宫缩抑制-科学管理.ppt

Fare clic per modificare lo stile del titolo,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Quinto livello,*,宫缩抑制 一步到位,早产的定义,目前我国的早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠满,28,周至不足,37,周间分娩者,国外有学者认为早产定义上限提早到孕,20,周，孕,24,周,乐杰等,第,7,版,妇产科学,：第,86-87,页,早产的定义,妊娠满,28,周至不足,37,周间分娩称早产,自发性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,治疗性早产,妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性早产,WHO,定义早产：妊娠大于,20,周至,37,周分娩,20,27,周末：超早早产,(very extreme preterm labor),28,31,周末：早早产,(extreme preterm labor),32,33,周末：轻微早产,(mild preterm labor),34,36,周末：近足月早产（,near term labor),乐杰等,第,7,版,妇产科学,：第,86-87,页,早产的发病率,美国（,2001,年）,12.1,（,24,37wks),法国（,1998,年）,5.3,（单胎）,47.8,（双胎）,中国 早产：,5,15,（,28,37wks),1,先兆早产：,28,3,早产率上升的原因主要是多胎妊娠的增加、医源性早产,(,对产科并发症干预的增加,),及超声准确估计胎龄等,3,曾蔚越等，早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。,华西医大学报,2002,；,33,（,4,）：,658,660,早产诊断,1997,年美国儿科学会和,ACOG,提出诊断,20,37wks,早产的标准,宫缩,4,次,20,分钟或,8,次,60,分钟，,伴宫颈变化,宫口开大,1cm,宫颈消失,80,治疗的目的与原则,目的：延长孕期，促胎肺成熟，改善新生儿预后,原则,:,抑制宫缩,卧床休息,病因治疗和支持疗法,促胎肺成熟,抗生素应用,宫缩抑制剂的选择,2,肾上腺素能受体激动剂,硫酸镁,钙离子通道阻滞剂,前列腺素合成酶抑制剂,催产素受体拮抗剂,硫酸镁用于阻止早产疗效不确定,1,2,受体激动剂利托君（安宝）被许多国家和地区列为治疗早产的一线药物，效果显著,2,1,李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的,Meta,分析,.,循证医学,2002;2(3):141-145,2,David A.Grimes,MD.Magnesium Sulfate TocolysisTime to Quit.Obstetrics 108(4):986-989,安宝与硫酸镁的比较,适应症,硫酸镁,抗惊厥、抗高血压药物,安宝,预防妊娠,20,周后的早产、先兆早产,FDA,和,SFDA,批准的应用于抗早产的宫缩抑制剂,药代动力学特点,硫酸镁,分布并作用于全身平滑肌,安宝,选择性作用于子宫平滑肌,2,受体,半衰期,1.7-2.6h,抑制宫缩需要,冲击量,抑制宫缩起效,慢,抑制宫缩作用,弱,全身扩血管副反应大,可以,低剂量起始,静点,抑制宫缩起效,快,抑制宫缩作用,强,药理学特点,硫酸镁,血镁浓度,2.1-2.9mmol,L,抑制宫缩,5mmol,L,抑制呼吸 心率失常,12mmol,L,抑制心跳,安宝,对心肌,1,受体有部分激动作用,治疗窗与中毒窗很接近,可作为起效的标志,硫酸镁抑制宫缩的有效性分析,硫酸镁是全身分布，其药代动力学决定了其抑制宫缩显效慢，作用温和,药物在靶器官,子宫达到一定的浓度才可发挥作用，达到有效浓度需要一定的时间,硫酸镁抑制宫缩的有效性分析,国外冲击量,4,6g,，维持量,2,6g,h,国内冲击量,4g,，维持量,1,2g,h,国内不用大剂量用的原因：,中国人的耐受性：硫酸镁全身副反应较多发生，患者感觉难受，包括剧烈头疼等血管扩张作用。有的患者低剂量就不能耐受,国内不常规监测血镁浓度,患者镁中毒的个体差异大，也与肾脏排泄功能相关，不可预知,安宝的有效性,安宝防止极低体重早产儿（,VLBW,）,级脑室出血（,IVH,），较硫酸镁更有效,试验目的：研究在,VLBW,中，,IVH,发生与宫缩抑制剂之间的关系。,试验方法：以色列国家,VLBW,早产儿数据库中，对,263,例应用安宝（利托君）的病例,与,341,例应用硫酸镁的病例进行分析,P0.01,Weintraub,Effect of maternal tocolysis on the incidence of severe periventricular/intraventricular haemorrhage in very low birthweight infants.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F13-F17,安宝较硫酸镁具有明确的疗效,安宝与安慰剂相比，延长孕龄较硫酸镁具统计学差异,1966,年,-2003,年中，选定,14,个,RCT,研究的统计学分析结果,安宝（利托君）,安慰剂,OR,95%CI,24,小时内分娩,10.55%,25.10%,0.35,0.25-0.50,7,天内分娩,42.71%,53.32%,0.65,0.51-0.84,硫酸镁,安慰剂,OR,95%CI,24,小时内分娩,28.94%,27.50%,1.07,0.53-2.16,7,天内分娩,54.35%,45.45%,1.43,0.81-2.53,分析结论：硫酸镁与安慰剂相比，延长孕龄不具有统计学差异,Tan T C,Tocolytic treatment for the management of preterm labour:a systematic review.Singapore Med J 2006;47(5):361-366,安宝较硫酸镁显效快、作用强,安宝较硫酸镁显效快,安宝较硫酸镁延长孕周长,P0.001 P=0.005,P0.005 P=0.01,李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的,Meta,分析,.,循证医学,2002;2(3):141-145,朱宝馀等,羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。,中华妇产科杂志,1996;31(12),：,721,723,安宝较硫酸镁显效快、作用强,安宝较硫酸镁降低,24,小时内分娩率,安宝较硫酸镁降低,7,天内分娩率,李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的,Meta,分析,.,循证医学,2002;2(3):141-145,Tan T C,Tocolytic treatment for the management of preterm labour:a systematic review.Singapore Med J 2006;47(5):361-366,朱宝馀等,羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。,中华妇产科杂志,1996;31(12),：,721,723,P140,次,/,分钟,子痫,多胎妊娠,多种静脉药物与糖皮质激素合用,临床处理注意事项,肺水肿防治,记录总入液量，控制液量不超过,2000ml/,日,同时应用糖皮质激素、多胎妊娠等因素时注意减少输液量,同时应用其他输液药物时应注意减少输液量,必要时应用微泵,加强监测,产妇体位是否不能平卧？,产妇是否胸闷气喘？,产妇肺部是否有啰音？是否有泡沫痰？,处理：立即停用安宝，应用利尿剂,临床处理注意事项,其他副反应,震颤：不用处理,胃肠道反应：,对症处理：半流食物，少吃多餐，或暂缓进食,严重者视情况停药,便秘,:,对症处理,临床处理注意事项,静点安宝一周以上,测血钾，每周,2,次,如低血钾则补钾,静点安宝超过一个月,测肝功能,如有损害，进行保肝治疗,长期,5-10,滴,/,分钟滴速静点，输液量控制在,1000ml/,天以下,防治新生儿低血糖,临床处理注意事项,结束妊娠,如可以选择时间结束妊娠，则停止安宝应用,24,小时后，进行剖宫产,如需要即时结束妊娠，建议手术结束之前用宫缩剂，防止产后出血,安宝口服维持治疗的有效性,P0.05,需要重新注射给药的病例数试验组显著少于对照组,开始口服给药至复发宫缩或分娩的间隔时间试验组显著长于对照组,Creasy RK,Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor.Am J Obstet Gynecol.1980;137(2):212-219,远期随诊,美国资料随诊,20,名孕期用安宝母亲的儿童，,7,9,岁，体格发育、智力发育和未用药组儿童无差异,Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero.,Obstetrics 1984,64(4):485-488,应用安宝与患者的沟通,在用药前、后向孕妇耐心、细致地讲解安宝治疗必要性、效果及用药过程中会出现的心率增快。提前告诉患者可能会出现心慌、胸闷的情况，这是药物起效的表现,应用注射剂,告诉患者医生会加强对患者的监护，使患者对该药做到心中有数而配合治疗,如果发现心悸、胸闷、气急而不能忍受者,一般经吸氧或左侧卧位后缓解；或以每,0.5,小时,5,滴分钟的速度减小滴速并保证宫缩得到抑制,安宝临床应用优势,FDA,唯一批准和,ACOG,推荐，中华医学会,早产的预防和治疗推荐指南,推荐的预防早产的药物,具有明确的作用机理,2,小时显效，延长孕周减少宫缩复发，降低,24,小时及,7,天内分娩率，降低严重,IVH,发生率,较硫酸镁安全，降低围产儿死亡率,宫缩抑制 一步到位,控制先兆早产症状有效延后分娩时间,什么是先兆早产,宫缩每次间隔,10,分钟,宫颈口扩张,2cm,？,宫颈管消退,32,周臀位,子宫敏感,先兆早产的主要危险因素,子宫畸形,前置胎盘,双胎妊娠,羊水过多,腹部外科手术史,发热性疾病,孕,12,周后阴道出血等,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。,华西医大学报,2002;33(4):658-660,先兆早产危险因素预测价值,非工薪阶层（,P0.05,）、低社会经济状况、子宫敏感、紧张繁重的工作以及双胎具有统计学意义（,P0.01,）,其中子宫敏感占,88.7%,，具有重要的临床意义,关注流产、早产史,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。,华西医大学报,2002;33(4):658-660,先兆早产的治疗,卧床休息,药物抑制宫缩,16,周后,2,激动剂,2,激动剂,孕激素,寻治病因,先兆早产的门诊干预,这类患者需要保胎药物进行治疗,卧床休息：有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少早产发生,，并增加患者心理压力,Cochrane Database Syst Rev.2004;(1):CD003581,Health Care Women Int.2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47,先兆早产的门诊干预,先兆早产早期发现，及时处理非常关键,试验目的：了解早产危险因素对先兆早产的预测价值,试验方法：门诊,184,例孕妇进行评分并追踪有无先兆早产发生及其妊娠结局,试验结果：,53,例孕妇发生先兆早产，经治疗后,足月分娩,60.40%,孕周,34,周,92.50%,平均延长孕周,11,天,试验结论：产前检查注意有无子宫敏感的因素存在，早期发现先兆早产，及时指导孕妇休息加保胎药，对防止早产的发生具有重要意义,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。,华西医大学报,2002;33(4):658-660,药物干预对于门诊患者治疗的意义,对于产科门诊先兆早产的孕妇，症状轻微，不需入院治疗，可以直接口服安宝片剂，随访患者反应，收到良好的疗效,先兆早产患者应用安宝片剂，可减轻子宫张力，缓解症状；减少宫缩引发胎膜剥离而出现的阴道不规则出血,李小毛等，盐酸羟苄羟麻黄碱防治早产的临床应用及其评价。,Herald Medicine.2002;21(10):660-661,门诊药物干预的目的和时机,应用目的,控制先兆早产症状,以针对病因积极治疗，预防早产的发生,诊断性治疗,抑制宫缩的同时，判断早产发生的可能性,应用时机,当患者出现先兆早产症状时，尤其合并早产高危因素的产妇更应关注,fFN,检测,门诊对于先兆早产患者的药物治疗,口服,2,受体激动剂,硫酸舒喘灵是孕妇禁用的，并且,FDA,分级属于,C,类,安宝是具有明确治疗先兆早产、早产适应症的药物，,FDA,分级属于,B,类,孕激素,解决激素水平问题，并不能完全、直接的抑制宫缩,各种中药,疗效？,安宝的适应证,预防妊娠,20,周以后的早产、先兆早产,安宝片剂也可用于以下临床领域,羊膜腔穿刺术后发生的宫缩,安宝片剂药代动力学,片剂：,单次口服,10mg,，,30-60,分钟血药浓度达到最高,5-15ng/ml,，初始半衰期为,1.3,小时，终末半衰期为,12,小时,。,90,在,24h,内经尿排出。生物利用度约,30%,安宝片剂治疗先兆早产有效性,分组,显效时间（,h,）,安宝组,8.47,0.78,对照组,12.02,0.87,P,0.05,马仲秋,口服安宝治疗先兆早产的疗效观察。,中国妇幼保健杂志,2009;24(29):4179-4180,对照组：口服其他保胎药物,显效快，控制先兆早产症状,安宝片剂治疗先兆早产有效性,分组,延长孕期（,d,）,安宝组,51.24,1,0.50,对照组,32.52,9.820,P,0.05,马仲秋,口服安宝治疗先兆早产的疗效观察。,中国妇幼保健杂志,2009;24(29):4179-4180,对照组：口服其他保胎药物,作用强，有效延后分娩时间,安宝片剂门诊治疗的应用方法,一个疗程,10,天,第一、第二天,1,片,4,小时（,6,片天）,第三至第十天,2,片,8,小时（,6,片天）,安宝片剂门诊应用注意事项,孕妇和胎儿心率加快,评价疗效的指标之一,受体衰减效应使孕妇胎儿心率可趋于平稳,门诊应用时心血管反应,发生的比例远远小于注射剂,可通过调整给药剂量和服药间隔时间得到平衡控制,患者在口服应用后,1,2,小时心血管反应可耐受,适当卧床休息,安宝片剂门诊应用注意事项,血糖增高,原因：影响肝糖原、肌糖原分解,处理,查询病史,未控制的糖尿病患者禁用,安宝片剂门诊用药其他注意事项,掌握适应证和禁忌证,初用患者低剂量开始口服；曾用患者（出院或门诊）可适当增大每次用量或缩短服药间隔,必要时减量，或增大服药间隔,口服片剂最大量不超过,12,片天,安宝片剂临床应用优势,中华医学会,早产的预防和治疗推荐指南,推荐的宫缩抑制剂,显效快，控制先兆早产症状,作用强，有效延后分娩时间,积极干预 尽早治疗,THANK YOU,