癫痫持续状态指导.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,1,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,2,传统定义,1,次癫痫发作持续,30min,以上，或反复多次发作持续,30min,，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态,ILAE,2001,定义,一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的,时间,，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态,时间界定,5min,？,（,从实际临床操作角度）,“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于,癫痫患者,癫痫持续状态,-,定义,3,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,4,根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类,根据癫痫发作类型分类,根据癫痫发作病因分类,癫痫持续状态,-,分类,5,根据癫痫发作持续时间及治疗反应,早期,SE,(Impending SE,Early,SE),5min,确定性,SE,(Established SE),30min,难治性,SE,(Refractory SE,RSE),对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常,60min,超难治性,SE,(Super RSE),全身麻醉治疗,24h,仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,5min,30min,60-120min,早期,SE,确定性,SE,难治性,SE,超难治性,SE,癫痫持续状态,-,分类,6,根据癫痫发作类型,惊厥性,SE,Convulsive SE(CSE),全面性,Generalized CSE,局灶性,Focal CSE,非惊厥性,SE,Non-convulsive SE(NCSE),需满足,明确的和持久的,(30min),行为、意识状态或感知觉改变,通过临床或神经心理检查证实上述改变,EEG,持续或接近持续的阵发性放电,不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等,分类,可以活动的患者,Ambulatory NCS,(,如,:,癫痫患者不典型失神持续状态,),危重患者,(,如,CSE,治疗后、脑炎等,),癫痫持续状态,-,分类,7,根据癫痫发作的病因分类,类型,定义,举例,急性症状性,Acute,symptomatic,SE,由急性脑病,、,脑损伤或全身性急性病因导致,脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中等,远期症状性,Remote,symptomatic,SE,与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关,脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等,进行性脑病,Progressive,SE,与累及脑部的进展性疾病有关,遗传代谢性脑病、神经变性病,热性,Febrile,符合儿童热性惊厥诊断标准,热性惊厥,隐源性,/,特发性,Cryptogenic,/,idiopathic,原因不明或与遗传基因有关,/,癫痫持续状态,-,分类,8,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,9,新发生的,SE,（既往无癫痫发作病史）,血电解质,V-EEG,头颅影像学,如临床怀疑相关疾病,血,/,尿毒物检测,遗传代谢相关检查,如伴有发热,血常规、,CSF,癫痫持续状态,-,病因评估,10,癫痫患者的,SE,抗癫痫药血浓度,血电解质,V-EEG,根据情况复查头颅影像学,如伴有发热,血常规、,CSF,癫痫持续状态,-,病因评估,11,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,12,治疗原则,尽早治疗，遵循,SE,处理流程，尽快终止发作,查找,SE,病因，如有可能进行对因治疗,支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,13,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,14,院前治疗,Out-of-hospital managements,无静脉通路,首选苯二氮卓类,地西泮,(,DZP),0.3-0.5mg/kg,直肠,咪达唑仑,(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜,目前国内尚无鼻腔粘膜剂型,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,15,院内治疗,In-hospital managements,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,16,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,院内治疗,In-hospital managements,17,院内治疗一线药物,苯二氮卓类,IV,通路未建立,地西泮,(,DZP),0.3-0.5mg/kg,直肠,咪达唑仑,(MDZ),0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔,IV,通路已建立,劳拉西泮,(LZP)0.1mg/kg(,最大,5mg)iv 1min,（国内尚无）,地西泮,(DZP),0.2-0.3mg/kg,(,最大,10mg),iv,给药后观察,5min,，如仍发作可重复一次,40%,一线治疗可终止发作,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,18,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,院内治疗,In-hospital managements,19,院内治疗二线药物,苯妥英或磷苯妥英,苯妥英,(PHT),15-,2,0 mg/kg,(,1mg/kg/min)(max 50mg/min),磷苯妥英,(,FosPHT,),15,-,18,mg/kg IV,(,3 mg/kg/min,),(max 150 mg/min),注意：心血管不良反应、监测血药浓度,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,20,院内治疗二线药物,苯巴比妥,15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg-100/min),新生儿作为一线，儿童常用,注意：镇静、低血压、呼吸抑制,丙戊酸,（临床经验尚不足）,20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min,以上）,注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用,左乙拉西坦,（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）,40 mg/kg IV at 5mg/kg/min,（,15min),小样本前瞻性研究表明有效,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,21,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,院内治疗,In-hospital managements,难治性,SE,22,院内治疗三线药物,主要药物,咪达唑仑,戊巴比妥,硫喷妥,丙泊酚,发作终止后维持至少,24,小时（,EEG,达到暴发抑制状态）,添加口服抗癫痫药物（如：,TPM,，,VPA,，,LEV,）,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,23,院内治疗三线药物,咪达唑仑,剂量,0.2mg/kg iv,推注，继之,0.05-3mg/kg.h,维持,优点,抗癫痫效应肯定，起效快,药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）,缺点,低血压、心脏呼吸抑制,耐药风险,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,24,院内治疗三线药物,戊巴比妥,3-5mg/kg,负荷，继之,0.3-3 mg/kg/h,硫喷妥,2-3mg/kg,负荷，继之,3-5 mg/,kg.h,优点,临床实践经验较长,可导致体温降低,理论上可能具有脑保护作用,缺点,药代动力学特点（,0,级动力学，蓄积，药物相互作用）,低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,25,院内治疗三线药物,丙泊酚,1-2mg/kg,负荷，,5min,可重复,，,最大累积,10mg/kg,，继之,4-10mg/kg.h,(,如,48hr,48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）,注射部位疼痛,可诱发不自主动作（如肌阵挛）,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,26,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,院内治疗,In-hospital managements,超难治性,SE,27,院内治疗,-,其他治疗（针对超难治性,RSE),目前尚缺乏公认是有效手段,积极寻找病因,可以尝试,免疫治疗,如：,甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等,MgSO4,生酮饮食治疗,利多卡因,低温治疗,某些病例尝试外科治疗,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,28,院外或无,IV,通道,咪达唑仑,（肌注）,OR,地西泮,(,直肠）,院内（有,IV,通道）,地西泮,IV,推注，,观察,5min,仍发作可重复,1,次,给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图,仍发作,苯巴比妥,IV,OR,丙戊酸,IV,10min,），之后,1-2mg/kg.h,肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用，监测血药浓度,31,癫痫持续状态,-,惊厥性,SE,的治疗,治疗药物用法及注意事项（续）,药物,用法,注意事项,硫喷妥,2-3mg/kg,静推，之后,3-5mg/kg.h,低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性,戊巴比妥,3-5mg/kg,，之后,0.3-3mg/kg.h,低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性,丙泊酚,1-2mg/kg,静推，,5min,可重复，累计最大,10mg/kg,，之后,4-10mg/kg.h,（如持续输注,48h,最大速度,5mg/kg.h,）,丙泊酚输注综合征,氯胺酮,1.5mg/kg,静推，,5min,可重复，最大,4.5mg/kg,，之后,1.2-7.5mg/kg.h,尚未广泛使用；可诱发不自主运动；呼吸抑制相对轻；增加心肌收缩力；唾液等分泌物增多,利多卡因,1-2mg/kg,静推，之后,2-4mg/kg.h,维持,心律失常,32,癫痫持续状态,Status,Epilepticus,(SE),SE,的定义,SE,的分类,SE,患者的病因评估,惊厥性,SE,的治疗,非惊厥性,SE,的处理,33,VEEG,监测对于,NCSE,患者的判断及治疗是必需的,病因治疗至关重要,目前缺乏,NCSE,处理的统一流程，需个体化治疗,主要处理原则,积极寻找病因，进行病因治疗,对于癫痫患者的,NCSE,可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整,对于危重患者,CSE,后的,NCSE,，治疗原则同,CSE,对于缺氧后脑损伤患者,NCSE,，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守,癫痫持续状态,-,非惊厥性,SE,的处理,34,小结,癫痫持续状态的时间定义不统一，按照临床实际操作性,5min,应开始处理（针对惊厥性癫痫持续状态）,病因查找很重要,苯二氮卓类为癫痫持续状态的一线药物,非惊厥性癫痫持续状态的处理缺乏统一流程，需个体化,各级医疗机构需结合其可选药物情况，在遵循总体原则的基础上，建立可行的操作流程,35,