2.70,0.340.14,0.82,0.310.13,0.72,0.330.01,8.06,0.330.07,1.54,0.380.15,0.93,0.750.17,3.28,0.940.48,1.83,0.610.38,0.97,风险比,M-H,Fixed,95%CI,5.4%,27.3%,32.7%,2.3%,9.9%,24.4%,6.1%,24.5%,67.3%,50,115,165,80,70,121,118,152,541,3,18,21,1,7,16,4,16,50,113,163,80,60,120,118,152,530,0,6,6,0,2,6,3,15,26,44,693,32,65,706,100%,0.510.34,0.76,风险比,M-H,Fixed,95%CI,Zhou 2009,Xinwei 2009,小计,(95%CI),Sadik Acikel et al 2010,Hakan Ozhan et al 2010,Patti G 2011,Sang-Ho Jo et al 2008,Anna Toso et al 2009,小计,(95%CI),合计,(95%CI),总事件数,异质性,:Chi,2,=0.31,df=1(P=0.58);I,2,=0%,合并效应量检验,:Z=2.74(P=0.006),高剂量他汀,vs.,安慰剂,总事件数,异质性,:Chi,2,=3.48,df=4(P=0.48);I,2,=0%,合并效应量检验,:Z=2.10(P=0.04),异质性,:Chi,2,=5.78,df=6(P=0.45);I,2,=0%,合并效应量检验,:Z=3.28(P=0.001),总事件数,高剂量,vs.,低剂量他汀,研究或亚组,事件数,合计,事件数,合计,权重,支持试验组,支持对照组,无论是否存在肾功能不全，高剂量他汀均能减少,CIN,的发生,Li Y,et al.PLoS ONE 2012:7(4):e34450.,0.01,0.1,1,10,100,风险比,M-H,Fixed,95%CI,0.140.01,2.70,风险比,M-H,Fixed,95%CI,0.340.14,0.82,0.330.07,1.54,0.330.01,8.06,0.160.02,1.31,0.290.15,0.57,0.750.17,3.28,0.940.48,1.83,0.560.21,1.47,0.790.47,1.32,5.4%,27.5%,10.0%,2.3%,9.4%,54.6%,50,115,70,80,82,397,3,18,7,1,6,35,0,6,2,0,1,9,50,113,60,80,85,388,3,15,5,118,152,35,305,23,4,16,10,30,65,32,693,118,152,39,309,706,6.2%,24.7%,14.6%,45.4%,100.0%,异质性,:Chi,2,=0.69,df=4(P=0.95);I,2,=0%,合并效应量检验,:Z=3.25(P=0.001),异质性,:Chi,2,=0.75,df=2(P=0.69);I,2,=0%,合并效应量检验,:Z=0.90(P=0.37),1.6.2,肾功能不全,Sang-Ho Jo et al 2008,Anna Toso et al 2009,Patti G 2011,小计,(95%CI),总事件数,总事件数,小计,(95%CI),Patti G 2011,Sadik Acikel et al 2010,Hakan Ozhan et al 2010,Xinwei 2009,Zhou 2009,1.6.1,无肾功能不全,0.520.35,0.77,合计,(95%CI),总事件数,异质性,:Chi,2,=6.51,df=7(P=0.48);I,2,=0%,研究或亚组,事件数,合计,事件数,合计,权重,合并效应量检验,:Z=3.59(P=0.0003),支持研究组,支持对照组,2014ESC,指南引用证据,ACS,患者早期使用高剂量瑞舒伐他汀,预防造影剂肾病（,PRATO-ACS,）,Leoncini,M,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Jan 7;63(1):71-9.,瑞舒伐他汀,40mg,目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,PRATO-ACS研究,未使用过他汀类药物且近期拟行侵入性治疗的,NSTE-ACS,患者,冠状动脉造影术,经皮冠状动脉介入治疗,进入冠心病监护病房,造影剂,检测肌酐,判定,CI-AKI,主要终点：,肌酐,0.5 mg/dl,或,25%,出现在应用造影剂后的,72,小时内,RSV,组,(n=271),随访,24 h,30 d,72 h,6 mon,R,n=543,对照组,(n=27,2,),RSV 40mg,负荷剂量,无他汀,治疗,RSV,20 mg/d,无他汀,治疗,RSV 20 mg/d;,（若,eGFR,基线值的25%）,次要终点：术后,48h,内,eGFR,降低,25%,；急性肾衰竭,Xinwei J.et al.Am J Cardiol.2009 Aug 15;104(4):519-24,傅向华教授：比较辛伐他汀,20mg,和,80mg,预防,ACS,患者,PCI,术后,CIN,的发生,中国数据,SCr,（,mmol/L,）,肌酐清除率（,ml/min,）,*P0.05,#p0.001,*,#,#,#,CIN,发生率,%,20mg,术前服药时间,7.2 1.6d,80mg,术前服药时间,7.1 1.6d,*,*,Xinwei J.et al.Am J Cardiol.2009 Aug 15;104(4):519-24,S20mg,S20mg,S80mg,S80mg,中国数据,韩雅玲教授：瑞舒伐他汀预防糖尿病合并轻、中度肾功能不全患者,CIN,的研究（,TRACK-D,）,Han YL.,J Am Coll Cardiol.2014 Jan 7;63(1):62-70.,中国数据,瑞舒伐他汀,40mg,目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,主要终点：发生,CIN,，即,PCI,术后,72,小时内血清肌酐（,SCr,）较基线绝对值升高,0.5mg,dl,（,44.2mol,L,）或,SCr,较基线升高,25%,。,次要终点为,30,天复合终点：,全因死亡；,急性肾衰、难以控制的高血容量、高钾、酸中毒需要血液透析或滤过；,NYHA,心功能分级恶化,1,级以上。,2,型糖尿病合并,2-3,期,CKD,患者,，行冠脉或外周动脉诊断性血管造影或经皮介入治疗,(N=2998),造影剂均为碘克沙醇（威视派克，,320mg iodine/ml,）。,是否水化治疗由医生决定。,造影后第,4,天开始两组患者均服用他汀。,R,对照组,(n=1500),至少造影前,2,天以及后,3,天，无他汀类治疗,瑞舒伐他汀组,(n=1498),造影前,2,天以及后,3,天，每天,10mg,CIN,高危患者,韩雅玲教授：瑞舒伐他汀预防糖尿病合并轻、中度肾功能不全患者,CIN,的研究（,TRACK-D,）,Han YL.,J Am Coll Cardiol.2014 Jan 7;63(1):62-70.,瑞舒伐他汀,40mg,目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,中国数据,结果：主要终点（,CIN,发生率）,P=0.01,P=0.67,P40h,。,CIN,Remy W.F.et al.Insights Imaging,2013:4:811820,高敏,CRP,与,CIN,发生率呈正相关,一项前瞻性观察研究，选取,165,例,STEMI,患者，检测,PCI,术前及术后连续,3,天的,hs-CRP,水平，探讨高敏,C,反应蛋白（,hs-CRP,）与行,PCI,的,STEMI,患者发生,CIN,的相关性。,不同四分位数,hs-CRP,与,CIN,的相关性分析,研究结果：,CIN,的总发生率为,10%,，单因素分析显示,hs-CRP,与,CIN,独立相关，总体,P-trend 0.001,院内死亡率也得到同样结果，,P-trend=0.009,。,32.75,n=41,四分位,hs-CRP(mg/L),P-trend0.001,JNEPHROL 2012;25(03):332-340.,他汀多效性可能发挥作用,叶帆,崔本龙,李贺,.,他汀类药物的多效性,-,非调脂治疗作用及临床研究进展,JJ.,心血管病学进展,2008,29(5):57-61.,抗炎：他汀治疗显著降低,hs-CRP,水平,Otsuka F,et al.Atherosclerosis.2010 Dec;213(2):505-11.,10,5,0,P=0.042,他汀治疗组,(n=68),无他汀治疗组,(n=390),治疗期,hs-CRP,水平,(mg/L),P=0.040,200,100,0,150,50,他汀治疗组,(n=68),无他汀治疗组,(n=390),hs-CRP,达峰水平,(mg/L),一项临床观察，纳入,458,例,ST,段抬高急性心梗患者（分为既往持续服用他汀组和未服用他汀组），观察他汀对斑块破裂的影响，同时观察住院期间,hs-CRP,水平。,亚洲数据,他汀多效性可能发挥作用,叶帆,崔本龙,李贺,.,他汀类药物的多效性,-,非调脂治疗作用及临床研究进展,JJ.,心血管病学进展,2008,29(5):57-61.,抗氧化应激：瑞舒伐他汀,有效抑制,内源性过氧化物,一项开放标签、,b,期、平行组试验，纳入的,109,例高胆固醇血症患者分别接受瑞舒伐他汀,10mg,或,40mg,治疗，治疗第,12,周、,24,周交叉治疗。评估瑞舒伐他汀治疗对氧化应激和对氧化,LDL,免疫反应的影响。,瑞舒伐他汀,2,种剂量的合并结果,内源性过氧化物,(mol/L),P0.05,P0.05,Ulrike Resch,et al.Br J Clin Pharmacol 2006;61:262274.,瑞舒伐他汀,40mg,目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症。,他汀多效性可能发挥作用,叶帆,崔本龙,李贺,.,他汀类药物的多效性,-,非调脂治疗作用及临床研究进展,JJ.,心血管病学进展,2008,29(5):57-61.,瑞舒伐他汀改善内皮功能独立于降脂效应,Panagiota Gounari,et al.International Journal of Cardiology.2010;142(1):8791.,治疗前,治疗后,N=22,12,10,8,6,4,2,0,FMD,（,%,）,P0.05,P=NS,瑞舒伐他汀组,10mg/d,依折麦布组,20mg/d,一项双盲、安慰剂对照、交叉试验，纳入了,22,例伴有心衰的患者，随机给予瑞舒伐他汀,10mg/d,或依折麦布,20mg/d,治疗,4,周，经,4,周洗脱期后交叉治疗。评估瑞舒伐他汀治疗对内皮依赖性舒张功能（,FMD,）的影响。,瑞舒伐他汀,40mg,目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,总结：,肾功能不全及糖尿病及是,CIN,高危因素；,CIN,患者往往预后不佳；应重视,CIN,预防。,高质量研究证实瑞舒伐他汀可以有效预防,CIN,TRACK-D,：低剂量瑞舒伐他汀（术前,2,天,+,术后,3,天均,10mg,）；,PRATO-ACS,：高剂量瑞舒伐他汀（术前,40mg+,术后,20mg,）。,权威指南推荐瑞舒伐他汀用于,CIN,预防。,炎症、氧化应激、缺血和肾小管内皮损伤可能是,CIN,的病理基础，他汀预防,CIN,发生的作用机制可能与其多效性相关。,瑞舒伐他汀,40mg,目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。,谢 谢！,