浙江省病历质量评分标准(2010)解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院等级评审标准,病历书写质量,抽查,20,份病历，每份病历按一项评审内容计，共,60,分；按,浙江省住院病历评分标准,(2010,版,),检查，,得分,90,分,(,包括,),以上计,3,分，,85-89,分计,2,分，,80-84,计,1,分，,80,分以下计,0,分,临床专科,6,个，每科,2,份；死亡病例,2,分；,ICU,病历,2,份；内外系统疑难病历,4,份,2025/9/29 周一,1,住院病史,病历首页,:,过敏史不准确扣,1,分。,主诉,:,在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣,1,分。,现病史,:,现病史与主诉不相关、不相符扣,2,分。,从首次病程录中拷贝的，扣,5,分,。,既往史,:,缺食物、药物过敏史，各扣,2,分。,体格检查,:,生命体征,1,分,/,项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查,1,项扣,2,分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣,2,分。专科检查完整、不准确，,1,分,/,项，缺应有的鉴别诊断体征，,2,分,/,项。,诊断,:,修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，,2,分,/,项。,无书写者或执业医师签名的各扣,10,分,。,入院记录在,24,小时内完成（非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。,不按时完成的扣,10,分。,2025/9/29 周一,2,首次病程录,：,未归纳出病史特点扣,2,分，无鉴别诊断与依据扣,2,分。,非执业医师书写或未在入院后,8,小时内完成扣,10,分,。,上级医师查房记录,主治或以上医师首次查房于患者入院,48,小时内完成（,未按时扣,10,分,），记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现；,每周必须有,2,次以上主治医师查房记录（缺,1,次扣,1,分）。,每周必须有,1,次副高以上医师（或科主任）查房记录（缺,1,次扣,1,分）。,诊断困难或疗效不确切,1,周内未讨论、会诊的，扣,2,分。,上级医师查房记录应由本人审核签字，,如为他人代签或冒签，一处超扣,5,分,。,对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣,2,分。,危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣,10,分。,疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣,10,分。,2025/9/29 周一,3,日常病程记录,入院、术后或转科后至少要连记,3,天，病危随时记至少每天,1,次，病重至少每,2,天记,1,次，病情稳定至少每,3,天,1,次。,未按时记录，扣,5,分,/,次,。,非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣,2,分，,重要部分可扣,5,分，可累计扣分,。,病危（重）者无病危（重）通知书扣,10,分，无患方签名视作缺失。,用抗生素前须有样必采，送培养，不符,扣,2,分,；用或更改抗生素须有理由，无,扣,2,分,。手术应用抗生素不规范扣,2,分；无剂量用法扣,1,分。,使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别,扣,2,分,。,出院前应有上级医师同意出院的病程记录,，无,扣,1,分,/,项。,2025/9/29 周一,4,知情同意,使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。,选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。,非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。,非手术病人,72h,内知情同意记录及时，内容符合规范。,由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过,5,天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有,72h,内谈话。,缺患者知情同意书等，扣,10,分,/,次。,缺授权委托书，扣,5,分。,2025/9/29 周一,5,围手术期记录,手术记录的内容缺项或不规范，无主刀医师签字，缺主刀医师术前、术后,48,小时内查房记录,各扣,2,分,。,手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴,各超扣,5,分。,疑难手术审批内容缺项或不规范，,1,处扣,2,分。,手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，,缺视作缺手术知情同意书扣,10,分。,未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣,10,分,/,次。,术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项扣,2,分。,2025/9/29 周一,8,出院（死亡）记录,于患者出院（死亡）,24,小时内,完成,死亡病例讨论记录患者死亡,1,周内,完成,未按时记录，缺记录，扣,10,分,/,次。,出院药物医嘱不具体，扣,1,分，须复诊的时间不明确，扣,0.5,分；注意事项不全扣,1,分。,死亡记录中无死亡原因和时间扣,2,分。,死亡病例讨论记录不规范扣,1,分，缺扣,2,分。诊断不明的缺病例讨论记录扣,2,分；缺主持人小结扣,1,分。,2025/9/29 周一,9,辅助检查,住院,48,小时以上要有血尿常规化验结果,已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录,手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、,HBsAg,、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）,辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。,住院期间检查报告单完整无遗漏。,缺,1,次报告单，扣,10,分,/,次。,2025/9/29 周一,10,诊治合理性准确性,诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣,15,分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣,26,分。,诊断按,ICD-10,标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣,1,分。,主要诊断的依据不充分，超扣,5,分。,2025/9/29 周一,11,书写基本要求,病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现,一处扣,2,分并累计超扣,。,拷贝导致的严重错误，,1,处扣,10,分,。,修（补）正不符合要求，一处扣,1,分，一处粘贴、涂改扣,2,分，,重要部位超扣,510,分，可累计超扣,。,手书字迹潦草视情扣,12,分。页码标示错误,1,处,扣,1,分,。,发现不真实记录、报告，,一处扣,15,分，可累计超扣,。,病历内容缺失或误归入，,一页扣,10,分,。,电子打印病历须有医师手书签名。,2025/9/29 周一,12,2025/9/29 周一,13,谢谢！,意见,&,建议：,88713,zgb,zgb,