产科麻醉围术期液体管理PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产科麻醉围术期液体管理,产科病人循环生理特点,1,麻醉对产科病人的循环影响,2,产科麻醉围术期液体管理,3,G10w,妊娠末期,血液成分构成,血浆增加,40%60%,，RBC增加,10%15%,-,稀释性贫血状态,凝血因子、Fbg明显增多,-血液高凝状态,血容量回归,分娩后的,48h,增加最大,逐渐增加,妊娠期心血管系统和血液系统改变,G10w,G2030w,妊娠末期,开始增加,增加最大,逐渐增加,心输出量,每次子宫收缩，可增加CO,20%30%,CO在产后最初阶段达峰值，可超出产前值,80%100%,临产后CO变化更大,孕酮和子宫增大,产生的机械性压迫,心排量增加,泌尿,系统,妊娠期,泌尿,系统改变,BUN,、,Cre,、,UA,的清除率均升高,肾血流增加,75%,、,GFR,增加,50%,肾小管对,Na,+,的重吸收,：过滤,Na+,负荷显著增加；仰卧位时可使,Na,+,排泄下降,60,液体及容积的平衡涉及有关激素,如抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆蛋白的下降,产科病人循环生理特点,1,麻醉对产科病人的循环影响,2,产科麻醉围术期液体管理,3,产科麻醉的生理改变,术前禁饮禁食脱水、低血糖、低血压,仰卧位低血压综合症,膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动脉、髂动脉回心血量骤减COBP,椎管内麻醉,-交感神经阻滞外周血管扩张BP,全身麻醉,外周血管扩张BP,术中失血失液,循环血量减少BP,胎儿取出,腹腔压力骤减大量血液聚集于腹腔回心血量骤减BP,子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏心脏负荷加重,母体,-,胎盘,-,胎儿单位,Mom,意识障碍,恶心呕吐,呼吸暂停,心跳停止,缺氧,酸中毒,神经学损伤,Baby,胎儿循环依赖母体循环！,产科病人循环生理特点,1,麻醉对产科病人的循环影响,2,产科麻醉围术期液体管理,3,麻醉后低血压,平均动脉压比麻醉前基础值降低,30%,或收缩压绝对值,90mmHg,改变体位,血管活性药物,容量治疗,左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位,麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等,晶体液,胶体液,产妇低血压的预防和治疗,左侧卧位，左倾,20,25,作用有限，因人而异,是防治剖宫产手术中低血压的重要手段,改变体位,-激动效应全身血管阻力BP,-,激动效应心输出量和心率,易通过胎盘，并通过,-,激动效应刺激胎儿代谢，可,能会造成胎儿,PH,值下降，出现代谢性酸中毒,麻黄碱,血管活性药物,1-,激动效应全身血管阻力,BP,迷走神经反射性兴奋,HR,高浓度甲氧明具有阻断,受体作用,去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效，,同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起,胎儿酸血症,去氧肾上腺素、甲氧明,血管活性药物,血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利,-,减少子宫血流量,-,导致胎儿酸中毒,-,导致胎儿缺氧,母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案,美国,ASA,推荐用,容量治疗,替代血管活性药物,麻醉容量治疗的目标,提供每日基础液体需要量,维持正常的血容量和血液动力学稳定,补偿细胞间质和细胞内的液体流失,改善微循环,维持适当的血浆胶体渗透压,防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态,防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤,保证足够的氧运输,促进利尿,产科,麻醉容量治疗,主要目标：维持足够的组织灌注！,维持正常血容量及血液动力学稳定,改善微循环,防止/减缓血液高凝，预防血栓风险,术中大失血后循环的缓冲作用,产科麻醉常用扩容液,晶体液,胶体液,分子量,1nm,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外间隙扩容剂,可以平衡电解质成分,具有缓冲效能,快速排除体外,维持尿量,价格低廉,优点,缺点,晶体液,血浆扩容作用有限,降低血浆胶体渗透压,组织水肿的风险,血管内间隙扩容剂,等容量扩充血容量,血管内停留时间长,快速复苏,维持血浆胶体渗透压,组织水肿轻,优点,缺点,胶体液,半衰期不同,电解质含量不同,影响凝血系统功能,组织内堆积,对肾脏功能的副作用,过敏反应的风险,价格贵,病例分析,孕妇，孕,1,产,0,孕,39,+周，,65kg,，平素体健，,拟行剖宫产术,此孕妇术中如何进行液体管理？,病例,1,矛盾？！,妊娠末期血容量增加,组织水肿,?,血液高凝,保守输液,血栓风险？,积极扩容,1996-2010,年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势,剖宫产术中补液,补液原理：以维持循环稳定为目标,监测指标：血压、心率、尿量、皮温色泽、精神状态,补液量：,10001500ml,预防血栓！,晶体液过量可使用利尿剂快速排出体外,剖宫产术后补液问题,术后补液依据个体术中失血量、羊水量、尿量、术中补,液量及术后丢失量（短暂禁食禁饮、排汗）等来判断,预防术后盆腔以及下肢的深静脉血栓形成,含抗生素液体的使用,控制液体速度不会造成水肿和心衰,留置导尿管24h,警惕胶体液的过敏反应,孕妇,39,岁,身高,147cm,，,体重,120kg，,因停经,34,+2,周,全身浮肿，心慌气短一天以,重度妊高征合并心衰,入院，手术前禁食,3h,查体：,HR130bpm,RR40bpm，,面罩吸氧,8L/min,，,SpO,2,90%，,血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位,胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液,病例,2,心脏彩超结果,麻醉选择？/危险因素？,强迫半卧位,肥胖,饱胃,重度子痫前期,左心衰,全身麻醉,积极扩容,保守输液？！,PIH,患者液体治疗的争议,先兆子痫患者比较正常患者少,（,500-600ml,）,血容量下降,血液,浓缩,重要器官灌注不足，缺血、缺氧,白蛋白外渗,组织液增多,妊娠期高血压的病理生理,加强容量治疗与心衰本质上并不矛盾!,只有维持充足有效的循环血容量，才能保证足够的心排血量,麻醉后血管充分扩张，如不进行有效地扩容，可能会出现严重的循环抑制,胎儿娩出时，腹压急剧下降，外周血管反射性扩张，可能会出现循环进一步抑制,在补充血容量的同时应合理使用血管活性药,困难气道应急设备,预防反流误吸措施,血管活性药物备用,直接动脉测压：,BP 210/118mmHg,右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道,麻醉诱导前处理,麻醉处理,吸入诱导,麻醉机预充后，,8%,七氟醚,（,8L/min,）,瑞芬太尼：首剂,1g/kg，,维持,0.2g/kgmin,罗库溴铵,0.6,mg/kg,气管插管,麻醉维持,七氟醚,0.8,1MAC,瑞芬太尼：维持,0.2g/kgmin,麻醉诱导后,BP,逐渐下降,加快补液（胶体液）,持续输注多巴胺,5ug/kg,.,min,出胎前,嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度,出胎后,腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗,麻醉处理,出胎后麻醉维持,咪达唑仑,3,mg,+,舒芬太尼,30,g,瑞芬太尼,0.15g/kgmin,丙泊酚,6mg/kgh,术中,BP105-149/60-87mmHg,，,HR107-130bpm；,出血,200ml,，尿量,500ml；补液,胶体液,1000ml,，勃脉力,500ml,术毕,带气管导管送返,MICU,麻醉处理,新生儿,Apgar,评分：,1min,4分,行气管插管送新生儿科,产科出血,1996-2010,年全国孕产妇死亡率变化趋势,1996-2010,年全国孕产妇死亡率变化趋势,孕产妇主要疾病死亡率,(1/10,万,),和顺位,产科出血,仍是我国孕产妇死亡第一位死因！,且,90%,为可避免死亡！,剖宫产术出血量及平均产后出血量高于阴道分娩者,产科急症：,失血性休克,妊娠病人能够耐受的失血量最多达到血容量,的,15%,而不出现症状和生命体征的改变,当失血量超过,1500ml,时血流动力学改变开始出现,血容量丢失,有效循环血量减少,细胞代谢紊乱和功能不足,组织灌注不足,多器官功能障碍综合征,MODS,失血性休克,未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是,大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停,产科出血性休克早期诊断,低灌注,临床表现,神智,改变,皮肤,湿冷,SBP,90mmHg或脉压差20mmHg,尿量,0.5ml/（kgh）,心率,100bpm,CVP,5mmHg或PAWP8mmHg,一般监测,1,皮温与色泽 2心率、血压,3尿量 4精神状态,血流动力学,1,ABP,2,CVP,和PAWP,3CO和SV,全身灌注指标,DO,2,、VO,2,、,血乳酸,、SvO,2,或ScVO,2,局部组织灌注,胃黏膜内pH 值（PHi）与PgCO,2,氧代谢监测,循环,监测指标,监测,产科出血急症处理推荐物品,大孔径静脉导管,液体加热器,备血,温毯,快速静脉输液和输血的设备，包括（但不仅限于）,手压式输液袋、手动充气式压力袋和自动输液装置,ASA,产科麻醉指南，,2007,处理关键点,充分,液体复苏,实验室,检查,循环,指标监测,液体复苏的最初目标：,维持血压高于正常下限以保证充足的组织灌注,关注点,电解质平衡,稀释性凝血功能障碍,DIC,产科出血输血,输血目的：增加血液携氧能力,输血指征：,Hb 7.08.0g/L,Karpati,等报道：对于产科病人，因产后出血和低血容量性休克而入,ICU,病房的病人中，约有,50%,发生心肌缺血,出现,心肌缺血,的危险因素包括：,Hb,6.0g/L,、,SBP,88mmHg,、,DBP,50mmHg,、,HR,115bpm,大量失血和输血,定义：输注,10,单位的,PRBC,大量失血时应注意,补充凝血因子,推荐：,血小板低于,5010,9,/L,应该给予血小板；,INR或APTT延长应给予FFP，Fbg,80mg/dl应给予冷沉淀,推荐,：,在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容,量休克病人，可选择使用血管活性药物,低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常,仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人,，才考虑应用血管活性药与正性肌力药,血管活性药物,肠粘膜屏障功能的保护,推荐,：,保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容！,失血性休克时胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得,最早、最严重,胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，,内毒素易位,机会增加,肠道是应激的中心器官,，肠黏膜的缺血再灌注损伤是,休克与创伤病理生理发展的不利因素,推荐：,严重低血容量休克伴低体温的病人,应及时复温,，维持体温正常,严重低血容量休克常伴有,顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍,低体温,(35),血小板的功能,凝血因子活性,纤维蛋白形成,严重出血危险性,体温控制,液体复苏,病因治疗,输血治疗,血管活性药与正性肌力药,肠粘膜屏障功能保护,循环,酸中毒和体温,处理,综合考量,病例分析,孕妇，,31,岁，孕,2,产,1,孕,36,+,3,周，,68kg,，平素体健,入院诊断：中央性前置胎盘、胎盘植入,拟行择期二次剖宫产术,麻醉预案？,病例,3,处理要点（产科+麻醉科）,术前行,介入子宫动脉栓塞术,备血,室温控制、保温毯及液体加温装置,开通两条外周静脉通道；补液：晶体,+,胶体,椎管内麻醉后行,双侧输尿管支架置入术,中心静脉穿刺、动脉穿刺,胎盘娩出，产科医生快速止血；同时开始,输注,RBC,监测循环指标，维持循环稳定,（液体,+,血管活性药物）,凝血弹性图（,TEG,）实时监测凝血功能,评估液体容量，必要时使用利尿剂,广东省妇幼保健院麻醉科之训,慎行、精准、协作、关爱,依托生命，价值所在,64,谢谢聆听！,