内科疾病和肾脏.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,选题目的,：,、肾脏血流丰富，心排出血流的,1/4,流经肾循环；,、肾小球是毛细血管组织，循环免疫复合物易在此沉积；,、作为一排泄器官，体内代谢产物、毒物、药物经肾排泄并浓缩，因此损害肾组织；,肾脏血管床丰富，凝血障碍及血栓形成性疾病可累及肾血管致血液动力学改变；,以血管炎为主要病变的一类疾病往往累及肾脏；,某些激素，如：PTH、ADH、醛固酮等内分泌系统发生紊乱时，致肾小管对水电解质平衡调节功能下降。等,导致肾损害的主要系统分类：,自体免疫性疾病及结缔组织疾病,系统性红斑狼疮性肾炎,原发性系统性血管炎,过敏性紫癜,类风湿性关节炎,进行性系统性硬化,混合性结缔组织病，等,血液病,浆细胞疾患,多发性骨髓瘤肾损害,重链病肾损害,原发性单克隆球蛋白病肾损害,镰状细胞性肾病,淋巴瘤引起的肾损害,溶血性尿毒症综合症及血栓性血小板,减少性紫癜肾损害，等,白血病肾损害,心血管系统疾病,高血压性肾损害,休克,充血性心力衰竭,感染性心内膜炎，等,内分泌疾病,甲状腺与肾脏,甲状旁腺与肾脏,醛固酮与肾脏,肝脏疾病,病毒性肝炎肾损害,肝硬化肾损害,肝肾综合症,恶性肿瘤,肾外肿瘤直接侵犯肾脏所致的肾损害,免疫机理所致肾损害,肿瘤代谢异常引起的肾损害,肿瘤治疗过程中的肾损害，等,感染性疾病,病毒、细菌、螺旋体、,原虫和蠕虫，等,肾脏血管病,肾静脉血栓,肾动脉血栓及栓塞,肾脏小动脉胆固醇结晶栓塞，等,理化因素,放射性肾炎,重金属中毒性肾病,农药、有机溶剂引起的中毒性肾病，等,多发性骨髓瘤肾损害,多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞疾患中最常见疾病之一。为骨髓异常浆细胞增生的恶性疾病。能分泌单克隆免疫球蛋白。,根据其所含重链的成分，可将MM分,为IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、非分,泌型、轻链型及双克隆型，再根据其轻,链不同又分为,型和,型。,MM病人在整个疾病过程中迟早会出现肾损害，肾脏病变对MM的病程和预后有重要意义。因此称为骨髓瘤肾病或骨髓瘤肾。,骨髓瘤肾损害的相关因素：,（一）轻链蛋白的肾毒性作用,B,细胞或浆细胞异常增生，产生和分泌异常,的单克隆免疫球蛋白，由于重链和轻链合成不平,衡，产生过多的游离轻链，经肾小球滤过，超过,肾小管最大重吸收率，则从尿中排出，称,为Bence-Jones蛋白尿（属溢出性蛋白尿）。,轻链蛋白肾损害的原因：,1.管型阻塞学说,2.肾小管毒性学说,3.轻链沉积病（light-chain deposition disease）,（二）、高钙血症,约30%MM病人存在轻度高钙血,症，血钙通常在2.75-3.25mmol/L,(11-13mg/dl),也有高达3.25mmol/L,(13mg/dl)者。,产生高钙的原因 骨髓瘤细胞分泌大量破骨细胞活化因子，导致骨质吸收。,高钙血症是,MM,病人肾功能衰竭的主要因素之一。,临床上出现尿浓缩功能障碍，肾小管酸中,毒及尿路结石，最后发生肾功能衰竭。,（三）、尿酸肾病,MM病人核酸分解代谢增强，常有高,尿酸血症，尤其在并发浆细胞白血病或,化学治疗时，血尿酸增高更明显。,（四）、肾淀粉样变,约6%-15%MM病人并发淀粉样变性，这种淀,粉样纤维是由免疫球蛋白轻链变区的氨基末端,段片段在酸性环境中降解而成，称为AL蛋白,（amyloid light chain protein）。这种蛋,白的分子量较轻链为小，在血清电泳上处于,2,与,之间。在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系,膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。,（五）、高粘滞血症,骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，,促使血液内红细胞聚集形成缗钱状，血浆外移,而使血液浓缩，致使全血黏滞度增高。可致肾,小球毛细血管阻塞，肾血流量显著降低，出现,肾功能不全。,临床表现,肾外表现：,血液系统,贫血、出血倾向、高粘滞血症,骨骼系统,骨痛、病理性骨折、,其他,肝脾及淋巴结肿大、感染,肾脏表现：,1.蛋白尿型,尿蛋白主要成分为,Bence,-Jones,蛋白,近端小管受损伤后，可出现,2,微球蛋白、溶 菌酶和白蛋白。,如出现较多的中分子蛋白，表明肾小球受累。,2.肾小管功能不全型,骨髓瘤管型肾病：轻链蛋白阻塞远端肾小管致肾损害。,轻链肾病：轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分,解引起毒性损害。,继发的高尿酸血症、高钙血症及淀粉样变性均,可致肾小管功能不全，临床上常表现为,Fanconi,综合症。,3.肾病综合症型,少见，如出现，则多数伴有,肾淀粉样变、,免疫介导的肾小球病,或轻链诱发结节性毛细血管间肾小球硬化症,4.急性肾功能衰竭,慢性肾小管损害是其基础，半数可逆。,主要的诱发因素,：,各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等。,原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急剧升高，致急性尿酸肾病。,严重感染。,使用肾毒性药物，如氨基甙类抗生素、解热镇痛剂或造影剂等,5.慢性肾功能衰竭,骨髓瘤细胞直接浸润肾实质；,轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害；,肾淀粉样变性、高尿酸血症、高钙血症及高粘滞血症等长期对肾组织的损害,。,诊断与鉴别诊断,凡与骨骼疼痛或贫血的中、老年病人，伴有血沉明显增快或高球蛋白血症时；,蛋白尿病人尤其是以低分子蛋白尿为主，血清肌酐浓度在,176.8,mol/L,以下，而有显著贫血，伴有高球蛋白血症、高钙血症或高尿酸血症者，应高度怀疑本病诊断。,MM的主要诊断依据：,(1)血清蛋白电泳见到异常M蛋白峰出现 在,与,之间或尿中轻链蛋白持续阳性，伴有下列之一项者：,骨髓浆细胞数超过5%，且排除慢性感染及结缔组织病所致的反应性浆细胞增多症。,组织活检阳性,有溶骨性损害灶，能排除癌肿骨转移及甲状旁腺功能亢进者。,(2)骨髓涂片浆细胞数超过10%，并见到原、幼浆细胞或浆细胞数超过30%。,(3)醋酸纤维薄膜电泳未见异常免疫球蛋白，尿中未检到轻链蛋白，但有溶骨性病变或可触及肿瘤者，伴有下列一种表现：,骨髓涂片浆细胞数超过20%，能排除引起浆细胞增多的其他疾病；,肿块活检有浆细胞浸润,MM的治疗及预后,化学疗法,肾损害的防治,充分饮水，保持足够尿量,防治尿酸肾病,防治高钙血症,抗感染治疗,血液净化疗法,高血压性肾损害,良性高血压,良性小动脉肾硬化（高血压肾小动脉硬化）；,恶性高血压,恶性小动脉肾硬化。,原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化,一、病理,大体,：双肾对称，大小正常或轻至中度缩小。,镜下,：两种具有一定特征性的小动脉病变,。（一）肌内膜肥厚,（二）玻璃样变,玻璃样物质来源：,（1）血浆大分子物质经内膜侵入血管壁；,（2）血管壁的细胞外基质合成增加；,（3）受损的内皮细胞、平滑肌细胞和基底膜的融合。,二、病理生理,早期,：血压轻度升高，RBF和GFR增加，盐负荷,后有钠利尿现象。肾小动脉壁不规则灶状玻璃,样物质沉积。,中期,：血压持续稳定升高，舒张压14.7kPa,RBF继续减少；肾小动脉,壁明显增厚，管腔狭窄；肾小球有程度不等的缺,血性病理改变甚至整个硬化，可见代偿肥大的肾,小球，小管萎缩，间质纤维化。,三、发病机理,1高血压与小动脉硬化有明确的因果关,系，而在高 血压病程的早期可以不出现肾血,管病变，一般在高血压持续5年后才出现一些,肾小动脉硬化病变。,2衰老也被认为是肾小动脉,硬化的另一因素。,3其他可能影响原发性高血压病人肾损害的因素有：,（1）性别 男性多于女性；,（2）种族 黑人高血压是发生终末期肾病的特殊危险因素；,（3）糖尿病 原发性高血压和糖尿病二者互为因果；,（4）高血脂症 原发性高血压常伴有高脂血症；,（5）高尿酸血症,四、临床表现,1夜尿增多 可能为首发症状。反映肾小管已,发生缺血性病变，尿浓缩功能开始减退。,2蛋白尿 表示肾小球已发生病变。一般为轻,至中度蛋白尿+，24小时定量一般1.52g，偶见,大量蛋白尿。,蛋白尿原因,：代偿肥大的肾小球高灌注、高滤过；,毛细血管内压升高；,甚至发展至局灶节段硬化。,尿蛋白可随血压的变化而变化。,个别病人可因肾小球毛细血管破裂而发生短暂肉眼血尿。,。,3心脏合并症 最常见的是高血压性左心室,肥厚；其次为心力衰竭，少数有冠心病心绞痛。,4脑的合并症 脑出血、脑梗塞。,5视网膜动脉硬化,五、预后,随病情进展，GFR开始下降，当降至,50ml/min以下时，可因机体应急而出现氮,质血症。进而，无应急情况也出现程度不,等的氮质血症，部分病人发展至尿毒症。,糖尿病肾病,糖尿病是由不同病因与发病机制引,起体内胰岛素绝对或相对不足，以致糖、,蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血,糖为主要临床表现的全身性疾病。,糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构：肾小球、肾血管直到间质。包括：肾小球硬化症、小动脉性肾硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死。,其中只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。,糖尿病性肾损害的病理改变包括：,肾小球损害,肾脏肥大 糖尿病性肾小球硬化症：结节型糖尿病肾小球硬化、弥漫型糖尿病性肾小球硬化、肾小球的渗出性损害,肾小管间质损害,血管损害,以上病理改变仅结节型肾小球硬化为糖尿病病人所特有。,糖尿病肾病的病理生理与发病机制,血流动力学改变,早期,GFR,升高，常伴,RPF,增加和肾脏体积增大,机制：高血糖,高水平的胰高糖素和生长激素,高蛋白饮食,蛋白非酶糖化在糖尿病肾病发生,中的作用,多元醇通道活性增加,肾小球滤过屏障的改变,其他可能的因素,糖尿病病人的前列腺素（,PGE,2,、,PGI,2,）,合,成增加，与糖尿病时的肾小球高滤过是一致的。,同时伴有尿中血栓素（,TXA,2,）,的代谢产物,TXB,2,排出增加。,高血压对糖尿病肾病的影响,一般到微量白蛋白尿期血压才开始,上升。血压升高后或原有高血压均可加重,尿白蛋白的排出，加速糖尿病肾病的进展,和肾功能恶化。而早期抗高血压治疗可以,减少尿白蛋白的排出。,三、糖尿病肾脏受累的临床、病理 表现与分期,期：肾小球滤过率增高、肾体积增大。同时，肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。可逆。无病理组织学损害。,期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白（,UAE,）,排出正常，（,20ug/min,或,5,年的糖尿病病人。,UAE,持续高于,20-200ug/min,（,约为,30,300mg/24h,）。,初期,GFR,开始下降到接近正常。,UAE,原因：高滤过、,长期代谢控制不良。,此期病人血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。,GBM,增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫性病变以及小动脉玻璃样变，开始出现肾小球荒废。,期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病：大量白蛋白尿，,UAE200ug/min,或持续蛋白尿每日,0.5g,，,为非选择性蛋白尿。,血压增高。,GBM,明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均,36%,），残余肾小球代偿性肥大,期：终末期肾功能衰竭。,四、糖尿病的诊断与预后,（一）诊断,糖尿病+白蛋白尿是早期糖尿病肾病的重要标志，平均病程5年；,当UAE持续200ug/min或常规尿蛋白定量0.5g/24h，即诊断为临床糖尿病肾病。,对未合并糖尿病视网膜病变而糖尿病病程又短于10年的肾病综合症患者，应考虑作肾活检。,（二）预后,预后不良，为慢性进行性损害。临床糖,尿病肾病 一旦出现持续性蛋白尿，其肾,功能将不可遏制的进行性下降。约25%的病,人在6年内，50%病人在10年内，75%病人在,15年内发展为终末期肾功能衰竭。,五、糖尿病肾病的预防和治疗,（一）内科治疗,1对糖尿病的治疗 饮食治疗、口服降糖药、胰岛素应用,2抗高血压治疗 ACEI、AT受体拮抗剂、钙通道阻滞剂,3其他药物 醛糖还原酶抑制剂、前列腺素合成抑制剂等,（二）透析治疗 血液透析、腹膜透析,（三）肾或胰-肾联合移植,