肠内营养相关性腹泻相关因素讲义.ppt

肠内营养相关性腹泻相关因素,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,研究背景,根据多项临床研究和诊断标准发现在住院成人患者中,EN,腹泻的发病率在,5,到,70,；,【1】,肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间，而且禁食时间越久，肠内粘膜萎缩增加，引起吸收不良,导致腹泻；,【2】,1Dial S,Alrasadi K,Manoukian C,Huang A,Menzies D.Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors:cohort and case-control studies.Can Med Assoc J 2004;171:33-8,2,BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrheaJ.Clin Oncol 22:2918-2926,腹泻的定义,由于某种原因导致肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过,3,次,/d,，粪便量大于,200g/d,或,500ml/d,，水分超过粪便量的,85%,。,潘国宗,曹世植主编,.,现代胃肠病学,M.,北京,:,科学出版社,1994:255.,腹泻的评估,Hart,等按照估计的粪便容量和形态提出一种半定量的计分法：对,24,小时之内每次粪便评分的值相加，总分,12,分即存在腹泻。,估计容量（,ml),形态 ,200200-250,250,成 形,1 2 3,半固体,3 6 9,液体样,5 10 15,Hart,腹泻计分法,常见分类,渗透性腹泻：如乳糖不耐症、硫酸镁、山梨醇、乳果糖等；,分泌性腹泻：如急性食物中毒、肠道感染、,VIPoma,、胆酸、脂肪吸收不良等；,渗出性腹泻：感染性和非感染性疾病；,肠运动功能异常性腹泻：如肠易激综合征、甲亢、糖尿病性神经病等；,肠内营养相关性腹泻,判断标准,应用,EN 2 d,后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。,张思源，陈婷苑。临床胃肠内营养,M.,北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，,1995:111,不适当肠内营养是腹泻的主要原因,吴铁军等,.,综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析,.,中国危重病急救医学，,2004,，,12,：,747-749,关键因素,腹泻,低蛋白,过敏,速度,浓度,护士,病人,医生,温度,污染,量,医护合作,量由少到多,速度由快到慢,采用经专用营养泵持续滴入,五大因素,喂养技术因素,营养液相关因素,疾病因素,药物治疗相关因素,肠功能损伤,归纳,喂养技术因素,营养液相关因素,疾病因素,药物治疗相关因素,肠功能损伤,输注速度过快,解决方法：降低,/,控制速度。早期使用速度从,25ml/h,开始，视机体耐受情况逐渐递增，每天递增,25ml/h,；后期使用注意控制滴速，建议,采取经专用营养泵持续滴入的方式，,控制管饲速度（不建议大剂量推注）。,管饲温度太低,低于,8-10,更易发生，特别是老年人、中国人,解决方法：室温下使用或肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度,37,左右；,配置营养液和插管前应充分洗手,配置营养液的设备及场所应彻底清洁,定时更换容器和管道,每次喂养后将容器和管道冲洗干净,必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方,任何储存的配方必需加盖,打开的配方在冰箱内储存不能超过,24,小时,常规检查冰箱内温度配方悬挂时间,10,0 mmol,L,时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在,7.8,10,.,0 mmol,L!,低钠血症,解决方法：肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加,1/2,1,茶钥的食盐,；,实验室指标控制,!,消化,/,吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能不全、胆汁缺乏）,解决方法：根据病因选用要素型或含,MCT,整蛋白型营养配方,胃肠道感染,解决方法：大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群,甲状腺和甲状旁腺疾病,解决方法：检查代谢状况，病因治疗,乳糖不耐受,解决方法：给予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高等,喂养技术因素,营养液相关因素,疾病因素,药物治疗相关因素,肠功能损伤,药物不良反应,抗生素,其它药物,抗生素的使用,发生原因：由于广泛应用抗菌素，且多为联合应用，造成肠内菌群失调。腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多，有的甚至使用,1-2,天即可出现腹泻，造成细菌易位，引发,MOF,（多脏器功能衰竭）。,抗生素影响,干扰、破坏肠道生态屏障,使致病菌得以在肠道定植,菌群失调,使对药物敏感的厌氧菌减少、消失,耐药菌大量增殖造成二重感染,解决方法,对于考虑抗生素使用引起的腹泻，给予调整用药，大便培养阳性者选择有效的抗生素，培养阴性者可用止泻药。,如是霉菌感染，应继续使用肠内营养,+,益生菌（培菲康），有利于恢复肠道菌群。重症腹泻，建议暂停使用,EN,，如有必要给予,PN,。,推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（,A,）,其他药物,抑酸药,：,H,2,受体阻断药（西米替丁），质子泵抑制剂（奥美拉唑），可使胃内,PH,升高；细菌繁殖，胃肠细菌易位，发生肠源性感染，细菌增殖导致吸收不良，从而加重腹泻,钾制剂,：与营养液混合时，可能发生不相容现象；,含山梨醇的药物,发生原因：大多数酰剂含有非活性成分山梨糖醇（含量为,5%-65%,），含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱、硫糖铝等（,渗透性腹泻）,。,解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允许的情况下，改用其他药物。,含镁药物,解决方法：如可能，改用其他药物并检查适应症,含乳果糖药物,解决方法：如可能，改用其他药物,放,/,化疗,解决方法：化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻，因此短期以要素型配方为主，视耐受程度逐步向整蛋白配方过渡。,胆汁酸结合剂的使用,腹泻患者粪便中的胆汁酸含量较高，利用胆汁酸结合剂（如考来烯胺）治疗，可降低大便中胆汁酸的含量，随着胆汁酸的降低，大便减少。另外，与其他易出现腹泻的人群相比，利用胆汁酸结合剂较容易降低,胰岛素依赖性糖尿病患者,粪便中的胆汁酸，减轻腹泻,。,喂养技术因素,营养液相关因素,疾病因素,药物治疗相关因素,肠功能损伤,急性胃肠损伤,(acute gastrointestinal injury,AGI),急性胃肠损伤是指由于重症患者,急性疾病本身,导致的胃肠道功能障碍。,AGI级,（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）,AGI级,（胃肠功能障碍）,AGI 级,（胃肠功能衰竭）,AGI 级,（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,AGI 严重程度分级,有明确病因，胃肠道功能部分受损。,基本原理：,胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有,暂时性,和,自限性,的特点。,举例：,腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。,AGI级,胃肠道不具备,完整的,消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍,未影响,患者一般状况。,基本原理：,AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。,AGI级,AGI级的举例：,胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。,给予干预处理后，胃肠功能,仍不能恢复,，整体状况没有改善。,基本原理：,临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。,AGI 级,AGI 级的举例：,持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。,AGI逐步进展，MODS和休克,进行性恶化,，随时有生命危险。,基本原理：,患者一般状况,急剧恶化,，伴远隔器官功能障碍。,AGI 级,AGI,的,举例,肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。,肠道功能受损,创伤休克时，肠道局部血流量较全身血流量变化更显著，从而使肠粘膜缺血、缺氧及再灌注损伤尤为严重，使得早期肠内营养耐受性降低；,使用短肽类配方有利于吸收，特别给予谷氨酰胺可以减少肠壁通透性，预防细菌易位、腹泻,急性胃肠损伤（AGI）分级和早期肠内营养,AGI 1级,建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养,AGI 2级,开始或维持肠内营养；,如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养,AGI 3级,避免早期给予PN;,需常规尝试性给予少量的肠内营养,AGI 4级,暂时不给予营养,肠内营养的初期胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间,为护理重点时段，每,4,小时用听诊器监听肠鸣音,如果肠鸣音过度活跃或,胃肠均无蠕动者，,可暂停输注营养液,1,2 h,观察有无腹泻发生；,观察指标,肠鸣音观察,大便的观察,开始,EN,后每一次大便都使用大便分级标准进行评估,观察指标,大便分级参考标准,性状,200g,硬,成形,质地坚硬,形状固定,形状类似香蕉,雪茄或大理石,A,B,C,软,成形,基本成形,形似花生酱,D,E,F,松软,不成形,没有固定形状,很容易摊开,形似米粥,G,H,I,液体样,可流动的,水样便,J,K,L,腹泻处理推荐意见,量由少到多,速度由慢到快,严格执行无菌操作,推荐使用含纤维素的肠内营养剂,推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方,推荐使用含益生菌的肠内营养制剂或添加益生菌,使用持续加温器,保证营养液的恒定温度,采用经专用营养泵持续滴入,避免使用引起腹泻的药物,发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理,Thank you!,