CSCO乳腺癌指南解读培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CSCO,乳腺癌指南,2019,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,CSCO,诊疗指南证据类别,证据特征,CSCO,专家共识度,类别,水平,1A,高,严谨的,Meta,分析、大型随机对照临床研究,一致共识,（支持意见,=80%,）,1B,高,严谨的,Meta,分析、大型随机对照临床研究,基本一致共识，但争议小,（支持意见,60%,80%,）,2A,稍低,一般质量的,Meta,分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究,一致共识,（支持意见,=80%,）,2B,稍低,一般质量的,Meta,分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究,基本一致共识，但争议小,（支持意见,60%,80%,）,3,低,非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点,无共识，且争议大,（支持意见,60%,）,CSCO,诊疗指南推荐等级,推荐等级,标准,级推荐,1A,类证据和部分,2A,类证据,一般情况下，,CSCO,指南,I,级推荐具有如下特征：,可及性好的普适性诊治措施（包括适应症明确），肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保所收录；,I,级推荐的确定，不因医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性。,级推荐,1B,类证据和部分,2A,类证据,一般情况下，,CSCO,指南,级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为级推荐。,级推荐,2B,类证据和,3,类证据,对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一定共识的，可以作为级推荐给医疗人员参考。,不推荐,/,反对,对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据,目 录,CSCO BC,指南更新要点,乳腺癌的诊断及检查,乳腺癌的术前新辅助治疗,乳腺癌的术后辅助治疗,晚期乳腺癌的解救治疗,乳腺癌骨转移诊疗指南,乳腺癌脑转移诊疗指南,乳腺癌的治疗管理,循环肿瘤标记物和二代测序,人工智能,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）,乳腺癌诊疗指南,(,201,9,),乳腺癌的诊断及检查,早期乳腺癌的确诊检查,基本,原则,原发肿瘤,评估,体格检查,双侧乳腺,X,线摄片,超声,乳腺磁共振,空芯针穿刺,区域淋巴结评估,体格检查,超声,可疑病灶空芯针穿刺,/,细针穿刺,远处病灶的评估,体格检查,胸部,CT,腹部,盆腔影像学检查,骨放射性核素扫描,PET/CT,乳腺癌确诊检查 注意事项,1,乳腺磁共振（,MRI,）检查可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤；有助于评估术前治疗前后的肿瘤范围及疗效评估；有助于在制定手术计划前评价肿瘤对周围软组织的浸润情况，并且帮助判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤。需要注意，乳腺,MRI,有一定的假阳性，不能仅凭,MRI,结果决定手术，建议先对可疑病灶行活检,2,治疗前原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在影像引导下行空芯针穿刺，可大幅度提高活检准确性。部分难以穿刺的散在钙化灶等情况，或影像学不可见的肿物，可选择肿物切除活检。一些簇状分布的可疑钙化灶，可采取,X,线引导下金属丝或放射性粒子定位行病灶切除活检，切除后需,X,线确认是否完整切除钙化灶。,3,建议对高度怀疑恶性的区域淋巴结进行病理学检查，推荐行空芯针活检，淋巴结较小难以操作时可选择细针穿刺。另外，对于原发灶已经明确诊断为乳腺癌的病例，淋巴结的细针穿刺也被大部分专家所认可。,乳腺癌确诊检查 注意事项,4,建议对确诊乳腺癌的患者行胸部,CT,检查，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者。,5,建议确诊患者先行腹部超声检查，怀疑脏器转移时再行腹部,CT,或,MRI,检查。,6,骨放射性核素扫描（,ECT,）是最常用于初筛骨转移的方法，其优点是灵敏度高，缺点是特异性较低、无法显示骨破坏程度。临床分期,A,期以上患者建议进行,ECT,筛查。临床分期,B,期患者如出现骨痛，发生病理骨折，碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时应进行,ECT,检查。,7,在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部晚期或转移性患者中，,PET/CT,联合常规的分期检查方法，可以有效地协助诊断，但其并不推荐常规用于临床,、,期乳腺癌的分期诊断。,病理学诊断,基本,原则,基本病理,明确病灶大小,病理组织学类型,组织学分级,有无脉管侵犯,有无合并原位癌,病灶切缘情况,淋巴结情况,分子病理,对所有乳腺浸润性癌病例进行,ER,、,PR,、,HER-2,、,Ki-67,的检测,多基因表达谱检测,乳腺癌病理学诊断 注意事项,1,组织学病理检测标本包括粗针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本、乳腺肿物切除标本、乳腺病变保乳切除标本、全乳切除标本（包括单纯切除术和改良根治术）、前哨淋巴结活检标本及腋窝淋巴结标本。标本的固定、取材和大体描述规范详见,肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）,2,浸润性乳腺癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无脉管侵犯、有无合并原位癌、切缘和淋巴结情况等。若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗反应进行评估。导管原位癌的病理诊断应报告核级别、有无坏死及手术切缘情况。对保乳标本的评价宜包括显微镜检查中肿瘤距切缘最近处的距离，若切缘阳性应注明切缘处肿瘤的类型。,3,如浸润性癌和原位癌混合存在时，需明确浸润灶的范围，浸润灶最大径。,乳腺癌病理学诊断 注意事项,4,组织学类型宜参照,WHO,乳腺肿瘤分类,，某些组织学类型的准确区分需行免疫组化检测后确认。组织学分级参照“乳腺癌组织学分级（改良,Scarff-Bloom-Richardson,分级系统）”,5,多基因表达谱分型可为临床病理分型提供信息，已有大量循证医学证实了其在乳腺癌预后评估和疗效预测中的作用。但目前基于中国人群基因检测数据较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此我们并不提倡所有患者都进行基因检测，应根据不同危险度合理选择。,分子分型诊断,指标,HER-2,ER,PR,Ki-67,HER-2,阳性（,HR,阴性）,（,+,）,（,-,）,（,-,）,任何,HER-2,阳性（,HR,阳性）,（,+,）,（,+,）,任何,任何,三阴型,（,-,）,（,-,）,（,-,）,任何,Luminal A,（,-,）,（,+,）,（,+,）高表达,低表达,Luminal B,型（,HER-2,阴性）,（,-,）,（,+,）,低表达或（,-,）,高表达,随着驱动基因重要性的不断增强，明确判断,HER-2,状态成为分子分型诊断的重要原则。,分子分型诊断 注意事项,1,1,、,HER-2,检测参考我国,乳腺癌,HER-2,检测指南（,2014,版）,和,人表皮生长因子受体,2,阳性乳腺癌临床诊疗专家共识,2016,。,2,、应当对所有乳腺浸润性癌进行,HER-2,状态检测。,3,、,HER-2,的检测须在资质良好的病理实验室进行免疫组织化学（,IHC,）检测或原位杂交,（,ISH,）检测。,4,、当临床医师对患者既往,HER-2,检测结果存在疑虑时（如检测时间早于全国推行标准化检测，,或检测机构无资质认可，或检测机构的检测经验较少等），建议重新检测并以最新结果为,参考。,分子分型诊断 注意事项,2,1,、雌、孕激素受体检测参考我国,乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（,2015,版）,。,2,、应对所有的乳腺浸润性癌和非浸润性癌进行激素受体状态检测。,3,、,ER,检测中有循证医学证据的是,ER,抗体，建议使用国家食品药品监督管理总局（,CFDA,）认证批,准的检测试剂。,4,、建议将,ER,、,PR,免疫组织化学检测的阳性阈值定为,1,，阳性应报告染色强度和阳性肿瘤细胞的,百分比。,分子分型诊断 注意事项,3,专家普遍认同,PgR,是重要的乳腺癌预后指标，建议将,PgR,20,阳性作为,Luminal A,型和,Luminal B,型的临界值,.,4,应对所有乳腺浸润性癌病例进行,Ki-67,的检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞所占的百分比进,行报告，阳性的强弱并不是目前的评估参数。在评估区域选择方面，对于阳性细胞分布较均匀,的肿瘤细胞，只需随机选取,3,个或以上浸润性癌高倍镜视野计数，得出平均,Ki-67,指数；对于,阳性细胞分布不均匀的肿瘤细胞，建议对阳性细胞热点区域的,3,个或以上浸润性癌高倍镜视野,进行评估,分子分型诊断 注意事项,5,2011,年“乳腺癌,ki-67,国际工作组推荐评估指南”建议应在评估整张切片后，选取有代表区域的,1000,个浸润性癌细胞进行计数，不能少于,500,个癌细胞。基于日常工作中每张切片计数,500,个以上癌细胞的可行性，建议对,ki-67,指数为,10,30,的临界状态时，尽量评估,500,个以上癌细胞，提高准确性。,6,Ki-67,临界值定义应根据各实验室具体情况，大部分中国专家认同,30,为高表达。当,Ki-67,为,15,30,时，建议再次行病理会诊或依据其他指标进行临床决策。,7,建议对初次检测为三阴性乳腺癌，应采取标准诊断方法对,ER,、,PR,、,HER-2,进行复核。,中国临床肿瘤学会（,CSCO,）,乳腺癌诊疗指南,(,201,9,),新辅助治疗,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查,（二）术前新辅助治疗,（三）,HER-2,阴性乳腺癌术前化疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（一）新辅助治疗前检查,基本,原则,肿瘤相关评估,明确肿瘤临床分期,明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（,ER,、,PR,、,HER2,、,Ki67,）,肿瘤瘤床定位,自身状况评估,既往史（尤其需关注与治疗相关的重要病史信息）,体格检查,一般血液学检查,评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）,心理评估及疏导,育龄期女性必要时进行生育咨询,新辅助治疗前检查 注意事项,1,肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会,(American Joint Committee on Cancer,AJCC),编写的第,8,版,AJCC,癌症分期手册。,2,临床腋淋巴结阴性患者，术前治疗前后均可进行,前哨淋巴结活检,，以确定腋窝状况及后续处理；临床腋淋巴结阳性患者，术前治疗后临床腋窝转阴性患者前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率，其临床应用目前尚存在争议。,3,在术前治疗前，需要对原发灶肿物进行,瘤床定位,，可在肿瘤内放置标志物或是对肿瘤表明皮肤进行标记，为后续手术范围提供依据；术前穿刺阳性的腋淋巴结亦应放置标志物进行标记。,4,需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案,。,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查,（二）术前新辅助治疗,（三）,HER-2,阴性乳腺癌术前化疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（二）,术前新辅助治疗,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：,1.,肿块较大（,5cm,）,2.,腋窝淋巴结转移,3.HER-2,阳性,4.,三阴性,5.,有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释：,如肿物,3cm,，,应,综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。,大部分专家认,同，仅以,HER-2,阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于,2cm,；或可以加入严格设计的临床研究,。,新辅助治疗,的适应证,不再仅仅依据临床分期,，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查,（二）术前新辅助治疗,（三）,HER-2,阴性乳腺癌术前化疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（三）,HER2,阴性术前化疗 治疗策略,级推荐,级推荐,选择同时包含蒽环类和紫杉类的治疗方案,联合使用：,TAC,方案（,1A,）、,AT,方案（,2A,）,1.AC-T,方案（,1B,）,2.,部分初始使用,AT,方案效果欠佳的患者，,可选择,NP,方案序贯治疗（,1B,）,3.,年轻三阴性，尤其,BRCA,基因突变的患者，,可选择含铂方案（如,TP,）（,2A,）,术前新辅助化疗 注意事项,（,1-3/6,）,1,新辅助化疗是指在手术前，首先进行全身化疗，其后再进行手术和局部治疗的方法。完成治疗前检查评估患者的情况，制定科学合理的治疗方案至关重要。应根据不同的治疗目的，,在新辅助化疗前决定治疗方案及周期数。,2,使用乳腺钼钯、,B,超和,MRI,在治疗前后对肿瘤进行测量和评价，原则上每个周期通过查体和,B,超评价肿瘤大小，每,2,个周期通过,MRI,评价肿瘤大小，根据通行的评价标准（参考实体瘤疗效评价标准,RECIST 1.1,版本）,进行疗效评估。,3,原则上，按照疗效评价标准进行评估，,治疗有效者应按照既定方案及周期完成新辅助化疗，,并及时讨论进行手术治疗的时机和合理的手术方式。初选新辅助化疗方案肿瘤未缓解时，应,及时调整治疗方案和治疗周期，调整后仍疗效欠佳者应考虑手术治疗。,术前新辅助化疗 注意事项,（,4-6/6,）,4,吡柔比星的国际循证医学数据有限，但考虑到药物可及性，在我国临床实践中蒽环类药物也可以考虑选择吡柔比星，常见推荐剂量为,50mg/m,2,。,5,手术病理是术前新辅助化疗疗效评估的最终手段，术后患者是否达病理学完全缓解（,pCR,）对治疗具有重要意义。,pCR,的定义有两种：一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分；严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均无恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分。应注意，,pCR,是术前新辅助化疗的有效评价手段，但并非新辅助化疗的最终目标，要避免为了追求更多的,pCR,而过度延长化疗改变化疗方案及周期。,6,铂类在术前化疗中的地位仍待确定，目前已有少量研究显示铂类可以提高三阴性乳腺癌患者术前化疗的,pCR,率，但由于缺乏随机对照的期临床研究数据，目前并不能常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌的优选方案。如临床研究方案中涉及含铂类的化疗方案，研究设计应符合科学性和伦理要求。,新辅助治疗研究目的,明确与长期预后联系最密切的,pCR,定义,ypT0/is ypN0,明确,pCR,与,EFS,，,OS,之间的关系,能够预测远期生存,确定,pCR,与长期预后联系最紧密乳腺癌亚型,HER-2+/,三阴性,/HR+,G3,评估不同治疗组提高,pCR,率能否预示,EFS,和,OS,提升,新辅助,vs.,辅助治疗 局部复发率较高,接受新辅助治疗的患者中，,69%,达到了,pCR,或,pPR,。,新辅助治疗组保乳率明显增高（,65%vs.49%,）,局部复发率,21.4%vs.15.9%,，,p=0.0001,远处转移率,38.2%vs.28.0%,，,p=0.66,EBCTCG.The Lancet Oncology,2018,19(1):27-39.,Lancet,一项荟萃分析：,pCR,在某些特定亚群中可以预测远期生存,Cortazar P et al.Lancet.2014.,384(9938):164-72.,不同类型乳腺癌,pCR,与预后的关系,von Minckwitz G,et al.J Clin Oncol.2012.30(15):1796-804.,Luminal A,Luminal B(HER-2,阴性）,Luminal B,（,HER-2,阳性）,HER2,阳性,三阴性,术前新辅助化疗 注意事项,（,4-6/6,）,4,吡柔比星的国际循证医学数据有限，但考虑到药物可及性，在我国临床实践中蒽环类药物也可以考虑选择吡柔比星，常见推荐剂量为,50mg/m,2,。,5,手术病理是术前新辅助化疗疗效评估的最佳手段，术后患者是否达病理学完全缓解（,pCR,）对治疗具有重要意义。,pCR,的定义有两种：一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分；严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到,pCR,。应注意，,pCR,是术前化疗的有效评价手段，但要避免为了追求更多的,pCR,而过度延长化疗周期。,6,铂类在术前化疗中的地位仍待确定，目前已有少量研究显示铂类可以提高三阴性乳腺癌患者术前化疗的,pCR,率，但由于缺乏随机对照的期临床研究数据，目前并不能常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌的优选方案。如临床研究方案中涉及含铂类的化疗方案，研究设计应符合科学性和伦理要求。,GeparSixto,研究：,蒽环联合紫杉醇基础上增加卡铂在,TNBC,中的价值,Patients,untreated,non-metastatic,stage-,TNBC and HER-2 positive,1:1 ratio,Primary endpoint:pCR,von Minckwitz G et al.Lancet Oncol.2014,GeparSixto,：,蒽环联合紫杉醇方案中增加卡铂显著提高,TNBC,患者的,pCR,率,OR 1.94,1.24-3.04,P=0.005,Gepartrio Sixto,研究,pCR,率：卡铂,vs,无卡铂,von Minckwitz G et al.Lancet Oncol.2014,CALGB 40603,研究：,评估卡铂在,TNBC,新辅助化疗中的价值,Patients(N=443),：,Stage-,TNBC,William M.Sikov et al.JCO,2015,CALGB 40603,：,卡铂显著提高,TNBC,患者新辅助化疗,pCR,率,William M.Sikov et al.JCO,2015,新辅助化疗后患者的辅助治疗,1,HER-2,阳性患者无论是否达到,pCR,，推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达,1,年（新辅助及辅助抗,HER-2,治疗详见相关章节）。,2,激素受体阳性患者,完成,新辅助化疗后，,多数,未达到,pCR,，应及时开始辅助内分泌治疗。,3,三阴性患者经完成术前新辅助化疗后未达,pCR,的患者，根据术前分期、病理细胞学分级，经充分考虑后，根据,CREATE-X,研究结果，术后可给予,6-8,周期的卡培他滨治疗,4,新辅助化疗未足疗程的患者，需根据治疗前和术后病理情况，讨论决定辅助化疗的方案和周期数。,CREATE-X,研究设计,Lee SJ,et al,.SABCS 2015.Abstract S1-07.,HER2,阴性,早期乳腺癌接受新辅助化疗,手术,Non-pCR,或,N+,R,卡培他滨,+,标准治疗,标准治疗,分层因素：,ER,，年龄，,NAC,，,ypN,，,5FU,，研究中心,N=900,标准治疗：,HR,阳性：内分泌治疗,HR,阴性：无进一步治疗,CREATE-X,研究：,5,年,DFS,和,OS,卡培他滨,440,385,359,286,175,34,对照,445,367,329,256,158,19,Lee SJ,et al,.SABCS 2015.Abstract S1-07.,卡培他滨,440,408,391,321,197,43,对照,445,407,376,298,180,27,DFS,74.1%,卡培他滨,67.7%,对照,5,年,DFS,0.6,0.7,0.8,0.8,1.0,0,1,2,3,4,5,74.0%,82.8%,时间,(,年,),HR(95%CL)0.70(0.53-0.93),单侧,P=0.00524(0.00671),0,OS,89.2%,卡培他滨,83.9%,对照,5,年,OS,0.6,0.7,0.8,0.8,1.0,0,1,2,3,4,5,时间,(,年,),HR(95%CL)0.60(0.40-0.92),单侧,p0.01,0,术前化疗常用方案用法用量表,（,1/2,）,方案,剂量,用药时间,AC,（蒽环类联合环磷酰胺）,-T,（序贯紫杉类）,多柔比星,+,环磷酰胺序贯多西他赛,多柔比星（,A,）,60mg/m,2,d1,1/21d,4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,多西他赛（,D,）,80-100mg/m,2,d1,1/21d,4,表柔比星,+,环磷酰胺序贯多西他赛,表柔比星（,E,）,90mg/m,2,d1,1/21d,4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,多西他赛（,D,）,80-100mg/m,2,d1,1/21d,4,多柔比星,+,环磷酰胺序贯周疗紫杉醇,多柔比星（,A,）,60mg/m,2,d1,1/21d,4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,紫杉醇（,P,）,80mg/m,2,d1,1/7d,12,表柔比星,+,环磷酰胺序贯周疗紫杉醇,表柔比星（,E,）,90mg/m,2,d1,1/21d,4,环磷酰胺（,C,）,600mg/m,2,d1,序贯,紫杉醇（,P,）,80mg/m,2,d1,1/7d,12,方案,剂量,用药时间,AC,（蒽环类联合环磷酰胺）,-T,（序贯紫杉类）,多柔比星联合紫杉醇,多柔比星（,A,）,60mg/m,2,d1,1/21d,多西他赛（,T,）,75mg/m,2,d1,表柔比星联合紫杉醇,表柔比星（,E,）,75mg/m,2,d1,1/21d,多西他赛（,T,）,75mg/m,2,d1,TAC,（所有周期均预防性应用,CSF,）,多西他赛（,T,）,75mg/m,2,d1,1/21d,多柔比星（,A,）,50mg/m,2,d1,环磷酰胺（,C,）,500mg/m,2,d1,多柔比星,+,多西他赛序贯长春瑞滨,+,顺铂,多柔比星（,A,）,60mg/m,2,d1,1/21d,多西他赛（,T,）,75mg/m,2,d1,序贯,长春瑞滨（,N,）,25mg/m,2,d1,、,8,1/21d,联合顺铂（,P,）,75mg/m,2,分,d1-3,表柔比星,+,多西他赛序贯长春瑞滨,+,顺铂,表柔比星（,E,）,75mg/m,2,d1,1/21d,多西他赛（,T,）,75mg/m,2,d1,序贯,长春瑞滨（,N,）,25mg/m,2,d1,、,8,1/21d,联合顺铂（,P,）,75mg/m,2,分,d1-3,方案,剂量,用药时间,方案,剂量,用药时间,术前化疗常用方案用法用量表,（,2/2,）,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查,（二）术前新辅助治疗,（三）,HER-2,阴性乳腺癌术前化疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：,1.,肿块较大（,5cm,）,2.,腋窝淋巴结转移,3.HER-2,阳性,4.,三阴性,5.,有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释：,如肿物,3cm,，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。,大部分中国专家认,同，,以仅有,HER-2,阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于,2cm,，或可以加入临床研究。,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗研究概览,研究,方案,入组分期,MDACC,PH-FECH vs.P-FEC,II-IIIA,NOAH,AT-T-CMF+H vs.AT-T-CMF,T3N1/T4,，或,N2/N3,，或侵犯同侧锁骨上淋巴结,TECHNO,EC-TH,2cm,或炎性乳腺癌,GeparQuinto,ECH-TH vs.ECL-TL,cT4/cT3,，,HR,阴性，或,HR,阳性,(cN+;for cT2),或,pN,SLN+,(for cT1),GETN(A)-1,TCbH,T2-3,N0-2,或不能保乳的炎性乳腺癌,Z1041,FEC-TH vs.TH-FECH,2cm,或淋巴结阳性,NeoSphere,帕妥珠单抗,+,曲妥珠单抗,+,多西他赛,T2,以上,大部分,HER2,阳性乳腺癌新辅助研究选择,2cm,以上作为入组标准,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗策略,I,级推荐,II,级推荐,含曲妥珠单抗的方案,优先选择含紫杉类的方案,双靶向治疗,TH+P,（,1A,）,2.TCH(1A),3.AC-TH,（,1B,）,4.,以,TH,为基础的其他方案（,2B,）,HER-2,阳性乳腺癌 注意事项,(1-4/6),1,HER-2,阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高,pCR,率，奠定了曲妥珠单抗在,HER-2,阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。,HER-2,阳性乳腺癌新辅助治疗,推荐,含曲妥珠单抗的方案。,2,优先选择含紫杉类的方案,。,TH,治疗后，无论患者是否手术，都可以换用,AC,治疗。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在有限的蒽环治疗周期下，药物的心脏毒性可控，因此，多西他赛,+,蒽环类,+,曲妥珠单抗的,TAH,方案也是可以选择的。,3,鼓励研究者设计符合科学性和伦理学要求的临床研究。,4,术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，无论是否达到,pCR,，目前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达,1,年。,Broglio K R,et al.J.JAMA oncology,2016,Study,types,Studies,NO.,（,%,）,HER2 positive,NO.,（,%,）,Randomized,trial,1 (3),411 (7),Pooled analysis,1 (3),1989(34),Single-arm trial,34(94),3368(58),Retrospective,26(72),3020(52),Prospective,8 (22),348 (6),Target,therapy,Studies,NO.,（,%,）,HER2 positive,NO.,（,%,）,None,6 (17),337 (6),All patients,13(36),2411(42),Some patients,14(39),2938(51),Unknown,3 (38),82(1),Follow-up,41m (21-121),HER2,阳性患者,pCR,可以改善,EFS,及,OS,Broglio K R,et al.J.JAMA oncology,2016,HER2,阳性患者,pCR,可以改善,EFS,及,OS,MDACC,：曲妥珠单抗新辅助治疗,PH-FECH,Buzdar A,et al.Clin Cancer Res 2007 13(1):228-33,FEC,氟尿嘧啶,+,表柔比星,+,环磷酰胺,H,曲妥珠单抗,P,紫杉醇,ER,雌激素受体,H qw x 12+P q3w x 4,ER+,患者给予合适的内分泌治疗,II-IIIA,期,HER2,阳性的乳腺癌,P q3w x 4,FEC q3w x 4,H qw x 12+FEC q3w x 4,局部治疗,随机,N=19,N=23,第一阶段,2001,年,6,月至,2003,年,10,月,第二阶段,2004,年,2,月至,2005,年,5,月,H qw x 12+P q3w x 4,ER+,患者给予合适的内分泌治疗,II-IIIA,期,HER2,阳性的乳腺癌,H qw x 12+FEC q3w x 4,局部治疗,N=22,MDACC,：联合曲妥珠单抗组,pCR,显著高于单纯化疗组,Buzdar A,et al.Clin Cancer Res 2007 13(1):228-33,26.3%n=19,65.2%n=23,95%CI(43,84%)p=0.016,pCR(%),54.5%n=22,FEC,氟尿嘧啶,+,表柔比星,+,环磷酰胺,H,曲妥珠单抗,P,紫杉醇,pCR,病理完全缓解,联合曲妥珠单抗组,pCR,显著高于单纯化疗组,MDACC,：,曲妥珠单抗组随访,3,年的无病生存率,100,Buzdar A,et al.Clin Cancer Res 2007 13(1):228-33,中位随访时间,36.1,个月,无病生存率,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,0 10 20 30 40 50,化疗组,化疗,+,曲妥珠单抗组,P=0.041,随访（月）,NOAH,：,确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位的研究,Gianni L,et al.Lancet 2010;375:377-384.,AT q3w 3,周期,T q3w 4,周期,CMF q4w,3,周期,CMF q4w 3,周期,HER2,阳性,LABC(IHC 3+,或,FISH,+,),HER-,2阴性,LABC(IHC 0/1+),*,AT q3w 3,周期,T q3w 4,周期,H+AT q3w 3,周期,H+T q3w 4,周期,H q3w,或,q4w 4,周期,+CMF q4w 3,周期,H q3w,持续至52周,(n=117),(n=118),(n=99),手术后放疗,主要终点：,EFS,次要终点：,pCR,、,OS,、,RFS,、安全性与耐受性,曲妥珠单抗新辅助,/,辅助治疗,HER-2,阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性,III,期研究,NOAH,：,曲妥珠单抗相比单纯化疗显著提高,pCR,Gianni L,et al.Lancet.2014,pCR(ypT0/Tis),pCR(ypT0/Tis ypN0),0,10,20,30,40,50,接受,H,不接受,H,HER2,阴性,HER2,阳性,P=0.0007*,P=0.37*,43%,22%,17%,pCR(%),0,10,20,30,40,50,接受,H,不接受,H,HER2,阴性,HER2,阳性,P=0.001*,P=0.52*,38%,19%,16%,pCR(%),*P,值：,H vs.,无,H,；*,P,值：,HER2+vs.HER2-,NOAH,：,曲妥珠单抗组,5,年随访,EFS,和,OS,显著高于对照组,Gianni L,et al.Lancet.2014,EFS,OS,联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者的,EFS,和,OS,HER-2,阳性乳腺癌 注意事项,(1-4/6),1,HER-2,阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高,pCR,率，奠定了曲妥珠单抗在,HER-2,阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。,HER-2,阳性乳腺癌新辅助治疗,推荐,含曲妥珠单抗的方案。,2,优先选择含紫杉类的方案,。,TH,治疗后，无论患者是否手术，都可以换用,AC,治疗。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在有限的蒽环治疗周期下，药物的心脏毒性可控，因此，多西他赛,+,蒽环类,+,曲妥珠单抗的,TAH,方案也是可以选择的。,3,鼓励研究者设计符合科学性和伦理学要求的临床研究。,4,术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，无论是否达到,pCR,，目前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达,1,年。,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗研究概览,优先选择含紫杉类药物的方案,研究,方案,入组分期,MDACC,PH-FECH vs.P-FEC,II-IIIA,NOAH,AT-T-CMF+H vs.AT-T-CMF,T3N1/T4,，或,N2/N3,，或侵犯同侧锁骨上淋巴结,TECHNO,EC-TH,2cm,或炎性乳腺癌,GeparQuinto,ECH-TH vs.ECL-TL,cT4/cT3,，,HR,阴性，或,HR,阳性,(cN+;cT2),或,pN,SLN+,(for cT1),GETN(A)-1,TCbH,T2-3,N0-2,或不能保乳的炎性乳腺癌,Z1041,FEC-TH vs.TH-FECH,2cm,或淋巴结阳性,NeoSphere,帕妥珠单抗,+,曲妥珠单抗,+,多西他赛,T2,以上,HER-2,阳性乳腺癌 注意事项,(5-6/6),5,AC-TH,与,TCbH,方案参考辅助治疗研究，均可作为新辅助治疗的推荐方案，但考虑到先用曲妥珠单抗可能可以达到快速缩瘤、防止肿瘤进展的作用，因此推荐更早使用含有曲妥珠单抗的方案，例如,TCbH,6,双靶向,HER-2,联合新辅助治疗也是可选的治疗策略。,Neosphere,研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了,pCR,率。,NeoSphere,：,帕妥珠单抗新辅助治疗研究,Gianni L,et al.Lancet Oncol 2012;13(1):25-32.,新辅助治疗,q3w x 4,辅助治疗,R,n=417,手术,曲妥珠单抗,+,多西他赛,(,n=107),帕妥珠单抗,+,曲妥珠单抗,+,多西他赛,(n=107),帕妥珠单抗,+,多西他赛,(n=96),帕妥珠单抗,+,曲妥珠单抗,(n=107),曲妥珠单抗,+FEC,曲妥珠单抗,+FEC,曲妥珠单抗,+FEC,曲妥珠单抗,+(,多西他赛,FEC),A,组,B,组,C,组,D,组,新辅助治疗,：,曲妥珠单抗 86 mg/m2;帕妥珠单抗 840420 mg/m2;多西他赛 75100 mg/m2,主要终点：乳腺中,pCR(,当地评估，,ypT0/is,),次要终点：临床缓解，无病生存，保乳手术率，生物标志物评估,辅助治疗：,FEC,5-,氟尿嘧啶,表阿霉素和环磷酰胺,q3w x 3;,多西他赛,q3w x 4;,曲妥珠单抗,;q3w 5-17,周期 除了,D,组,q3w 5-21,周期,NeoSphere,：,联合帕妥珠单抗显著提高,pCR,Gianni L,et al.Lancet Oncol 2012;13(1):25-32.,H=曲妥珠单抗,;,P=帕妥珠单抗,;,T=多西他赛,pCR,%,95%CI,p=0.0141,p=0.0198,p=0.003,29.0,45.8,16.8,24.0,n=107,n=107,n=107,n=96,50,40,30,20,10,0,HT,PHT,PH,PT,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提高,pCR,NeoSphere,：,帕妥珠单抗,5,年,DFS,（描述性分析）,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛组,DFS,长于对照组,（描述性分析）,Gianni L,et al.,Lancet Oncol 2016.,NeoALTTO:,拉帕替尼在新辅助治疗的应用,DE AZAMBUJA E,et al.The Lancet Oncology,2014,15(10):1137-46.,NeoSphere,vs.NeoALTTO,Neosphere,NeoALTTO,研究期别,期、随机对照,期、随机对照,入组例数,417,455,入组时间,2007.12.07-2009.12.22,2008.01.05-2010.05.27,治疗方案,TH*4 vs THP*4,手术,-FEC+H,H*2-TH,*,4 vs,HL,*,2-THL,*,4,手术,-FEC-H vs HL,入组人群,T2,，包括炎性乳癌,T2,，排除炎性乳癌,HR,阳性,47%,vs,47%,50.3%vs 50.7%,N0/1,75%,vs,79%,84.6%,vs,84.2%,pCR,29.0%,vs,45.8%,29.5%,vs,51.3%,tpCR,21.5%,vs,39.3%,27.6%,vs,46.8%,PFS,率,5,年,81%,vs,86%,3,年,76%,vs,84%,KATHERINE,：,H,新辅助后的辅助治疗,预设分层：,临床因素：可手术,vs.,不可手术；激素状态：激素受体阳性,vs.,激素受体阴性,术前治疗：曲妥,vs.,曲妥,+,其他靶向 术后淋巴结：阳