初学室性心动过速.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心电图的形成向量,心肌形态，前后厚度不均,心肌除极程序,室速发生机制,折返：浦肯野纤维或局部心肌传导速度与不应期差异,触发活动：早期后除极发生于动作电位2相或3相（长QT），延迟后除极发生于4相（洋地黄）,心室异位灶自律性增高,室速分类,连续,3,个以上室性早搏形成的异位心律,30,秒：,持续性室速,形态单一：,单形性室速,形态多种：,多形性室速,兔耳 房室分离,心室融合波,QRS,宽大畸形,房室分离,心室夺获或融合波,室性融合波,室性融合波,是由于两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的心室综合波，是心律失常的干扰现象范畴。引起融合波的两个冲动的节律点，往往可分为主节律点和从节律点。前者多为窦房结，后者多为异位节律点。,室速,QRS,宽大畸形,房室分离,心室律不规则,反复性室速,加速性自主心律,加速性自主心律,心室固有频率,40bpm,室性快速心律,非阵发性室性心动过速（也称为加速性自主心律）：心率一般为,55-110,次,/,分，发作短暂，预后较好，极少发展为心室颤动，是一种良性心律失常。可见于,AMI,再灌注心律失常。,房颤伴差传,较快心室率,长,-,短心动周期现象（阿什曼现象）,Ashman现象,Ashman,现象常因“心室不应期的频率自适性”引起。心脏不同组织的不应期以房室结最长，其次为心室肌和心房肌。心肌组织的不应期受多种因素影响，以,心率,的影响作用最大。具体而言，,心率越,快,房室结的不应期越,长,，心房肌和心室肌的不应期越,短,，这种不应期随心率而变化的特征称为频率自适应性。此外，不应期的这种调整很快，当一个心动周期结束时，就已决定了下一周期中各部位不应期的长短。,Ashman,现象发生时，,前心动周期都比较长，这将引起下一个心动周期心室肌的不应期延长，结果当室上性激动再次下传激动心室时，则能引起心室内的传导发生异常,，使心室除极的,QRS,波出现室内差异性传导。,并行心律,并行心律,并行心律,又称并行收缩,(Parasystole),，不言而喻，并行心律的意思是指心脏内存在着二个或二个以上的起搏点，而且两个起搏点互不干扰，即其中一个异位起搏点不受另一个起搏点的影响，二者以其各自的固有的频率自动发放冲动，激动心房或心室，这样在心电图上看到两种不同的波形。由于起搏点部位的不同，可将并行心律分为房性、交接处性和室性。并行心律的基本心律可分为窦性和异位心律。后者以室性最为常见。心电图特征是过早搏动与前一次心搏无固定配对周期，不同过早搏动间距之间有公倍数，常见到融合波。其发病机理尚不清楚，通常认为异位起搏点受单向阻滞,(,传入阻滞,),保护，因而基本心律的冲动不能侵入，而异位起搏点按着自身频率自动除极，形成一个与基本心律并存的控制心房或心室的节律。若基本心律与异位心律的冲动同时到达心房或心室，则形成心房或心室融合波。异位起搏点周围可存在传出阻滞，可使并行的异位心律频率变慢，甚至使异位激动传不出来，此时心电图表现为正常窦性心电图。如果传出阻滞消失，并行心律的频率显著快于基本窦性心律，这时并行心律将取代基本心律而控制心房或心室，并形成短阵心动过速。并行心律的频率范围为,20,400,次分，但以,30,50,次分为最常见。,双向性室性心动过速,尖端扭转型室速,尖端扭转型室速,室速心电图特征,室房分离：,70,无,1:1,室房逆传,QRS,波宽度,140ms,室上性夺获或室性融合波,心电轴在,90,180,胸前导联,QRS,同向,RBBB,型室速：,V,1,导联单相、双相或兔耳波，,V,5,、,V,6,导联,S,波,R,波,LBBB,型室速：,V,1,导联,r,30ms,、,S,波切迹、,RS,间期,60ms,，,V,6,导联,Q,或,q,波,RBBB,型室速：起源于左室。,V,1,导联单相、双相或兔耳波，,V,5,、,V,6,导联,S,波,R,波,LBBB,型室速：起源于右室。,V,1,导联,r,30ms,、,S,波切迹、,RS,间期,60ms,，,V,6,导联,Q,或,q,波,当V1、V2和V6导联心电图有一个阳性表现时则能诊断室速。,I,、,aVF,主波向下，几乎可以肯定,VT,胸导主波一致，几乎可以肯定,VT,Brugada,的室速诊断标准（任一项）,胸导联无,RS,波,胸导联最长,RS,间期,100ms,房室分离：窦,P,、心室夺获或心室融合波,V,1,（,V,2,）和,V,5,（,V,6,）导联,QRS,波形态符合室速,Brugada,诊断要点,所有胸导无,RS,波,是,VT,胸导,R,波起始到,S,波最低点,100ms,否,是,VT,否,房室分离（,QRS,多于,P,波）,是,VT,否,V1,和,/,或,V6,有无符合,VT,的图形,是,VT,否,SVT,伴束支阻滞,所有胸导无,RS,波，主波一致向上,RS,间距,100ms,aVR,单导联诊断流程,起始,R,波，支持,VT,起始,r,波时限超过,40ms,，支持,VT,起始为,q,波，时限,40ms,，支持,VT,aVR,导联,QS,型,QRS,波起始部分（下降支）有顿挫，支持,VT,Vi,：心室初始除极,40ms,的电压振幅,Vt,：心室终末除极,40ms,的电压振幅,Wellens的室速诊断标准,QRS,宽大畸形,0.14s,房室分离（,室速节律规则。不规则考虑房颤伴室内传导阻滞或房颤旁道下传,）,心室夺获或融合波,电轴左偏（额面）,V1,呈“兔耳”形,左束支阻滞图形，,v6,呈,QR,QS,V1V6,导联,QRS,波一致性向上或向下,宽,QRS,波心动过速的临床鉴别,室速,室上速,器质性心脏病,多有,多无,心脏病种类,冠心病（心梗）,风心病、肺心病,心动过速,多首发,反复发作,BBB,或预激综合征,（）,（）,室性早搏,（）,（）,休克（室率,170bpm,）,（）,（）,迷走神经刺激,不终止（室房 传导,1:1,转为,2:1,）,可终止,利多卡因,有效,无效,室速与室上速伴差传的鉴别（一）,鉴别点,室速,室上速伴差传,夺获、融合波、窦,P,有,无,QRS,间期,RBBB,型,0.14s,0.12s,左右,LBBB,型,0.16s,QRS,电轴,左偏多见,左偏少见,胸前导联,QRS,方向一致,有,无,R-R,互差,0.02,0.03s,0.01s,发作形式,室早诱发,房早诱发,迷走,N,刺激终止,（）,（）,室速与室上速伴差传的鉴别（二）,鉴别点,室速,室上速,RBBB,型心动过速,1.V,1,导联,单相、双相,有,无,三相波（,R,R,）,有,无,兔耳波,有,无,2.V,6,导联,rS,（,S,r,）、,QS,有,无,LBBB,型心动过速,1.V,1,导联（,rS,型）,r,30ms,、,S,波切迹、,RS70ms,有,无,2.V,6,导联,qR,、,QR,有,无,室速与预激伴房颤的鉴别,鉴别点,预激伴房颤,室速,心房激动,可见,f,波,可见窦,P,波,可见,无,室率,较快,室律,不规则（,RR,互差,0.04s),相对规则（,RR,互差,0.02s,）,QRS,波,多形性、多变性,一致性,室性融合波,多见,少见,既往心电图,与预激相似,与室早相似,病因,正常人,心脏病人,胺碘酮静注治疗室速,适应症：血流动力学稳定的单形室速、不伴,QT,延长的多形室速、未明确诊断的宽,QRS,心动过速,静注胺碘酮应使用负荷量，首剂,150mg,加,5,葡萄糖,30ml,静推（,10,分钟），,15,分钟后不见复律可重复追加,150mg,静注，室速终止后在初始,6,小时内,1mg/min,，随后,18,小时,0.5mg/min,静滴维持，第一天总量控制在,2000mg,以内，使用不超过,3,4,天,应用剂量及方法个体差异性大,胺碘酮治疗室速作用,胺碘酮属,类抗心律失常药，实际上其作用较广泛（补充）,静脉注射急性作用主要为,类效应，但无,类的促心律失常作用，不影响室内传导,口服慢性作用主要为,类效应，使,QT,间期均匀性延长，在通常情况下不诱发尖端扭转型室速,有,L,型钙流阻滞及,-,受体阻滞作用，但无明显负性肌力的副反应,抗心律失常药物分类,类,药抑制,0,相除极，,钠,通道阻滞剂，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为,a,、,b,和,c,亚类，分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。,类,为肾上腺素能,受体阻滞剂；如普萘洛尔。,类,延长动作电位时程药 抑制多种,钾,电流（外流），延长动作电位时程和有效不应期，但对动作电位幅度和去极化速率影响很小。本类药有胺碘酮等。,类,为,钙,内流阻滞剂，以维拉帕米为代表性药物。,终止室速发作其他静注药物,利多卡因,普鲁卡因胺,心律平（普罗帕酮）：,c,类，与普奈洛尔结构相似,溴苄胺：对室速、室颤有效，常用于利多卡因无效者,异搏定：特发性室速,苯妥英钠：洋地黄中毒,-,受体阻滞剂：儿茶酚胺敏感室速,室速的同步直流电复律,首选电复律：室速伴昏厥、休克、心力衰竭,药物治疗无效的室速应电复律,首次给以,100,200J,同步电复律,首次电复律无效时可逐渐增加能量,胺碘酮预防室速复发,室速复律后预防室速复发，胺碘酮为优选药物之一,口服负荷量,800mg/d,，共,2,3,周，维持量不超过,400mg/d,，现多用,100,300mg/d,维持,静注过渡到口服的方法：静脉维持量,720mg/24h,，不足一周者，停用时口服负荷量,600mg/d,，,2,周后改为,200mg/d,。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可考虑静脉使用的当天就开始口服（上述常规负荷量）,胺碘酮的不良反应,不良反应,发生率（）,处理,心动过慢、房室传导阻滞,5,减量或停药,致心律失常,1,停药,间质性肺炎,1,20,糖皮质激素,甲低,1,22,甲状腺素片,甲亢,3,丙硫或他巴唑,角膜微粒沉着,90,正常反应，不必处理,肝炎、肝硬化,3,-受体阻滞剂预防室速复发,常用：倍他乐克、比索洛尔及卡维地洛,适应症：心绞痛、急性心梗、陈旧性心梗、慢性心衰、心肌病及二尖瓣脱垂等,预防室速复发与多种机制有关：抗心绞痛、抗心肌缺血、抗心律失常、抗交感神经及RAS的持续激活、防治心肌肥厚、降血压及提高心室致颤阈值等,可与胺碘酮合用,埋藏式心脏复律除颤器,ICD,（,Implantable Cardioverter Defibrillator,）可有效防治严重室速和,/,或室颤引起的心脏性猝死。,ICD,有抗室速、室颤和按需起搏两大功能,适用于各种原因引起的严重器质性心脏病并发致命性室速、室颤,ICD,可与抗心律失常药（胺碘酮和,/,或,-,受体阻滞剂）合用,室速的射频导管消融术,电生理检查：诱发、终止持续性室速，进行拖带，检测局灶性室速的起源及确定大折返环室速关键部位,三维,Carto,电解剖标测和高密度的四维,Ensite,心内非接触标测为新标测技术的进展，逐渐使各种室速都能进行有效标测及消融,适应症：左、右室特发性室速、束支折返性室速、致心律失常性右室心肌病以及分支性室速等,心肌梗死后室速射频消融术有进展,谢谢！,