医疗风险的形成与防控概论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第一章 医疗风险概述,医疗风险是一个新近提出来的、近年来各国医学管理学界普遍关注的概念，也是临床医学面临的一个挑战。因为风险的增加给临床工作者和医院的管理者都提出了一个现实的问题。一旦发生风险，首先会面临患者权益的维护和由此而招来的责任和法律追究、索赔、纠纷事件。处理的不好，还可能引发媒体的介入，在社会上被曝光，原本很小的矛盾利益冲突或医疗风险演变成了一个较大的社会危机事件。所以必然地会引起临床工作者和管理者的高度重视。,第一章 医疗风险概述,医疗风险的预防与处理涉及许多跨学科的理论和方法，就医疗风险而言，虽然是一个业务性或管理性比较单纯的问题，但是要处理好这个单纯的问题却已经涉及十分庞大和复杂的，并且是跨学科的理论和方法。要解决这一问题，已经形成了其特有的相对独立的、完整系统的理论体系。因此，完全可以称其为一门新的理论学科。学习应用好相关的理论和方法，已经成了临床工作者、医疗管理工作者必须具备的条件。,第一节 定义与相关概念,医疗风险的定义是什么？,第一节 定义与相关概念,医疗安全一般是从管理的角度，特别是从医院质量管理的方面来,强,调的，,希望医务人员通过落实制度、提高质量，避免风险，来保障医疗安全，,医疗安全是希望达到的没有风险的目标和最终结果,。由此可见，二者关系虽然十分密切，但所指的内涵和本质却不一样。医疗安全虽然是期望达到的目标和最终结果，但是，作为一项风险较高的医疗活动，风险无处不在，随时可能发生。,2,医疗风险与医疗危机,医疗风险与医疗危机二者的关系是十分密切的。医疗风险是医疗过程中，在医疗目的的之外发生的意外不良事件。而医疗危机是在这些事件的基础上，由于处理方法不当，或其他复杂的原因而病发的社会影响较大的被动事件。,第一节 定义与相关概念,第一节 定义与相关概念,危机是风险的继续发展和延伸，关于发展的方向其中主要涉及处理方法和控制措施方面的问题，当然也有当事者对风险事件的敏感性、性质的认定、重视的程度、处理的技巧和双方沟通的问题。,第二节 性质与特点,医疗风险是发生在医疗过程之中或由医疗行为造成的医疗目的之外的风险事件。,它不单纯是对患方而言的，而是医患双方共同承担的风险。所以医疗风险将是未来临床医学面临的重大课题，是每个医务人员都必须高度重视的一个新的学科领域。,根据其性质及发生的规律，医疗风险有如下性质特点：,医疗风险有如下性质特点：,一 普遍性,普遍性指医疗风险无处不在,，在医疗过程中，每一个微小的医疗行为都可能发生，甚至与患者交流过程中的每一句话，都可能在不经意中演变成较大的医疗风险事件。,第二节 性质与特点,第二节 性质与特点,医疗风险有如下性质特点：,二 突然性,医疗风险一个重要的特点就是发生的比较突然，事前缺乏应有的准备,。在正常医疗活动中，按照常理和医患之间所期望的目标，应该是安全无事的。但是，事情的结果却不是这样，也许会发生诊断的失误，所得出的诊断结论与疾病的本质不符，或者仅仅是接近本质。,医疗风险有如下性质特点：,三 多因性,所谓多因性是指一件风险事件发生之后，常常是多种因素，或者是长时间的,积累,造成的,，很难找到其主导性的原因。,第二节 性质与特点,第二节 性质与特点,医疗风险的原因是多种多样的，无论什么样的风险均呈现出多样性的发生特点。首先，从医疗角度讲，最简单的医疗活动是患者就诊，医生为患者开药，但服药后可能会发生过敏，严重的可能会发生过敏性休克，可以因为药物的毒性和毒副作用而产生意想不到的后果；又可能因为患者自身的原因而发生不良的反应；同时，又可以因为处理和救治这些不良反应而导致患者过重的经济负担。这些都可以造成一定的风险。,第二节 性质与特点,在医疗过程中，还有许多侵入性的医疗检查手段，这些医疗检查的实施，必然会对身体造成一定的伤害，并发生一定的并发症和后遗症。,第二节 性质与特点,例如：某女性患者24岁，因准备与男朋友结婚到医院做婚前检查，医生发现该女性下腹部有类似妊娠纹样的皮肤花纹，遂问道：“你怀过孕吗？”对方答：“没有。”“那怎么会有妊娠纹呢？”对方答：“我以往较胖，是否与现在减肥有关？”医生说：“那不可能。”结果，两个人的对话被站在屏风后面的男朋友听到的，男友因怀疑对象真的曾经怀过孕而提出分手。而女方认为自己是清白的，导致分手的原因是医生造成的，遂将医生告上了法庭。最后经检查确定，这位青年女性确认是清白的，但医生却因为自己问话的方式和主观性的结论而惹上了官司。,医疗风险有如下性质特点：,四 进展性,医疗风险还可以表现为不断发展和不断进展性,。如医患双方在认识上的不一致，处理方法上的不得当，可以使矛盾激化，由医疗上的意见分歧导致利益冲突或经济上的纠纷。,第二节 性质与特点,医疗风险有如下性质特点：,五 累加性,医疗风险的另一个特点是不断累加性。,比如说，患者到医院后对服务态度的不满意，可以直接引起对医务人员的不信任，并由此而产生怀疑，又会因为怀疑与不良的诊疗结果联系在一起。,第二节 性质与特点,医疗风险有如下性质特点：,六 情感性,医疗风险虽然是发生在医疗过程中，但是许多风险并不是医疗行为直接造成的，往往掺杂进很多情感性的因素，甚至多种情感交织在一起，互相影响并不断加深,第二节 性质与特点,医疗风险有如下性质特点：,七 复杂性,医疗风险是多方面的、复杂的，概括起来有如下特点：,1 广泛而缺乏规律,医疗风险可以发生在整个医疗工作的全过程之中，医疗的每个环节几乎均可能发生，什么样的患者都可能发生。一般而言，有医疗失误时易导致风险，但是有时候即使没有任何失误，也同样可以发生风险事件，有些事件与患者安全有关，有些则纯属于利益冲突。,第二节 性质与特点,第二节 性质与特点,2 缺少统一的标准,医疗风险虽然无处不在，但是各种风险事件并没有统一的评判标准，小的风险可以仅为药物的不良反应、无特殊后果的并发症，大的风险事件可以致人身的伤残或死亡。,第二节 性质与特点,3 有可防性但无法避免,从理论上讲，医疗风险有一定的可防性。,第三节 分类与责任,一 分类,医疗风险的分类可以有以下几种方法:,1 按风险涉及的利益人群来分可分为以患者家属、单位为一方，除此以外还包括对风险受害者持同情、支持、声援的社会其他人群；以医务人员、医院及医院的领导机构、医学科研人员为另一方。,医疗风险的分类可以有以下几种方法:,2 按医疗风险发生的过程和性质来分可以分为显性和隐性两种。,显性风险即医疗事件发生短时间内出现的风险，患方和医方都可以立即感觉到,，这种风险包括药物的毒副作用、过敏、手术和其他检查可导致的并发症及意外，如麻醉意外等。显性风险具有损害明显、时间短、发展快等特点。,第三节 分类与责任,第三节 分类与责任,隐性风险则与其相反，具有某些隐蔽性，延迟发现性，相对损害较轻等特点。因此,，隐性风险不太容易被发现。如药物的毒副作用可能在用药几个月或几年之后才发现造成了某种损害。在这样的情况下，患者虽然承担了不应有的损失，但不一定会给医院增加麻烦。这是因为：一是患者难以发现，即使损害发生，患者也许并不知道其真正的原因，所以只好自己默默承受。二是知道其原因，但由于时间过久，在这个过程中，可能有多次患病、诊疗、用药等过程，难以找到确切的损害证据，也只能不了了之，这种情况也许不会给医院带来什么大的风险。,二 责任,判断一个医疗风险事件是否要承担责任的主要依据，一是医务人员在操作过程中有没有程序上的违规,也就是有没有违反制度。如果违反了，又出现了不该出现的风险，这当然根据事件的性质和程度要承担相应的责任,；二是操作过程中是否做到了心中有数,。预先对风险的可能性进行评估，并有多种应对的方案。如果做到了这些就可以不承担责任,；三是医疗过程中是否按照常规和经验认真、细心的操作,，如果主观上没有失误，这种情况下出现了问题，也不应该承担责任。,第三节 分类与责任,第三节 分类与责任,相反，不按程序办事，事前没有履行应该做的工作，凭主观想象，不请示、不报告，听不进别人的意见，一意孤行，操作过程中有麻痹大意的现象，这当然难以得到患者的理解和原谅。,第二章,医患关系因素,本章要点：,本章主要讨论医患关系的形成和法律属性，对医患关系新特点、新变化的认识理解,第一节 医患关系的形成与属性,一 医患关系的形成,医患关系是以医务人员、医院为一方，以患者、家属及患者所在的单位为另一方，自然形成的自愿结合的一种社会人际关系。当患者发生了疾病，又有了求医的行为发生之后，到医院接受了医务人员的诊疗服务时，患方与医方的医患关系就开始形成。由此可见，医患关系必须是在特定的时间内、特定的环境下形成的人际关系。,第一节 医患关系的形成与属性,二 医患关系的法律属性,在司法实践中，法学界有人将医患关系视为消费法律关系。医学界持这种认识者也有许多人，他们强调用消费者权益保障法来处理医患纠纷，来维护患方合法权益。持这种观点的人认为：患者到医院看病就是一种消费，称作健康消费，患者也就想当然的称为消费者。这种观点也是缺乏根据的，最大的失误是把生活消费和经济学意义上的消费混同于法律上的消费。实际上，一般消费者的权利，患者是根本无法享受的，消费者权益保障法仅适用于私人物品的消费，不适用于公共物品的消费。无论从哪方面讲，医患之间都无法用一般的消费法律关系看待。其理由如下：,第一节 医患关系的形成与属性,1,患者不等同于一般的消费者，首先消费者到商场或饭店消费是可以根据自己的意愿选择的，可以货比三家，然后做出决定。但是患者却不能，如在某一个区域发生了交通意外，患者当时出血不止，他只有选择离出事地点最近的医院进行应急处理。显然二者并没有平等的权利，这和一般的消费也是有区别的。,第一节 医患关系的形成与属性,2,卫生行政部门反复强调甚至下发文件规定，无论患者是否交纳医疗费，医院都应该全心全意地积极抢救患者，这是医疗工作的性质所决定的，也是医学的特殊性所在。,第二节 医患关系的新特点,医患关系受多学科的关注，多学科的理论观念几乎都渗透到医患关系中。因此，要研究医患双方的矛盾、利益冲突和纠纷，首先应深刻地理解目前医患关系所出现的新特点、新变化和医患关系所涉及的内容。,第二节 医患关系的新特点,一 受多学科的关注,医患关系虽然仅是医方和患方的关系，但是它却受到多学科的关注和影响，既不能单从医学来看待，也不能从简单的消费、供求来看待。医患关系中涉及医学伦理学、医学社会学、医学心理学、医院管理和行为科学。在法治社会的今天，又涉及很多医学法学方面的理论和知识。随着社会的变化，医患关系具有明显的时代特征，它既是历史的、民族的，又是随着时代的变化而变化的。,第二节 医患关系的新特点,如果不能用变化的眼光对待医患关系，那就难以理解医患关系中出现的新思潮。如患者对自身利益的保护，对知情权、选择权的重视，那么必然会招来麻烦，甚至法律纠纷。,第二节 医患关系的新特点,二 自愿与人道,医患关系是医患双方自愿形成的关系，所以二者是平等的，患者有权选择医院，选择医生，这纯粹是个人的意愿。医方不能拒绝和拒收患者，虽然医院可以选择属于自己专业内的患者，这是为了使患者取得更好的治疗效果，在治疗过程中，必须贯彻平等自愿的原则。,第二节 医患关系的新特点,除了自愿以外，医患关系中还渗透着浓厚的人道主义，这是医患关系和其他人际关系所不同之处。医疗服务是一种实践人道主义的职业，医生的医疗行为即代表其个人，更代表所在医院，甚至是国家健康事业的实践者。在医生的职责中，既有道德义务，又有法律义务，还必须受医学伦理学的约束。,第二节 医患关系的新特点,三 文化和法律共存,当形成医患关系时，两者之间需要文化的融合、交流，相互的尊重。特别是医方要尊重患方的文化背景、民族信仰，不能把自己的文化信仰强加给患方，这样容易形成患方心理情绪的矛盾。,第二节 医患关系的新特点,由于医患双方都生活在商品经济条件下，各自都要强调自己的利益，所以医患关系中又有很重的法律关系。在法治社会里，只有双方都受到法律的保护和约束，才能维护双方的利益。在医患关系中，医方虽然处在主导的地位，是要靠自己的专业素质和良好的心理素质以及高尚的道德情操来从事医疗行为，但是也必须使自己的行为符合法律的规范。,第三章,医学特点因素,本章要点,本章从医学特点的生物学、心理学、社会学三个方面阐述了医疗风险形成的内在联系。,医疗风险之所以无处不在，随时都可能发生，这是由医学的特点和性质所决定的。可以说，医学涉及的知识之广，几乎囊括了所有自然科学和社会科学的知识。由于没有一个固定的规律和模式，同样的一种疾病，表现在不同的人身上，一个人可以药到病除，另一个人则可以没有效果或者效果极差。,医学的规律是模糊的，是靠长期的经验累积而感受的，这些与其他学科不同的特点就决定了风险随时可能发生，甚至有时难以预料。,第一节 生物学特点,临床医学的直接研究对象是人，一个有生命的机体。人既具有一般的生物学性质，又具有其他生物所不具备的特殊性质和特殊机能，临床上又不能把人看作是完全生物的人，因为人除了其生物特性之外，又具有其他生物所不具备的灵敏的思维、根据自己目的和心理而多变的语言、具有丰富的情感和功能复杂而细巧的组织器官系统。,第一节 生物学特点,同样是一种疼痛，有些人的痛阈较低，面对疼痛而不以为然，而另一些人则较高，稍微的疼痛则难以忍受，这必然给医生判断病情增加了许多不确定性和难以把握性。,第一节 生物学特点,生物学的特点有：,一 遗传因素,不同的患者来自不同的家庭背景，有着各自的血缘关系和特有的遗传基因。由于每个患者来自不同的遗传基因，其机体的状况是不一样的。,第一节 生物学特点,生物学的特点有：,二 年龄、性别因素,同样是病人，性别有男女不同，年龄又有大小之分。即使患有同样一种疾病，各自的表现却可以大不一样。,第一节 生物学特点,以急症腹痛为例，女性妊娠期的急腹症，可以因妊娠将内脏压迫推移，改变其原来的解剖位置，出现变异的症状体征，如果医生缺乏这方面的知识，仍按照正常状况下所描述的症状体征来判断疾病的位置，肯定会发生错误。,第一节 生物学特点,而中年女性或肥胖的男性，由于腹部脂肪堆积、肌肉变薄，在发生急腹症时，体征也可能变得不十分典型，腹肌紧张的表现则很不明显。老年人由于机体神经反射能力下降，感觉迟钝，加上腹壁肌肉松软、脂肪增厚，常常因医生检查不出典型的定位体征而迟迟难以诊断。,第一节 生物学特点,生物学的特点有：,三 行为、习惯因素,各自的生活环境和习惯嗜好不同，对疾病的易感性也是不同的。在发生疾病的情况下对待疾病的态度不一样，所表现出来的主诉特征及临床表现也会有很大差距。,第一节 生物学特点,肝硬化有肝炎性肝硬化和酒精中毒性肝硬化之分，如果遗漏了病人的酗酒史，就可能将酒精中毒性肝硬化误诊为肝炎性肝硬化，而这两者在治疗方法上又不完全相同。如果所选择的治疗方法是缺乏针对性的，患者的治疗效果可想而知。,第一节 生物学特点,生物学的特点有：,四 性格、情志因素,人群中性格也是各种各样的，从而反映在疾病方面也会有不同的态度，有些人患很小的疾病可能就会忧心忡忡，心理压力明显，而有些即使是再严重的疾病也不以为然，能够面对现实。医生面对这些对疾病反映不同的态度，无形中增加了诊断工作的复杂性。,第二节 心理学特点,人与其他动物不同的另一个特点是心理学特点，人是唯一具有复杂的思维、语言、行为的动物，而人类的一切活动既受其生理的支配，更受着心理社会因素的制约。,第二节 心理学特点,临床上一些原因并不复杂的疾病，但医生却未能及时地诊断，甚至发生了误诊或医疗纠纷。有些并非是医生技术问题，许多常常是由于就医者提供的病史不真实，甚至是虚假的病史，或者是自相矛盾的，这是由于患者及陪伴者各自特殊的目的和心理需要所造成的。,第二节 心理学特点,比如一个人因为与他人打架受伤或交通事故意外损伤而就诊的人，当他在思想上希望住院而又惟恐医院拒收时，他所提供的病史、对伤情描述的程度往往要比实际情况更严重一些。,另外一些人也许是由于自尊心或有亲人陪伴，不愿把与其发病有密切关系的隐秘说出来，而有意隐瞒。虽然这些病人的本意并不希望发生误诊，或造成什么风险，但是这种行为的结果却增加了医生确诊的难度，为不能及时地确诊创造了条件。,第二节 心理学特点,患者在同医生接触的过程中，医生的职业形象及医院陌生的环境都可能使患者产生复杂的心理情绪。,第三节 社会学特点,人是生活在社会上的，人类的疾病随时都与其所生活的社会环境、社会变化、经济水平、生活习惯有着密切的关系。因此，医生不单纯是一个专业性的医务工作者，而一定要是具有丰富的社会学知识的学者。对待某一种疾病也必须从社会的大环境方面来考察和分析，否则就会把自己的思路局限在仅仅是疾病这一狭小的范围内，如果在临床上忽视了疾病的社会学特点，对自身业务的提高会造成明显的限制和影响。,第三节 社会学特点,社会的发展变化对人类疾病的影响是全面的，既可以影响到疾病发生的种类，也可以改变疾病原有的症状、体征及病人的主诉特点。,第三节 社会学特点,人是生物的人，但更重要的是社会的人，他们生活在不同的家庭和社会阶层之中。各自的家庭出生、家庭经济地位、环境及生活习惯，对人们心理、性格、行为的形成及对待事物的态度具有重要的影响，从而会产生很大的差别。这种差别同样会明显地表现在对待疾病的态度及对疾病的体验上。,第三节 社会学特点,医生在诊断过程中，病史是重要的诊断依据之一，但是，许多有诊断价值的资料是由病人提供的，而医生在与病人进行语言交流的过程中，病人及其亲属能否将有价值的病史和体检资料完整、准确的提供给医生，能否正确地理解医生的提问，这又与他们所受的教育程度、文化素养、社会经历及言语表达能力有关。这就要求医生在成长的过程中除了提高专业知识外，还必须不断地提高自己社会学方面的修养。,第四章,临床过程因素,本章要点,本章从临床诊治的整个过程、每个环节，全面、详细地分析了医疗风险的复杂多变的各种因素，以此提示医护人员必须高度重视。,临床上无论是诊断、治疗，都不是一次性的行为而是一个过程。有时候,这个过程是漫长的，这是因为疾病的复杂性和不断变化的特点，需要医生有一个观察、体验、认识、再认识的过程。临床过程中的特点及复杂多变性与医疗风险是有密切关系的。,第一节 采集病史,什么是病史？,第一节 采集病史,什么是病史？,病史，是指病人疾病发生、发展及演变的全过程，通常是医生从病人及其陪伴者那里获得的。病史是诊断过程的第一环节，全面、准确、系统的病史是正确诊断的关键，相反，失实的病史是误诊的根源。,第一节 采集病史,因病史而误诊的因素有以下几个方面：,一 片面因素,病史通常是经医生提问，由病人或病人亲属或其他陪伴者以口述的方式提供的。无论是谁来诉说，其性质是一样的，都带有一定的主观性。病人介绍的内容，只是自己的主观感觉，亲属和陪伴者提供的情况，也只是他们从旁边观察所得到的印象，因此都难免会带有明显的主观成分。,第一节 采集病史,因病史而误诊的因素有以下几个方面：,二 掺杂因素,病史是疾病发生、发展、变化的全过程。这个过程可以是几小时、几天、几个月，或者是几年、十几年、几十年。在这个过程中，除了疾病本身之外，还会有一些疾病以外的因素出现。这些因素虽然与疾病无直接关系，但是病人在提供病史时，也许会把这些因素掺杂在病史之中加以描述，使病史变的复杂化。,第一节 采集病史,例如：一男性青年患者，因左眼被他人拳击，眼睑肿胀、视物模糊、头痛而住院。检查中发现左眼睑及眶周皮肤肿胀，结膜轻度水肿，左眼球外展受限，瞳孔中等度散大，对光反射消失，眼底无异常，诊断为左眼外展神经麻痹，外伤性瞳孔散大。住院,20,天未愈出院。出院后,1,个月就诊于神经外科做,CT,扫描，发现脑干旁有,4cm,3cm,的占位性病变，收神经外科准备手术治疗。次日病人饮酒过量，当晚因脑疝死亡。,第一节 采集病史,因病史而误诊的因素有以下几个方面：,三 遗漏因素,病史的提供受着病人及其他提供病史者主观因素的影响。病人感受深刻的、比较突出的病史，容易及时提供给医生，而一些比较隐匿、不很明显、没有特殊痛苦的，特别是一些长期存在病人习以为常的病史就容易被遗漏，然而也许被遗漏的正是与疾病关系极其密切的、有直接关系的病史。这些病史如果在分析综合、确立诊断时没有被考虑进去，就必然会导致误诊。,第一节 采集病史,患者男性，,20,岁。因发热、头痛、呕吐,1,周，于,1983,年,10,月,29,日入院。检查颈抵抗，克氏征（,+,），脑脊液压力不高，蛋白,120mg/dl,，糖,4050mg/dl,，白细胞,24,10,9,/L,，潘氏反应（,+,），诊断为结核性脑膜炎。经抗结核治疗,25,天无好转。,11,月,22,日因护士发现左耳有脓性分泌物，报告医生，方请耳鼻喉科会诊。当天中午病人突然出现意识不清、右瞳扩大、光反射消失等脑疝症状，经抢救后进行脑血管造影，确诊为左颞叶脑脓肿。,第二节 询问主诉,主诉是病人向医生提供的对自身疾病痛苦感受的主要诉说。主诉内容的正确与否直接关系到诊断快慢和正误，因此主诉中也存在某些误诊的因素。,第二节 询问主诉,主诉中存在误诊的因素有：,一 主观因素,主诉是病人对自身疾病的发生、发展、表现部位、时间、切身感受的主要诉说。自己的疾病自己感受最深刻，所以应当说主诉是有较大的诊断参考价值的。但是主诉有明显的主观成分，因为无论是对疾病发生、发展的描述，或是对疾病痛苦的体验，都是病人凭着自我感觉、自我观察、自我记录、自我判断而得来的。所以，对待主诉要持正确的态度，既要认真地听取，又要鉴别分析。,第二节 询问主诉,主诉中存在误诊的因素有：,二 表达因素,病人对自身疾病虽然感受深刻，但是在诉说疾病的表现时，却不一定都能准确无误地表达出来。病人对自己疾病的判断也不一定都是正确的，因为病人的观察和判断受着自身思维的影响，通过语言来表达的主诉，又受着自身的科学文化水平、语言表达能力、概括能力的影响。因此主诉虽然有重要的诊断参考价值，但是又不能全部作为诊断的依据。,第三节 临床表现,临床表现是指疾病在发生、发展、变化过程中表现出来的症状体征和一些辅助检查的结果。根据典型的临床表现，可以及时地对疾病做出诊断。但是如果不能正确地判断临床表现中的复杂情况，也会造成误诊。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：,一 本质不清,临床表现可以看作是疾病的现象。通常情况下，在疾病发展变化过程中所表现出来的症状体征，是与其病理变化的本质相一致的；但是也并非每个病人都是如此，在很多情况下又可以是不一致的，甚至是对立的。因此，要获得正确的诊断，还不能仅凭某些疾病的现象，还要通过现象深入本质，因为疾病在发展过程中经常会有现象与本质不一致的情况存在。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：,二 真假不分,在诊断过程中，经常会遇到一些临床表现的假象。假象也是一种现象，它是以歪曲、颠倒的形式反映事物的本质。医生在诊断时，如果被病人的假象所迷惑，常常会导致误诊，甚至会由此而造成不良的后果。,第三节 临床表现,例如在休克来临之前，机体由于防御代偿机制的作用，血压可以表现为较正常略高，医生如果不能及时地认识到这一潜在危险并采取相应的措施，一旦机体失去代偿、血压骤降时再来救治，可能就要麻烦得多。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：,三 变化不定,典型的临床表现是确立诊断的重要依据，然而临床上典型的表现并不是随时都可见到的，任何疾病的临床表现都有着明显的不稳定性和动态性。如果医生只凭一时的观察所见来衡量某一临床表现是否典型并作为诊断的依据，就往往可能导致误诊。,第三节 临床表现,例如外伤性脾破裂出血，常需要紧急手术止血或切除脾脏，但是在受伤的早期，临床表现可以很不明显，有些包膜下出血甚至可以没有什么表现，如果一定要等到出血症状明显时再做诊断，显然对抢救不利。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：,四 多相共存,临床上常有一种疾病同时或先后损害几个器官，互相间功能交叉影响，症状体征表现得十分复杂的现象，使诊断无所适从。如果不能正确认识这些多种表现共存的本质，就容易造成误诊。,第三节 临床表现,系统性红斑狼疮之所以容易发生误诊，就是因为临床表现复杂，它可以侵犯关节出现关节痛；侵犯肝脏出现肝肿大和肝功能异常；侵犯肾脏出现蛋白尿，甚至以尿毒症的面目出现；侵犯心脏出现心包炎、心肌炎和心内膜炎；侵犯呼吸系统出现支气管肺炎。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：,五 似是而非,临床上经常可以见到许多疾病，其病变的部位、性质根本不同，而临床表现却十分相似。如果不能认真区别互相间的差异，从类似的表现中找到其不同之处，也会成为误诊的原因。,第三节 临床表现,例如：病人有咳嗽、胸痛表现，据此做,X,线检查，提示有肺内阴影，而诊断为肺结核；这种仅凭肺内阴影就诊断为肺结核的做法，便可以使原发性早期支气管炎、肺癌发生误诊。又如肝脏肿大、腹水是肝硬化的特征表现，但是缩窄性心包炎也有肝脏肿大和腹水的表现。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：,六 交叉掩盖,在疾病的发展变化过程中，会出现各种各样的临床表现，有时真假表现互相交叉，互相掩盖，如不认真分辨真伪，会使思维陷于茫然，结果导致误诊。,第三节 临床表现,如急性胃穿孔时，开始先出现转移性右下腹痛，这与急性阑尾炎难以分辨；急性阑尾炎发生穿孔时，又可反射性地出现上腹部疼痛，而误诊为急性胃炎、胃穿孔。输尿管结石可以反射性地引起恶心、呕吐，会将其误诊为急性胃肠炎或其他消化系统疾病。,第三节 临床表现,临床表现中的误诊因素主要有以下几个方面：,七 互相矛盾,当我们把某一病人的多种临床表现收集起来进行分析并拟定诊断时，或已经拟诊了又出现新的症状表现时，常会发现病人的这一些表现与另一些表现相矛盾，如果不能正确对待这种矛盾的现象，也会成为误诊的原因。,第三节 临床表现,例如胆囊炎、胆石症病人，因为没有出现黄疸而放弃了胆囊炎、胆石症的诊断。胃肠道穿孔病人，在做,X,线检查时未发现腹腔游离气体，而否定穿孔的诊断，实际上并非没有穿孔，而是与穿孔的位置、大小及就诊的时机有关。,第四节 诊查体征,体征是医生用自己的感官或简单的检查工具对病人经过系统检查和观察所发现的疾病状态及机体生理病理改变的表现。准确、完整、系统的体征是临床诊断的客观依据，而失实的、不全面的、变异的体征可以成为误诊的原因。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：,一 体征缺失,病人有症状，有一定的发病过程，但是经过认真的体格检查，未发现有诊断意义的体征或现有的体征与病史主诉不符，使诊断难以确立。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：,二 体征遗漏,病人本来有阳性体征，但是由于检查不细，未做系统的、全面的检查，而未能发现。造成体征遗漏的原因主要是医生的思维受约于病人主诉的引导。体征遗漏的另一种情况是，确有体征存在但是医生对此种体征缺乏认识，虽然做了全面细致的检查，但对于阳性体征视而不见，结果做出了错误的诊断。,第四节 诊查体征,如对以恶心、呕吐等消化道症状为主诉的就诊者，只检查腹部，忽略了颅内占位性病变同样能引起恶心、呕吐，而导致误诊。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：,三 体征隐匿,病人有体征，但是不甚明显，不足以引起医生重视，或者医生对这些微小疾病的变化缺乏经验，将其看作是无关紧要的体征。,第四节 诊查体征,例如：患者，女性，,40,岁，因头痛、呕吐,2,个月就诊，经检查眼底视乳头水肿，有水平性眼震，左上肢共济动作差，脑室造影显示后颅窝占位性病变，手术中病理证实小脑半球甲状腺转移癌，术后再次检查甲状腺，仅见甲状腺内有一蚕豆大小的小结。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：,四 体征不典型,临床上许多疾病的典型体征已被医生所熟知，所以一旦发现了具有诊断意义的典型体征时，诊断很快可以确立，但是如果遇到不典型的体征就难以诊断。体征不典型不仅有病人之间的个体差异，还有疾病本身的原因。,第四节 诊查体征,失实的、不全面的、变异的体征成为误诊原因的有：,五 体征不深究,医生在进行体格检查时，一旦发现了某些典型体征能够与病人的主诉吻合，或能够用这一体征来解释已有的症状时，就满足起来，不再继续深究，这也是常见的误诊原因。这是因为某一个体征可能是某几种疾病的共同表现，它可能是原发病的表现形式，也可能是其并发病的表现，如果是后者，就必然会将原发病遗漏，造成误诊。,第五节 辅助检查,辅助性检查包括临床各种常规实验室检查和医技设备检查。,一些先进的检查仪器虽然有较高的诊断价值，但是也并非万能，因为各种仪器的功能范围都有其特定性。,如,CT,扫描对颅内占位性病变的检查更为准确；,B,型超声对检查腹腔的肝、胆、胰、脾、肾疾病及泌尿系结石等更为优越。,第五节 辅助检查,医技检查的结果都不是绝对的，一些精密的实验室仪器检查虽然能够提供明确的定量指标，但是由于许多复杂因素的影响，仍难免会出现假阳性或假阴性结果。所以尽管选择了先进的检查手段，同样不能放弃正确的科学思维方法。,第六节 临床诊断,临床诊断的误诊与医疗风险有着十分密切的关系。虽然误诊现象是普遍存在的，是医生期望确诊而由于疾病的复杂性和医生认识能力的局限性造成的。误诊是不得已而为之，但是发生误诊也是有其固有规律的。避免误诊是减少风险的第一步。,第六节 临床诊断,一 误诊的性质及责任,1 误诊的定义,近年来关于误诊的定义，在文献和专题会议的资料汇编中常有论及，但尚未被统一，通常包括以下三种情况，错误诊断、延误诊断、漏误诊断，这三种情况一般均称为误诊。,第六节 临床诊断,误诊是医生经过临床诊断后，其结论与疾病的本质不符合或不完全符合的现象，是医生在认识疾病过程中期望认识其本质而实际与本质偏离，或仅接近本质的现象。,第六节 临床诊断,一 误诊的性质及责任,2 误诊的性质,误诊的基础是医生期望认识本质而未能达到期望目标，误诊的原因是事物的复杂性和人们认识的局限性。但是，现有传统的对误诊的称呼及其表述的方法并不符合误诊现象的实际，也不是真正反映误诊现象的本质。,第六节 临床诊断,一 误诊的性质及责任,3 误诊的责任,误诊本身没有责任问题，责任不是在于误诊，而是在于导致误诊的错误行为，当事者要对导致误诊过程的行为负责。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因,（一）医方原因,1 医德与医风,医务人员在行医过程中所遵循的道德规范称为医德，是调整医务人员与病人之间关系的行为准则。医务人员的作风常称作医疗作风，即医务人员在医疗活动中所表现出的认识和态度。,第六节 临床诊断,良好的医德集中地表现在对病人极端热忱，对工作极端负责，实行救死扶伤的人道主义，有高度的同情心，视病人如亲人，对病人关心体贴。只有对病人怀有高度负责的精神，有良好的医德作基础，才能深思熟虑地去探索其中的奥秘，才能获得正确的诊断。相反，任何形式的对病人不负责任的态度，图省事、怕麻烦的心理，投机取巧的行为，都可能导致误诊发生。,第六节 临床诊断,良好的医疗作风可以减少误诊、提高医疗质量，而不良的医疗作风是误诊诸因素中不可轻视的原因之一。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因,（一）医方原因,2 理论与经验,诊断需要医生对病人进行观察，而任何形式的观察又总是渗透着医生自己的理论知识和实践经验。只有理论知识和实践经验都丰富的医生，才能做出正确的诊断。,第六节 临床诊断,以急性心肌梗死的诊断为例，缺乏经验的医生往往比较注意心前区的压榨性疼痛及胸闷不适等教科书上经常强调的典型特征，而对其他一些非典型特征则可能不太注意，或者根本想不到，如病人以咽喉部疼痛为主要表现而就诊时，可能会诊断为慢性咽炎而给予对症治疗，或者因未发现明显异常而不予处理，实际上咽痛也可以是心肌梗死的非典型特征，只是医生对此缺乏认识和经验而已。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因,（一）医方原因,3 心理与情感,在诊断过程中，医生的情感具有两种不同的作用，医生若对病人具有积极热情、良好稳定的情感，这种情感就会成为一种强有力的意志动机，是医生认识和实践活动的动力和源泉，它可以使医生充分发挥和提高自己的认识能力。相反，医生若对病人持有消极、冷淡、厌恶的情感，则会妨碍医生智力的发挥，导致思考分析浮浅，推理判断主观片面，就难免出现失误。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因,（一）医方原因,4 服务态度,（1）粗心大意 无论做什么工作，认真是成功的前提，粗心是失败的伴侣,在诊断早期，粗心大意表现为问诊不详细，不求全面地收集病史资料，仅凭有限的资料就下诊断。,第六节 临床诊断,在体格检查时，粗心大意者表现为不做认真系统的检查，只根据病人的主诉和症状就想当然地下结论，或者仅检查了局部而未做系统的检查，使主要的阳性体征遗漏了，甚至有明显的体征存在也视而不见。,第六节 临床诊断,在辅助检查上，粗心大意者表现为对本来是必须做的检查项目却不安排病人去做，而仅凭想当然下诊断，结果发生误诊。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因,（一）医方原因,4 服务态度,（2）骄傲自满 自以为是，听不进他人的正确意见,骄傲自大主要表现在主观臆断，过分自信，凭自己有限的经验，夸大过去经验体会的作用。,第六节 临床诊断,有骄傲自满作风的医生，在对待病人的态度上，常常表现为不能认真耐心地倾听病人对病史的陈述。病人在陈述病史时，医生显得漫不经心或不耐烦，甚至粗暴地打断病人过多的陈述，或者对病人欠缺准确的陈述任意训斥，并且仅仅依据病人诉说的某些个别突出的症状体征就主观地做诊断。这种不良的作风，既有误于病人，也有害于自己。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因,（一）医方原因,4 服务态度,（3）贪便偷懒,经治医生在诊断时已经觉察到还有某些疾病不能排除，或现有的诊断尚存在疑问或还需要做一些必要的检查和试验，但是由于主观上怕麻烦而省略了应当做的检查项目。这样做，最后可能会出现两种结局，一种是经过对症治疗，病情暂时缓解，病人出院，但诊断没有完全确定，出院不久疾病又复发。另一种是因缺乏必要检查，诊断未确定，所选择的治疗方法无效，因延误诊断后病情发展造成不良后果。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因,（一）医方原因,5 临床思维原因,医生对疾病的诊断过程反映了对疾病的认识过程，认识任何事物离不开正常的思维活动，正确的思维方法正是获得及时正确诊断的基础。临床经验对正确诊断确实有十分重要的作用，但存在着如何运用和对待经验的问题，即临床思维问题。,第六节 临床诊断,误诊也不仅仅是缺乏经验造成的。在临床上，年轻的、经验少的医生会发生误诊，而年长些的、有经验的医生也同样会发生误诊，这和世界上没有一个常胜将军一样，临床上也没有一个从未发生过误诊的医生，只要参加临床实践，就可能或多或少、程度不同地发生误诊。因此，我们认为，临床经验对正确诊断确实有十分重要的作用，但存在着如何运用和对待经验的问题，即临床思维问题。,第六节 临床诊断,误诊研究如果忽视临床思维这一重要内容就无法将误诊研究推向深入，也难以从根本上降低误诊率，正确的恰当的思维方法导致正确的诊断；反之则出现误诊。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因,（一）医方原因,常见的误诊思维倾向有：,1 注重局部，忽略整体；临床各专科的形成发展，一方面便于医生从专科的局部去把握疾病的性质和规律，有利集中精力不断地对一定范围内的疾病进行研究，加深对疾病本质的认识，这不但对疾病的诊断和治疗有利，也是医学发展所必需的；但是，在另一方面医生长期分割孤立地研究某一系统的疾病，每天所接触的全是自己所比较熟悉的专科疾病，则容易在认识疾病的方法上形成一种惯性，即比较重视局部，容易忽视整体及机体各系统之间的相互联系。,第六节 临床诊断,二 导致误诊的原因,（一）医方原因,常见的误诊思维倾向有：,2 拘泥现象，忽视本质；事物的现象在很大程度上反映着事物的本质。医生在认识疾病的过程中，往往可以通过对疾病现象的分析研究而捕捉到其本质。,第六节 临床诊断,因此，在获得了某些方面的经验体会之后，当再次遇到同类现象时，就会不自觉地重复过去的经验体会，满足于已