NHL淋巴瘤治疗进展.ppt

Click to edit Master title style,*,R,R,简史,1832,年，,Thomas Hodgkin,首次描述了造血系统第一个恶性肿瘤：,霍奇金病,。,30,年后，,Robert Wilks,再次将这一种独特的疾病进行了描述，他发现,Hodgkin,已在他之前发表了。,1898,年,，,Sternberg,发现了特征性的肿瘤细胞，后来经,Dorothy Reed,的详细描述，称为,Reed-Sternberg cell,100,多年后，英国外科医生,Denis Burkitt,在东非的研究发现一种累及下颌（,jaw,）的淋巴瘤，现称,Burkitts lymphoma,。,非霍奇金淋巴瘤的真正有效治疗始于,60,、,70,年代的联合化疗。,概念,恶性淋巴瘤,(malignant lymphoma,ML),非霍奇金淋巴瘤,(non-Hodgkin,s lymphoma,NHL),霍奇金病或霍奇金淋巴瘤,(Hodgkin,s disease,HD),。,结外淋巴瘤,B,细胞淋巴瘤,T/NK,细胞淋巴瘤（,CD2+,CD56+,）,惰性淋巴瘤,/,侵袭性淋巴瘤,/,高度侵袭性淋巴瘤,分子免疫学,/,分子遗传学（,FISH/PCR):TCR/IgH,染色体移位，缺失，基因扩增与过表达等,(C-myc 100%BL;BCL-1/95%MCL,BCL2/80-90%FL,ALK-1/40-60%ALCL),淋巴瘤发病状况,ML,在我国死亡率居全部恶性肿瘤第,11,位。,NHL,发病率在欧美国家逐年增加，主要是,AIDS,患者增多，,3%AIDS,发生,NHL,。,1993,年至,1997,年，美国,NHL,发病率男性高于女性,(,分别,19.8,和,12.7/10,万,/,年,),，白人高于黑人,(,分别,16.5,和,12.6/10,万,/,年,),。同一时期，年龄调整的每年死亡率男性略高于女性,(,分别,8.5,和,5.6/10,万,/,年,),，白人略高于黑人,(7.1,和,4.9/10,万,/,年,),。年龄,65,岁和,65,岁以上的患者死亡率最高。在美国,NHL,的,5,年相对生存率女性高于男性,(,分别,56.7%,和,47.6%),，白人高于黑人,(,分别,52.6%,和,41.9%),。在所有的性别和人种中，年龄,65,岁和,65,岁以上患者的生存率一直较低。,我国,ML,特点,沿海和中部地区的发病和死亡率高于内地；,HD,发病年龄,40,岁左右，无双峰；,HD,所占比例低于西方（,10%,与,40%,）；,在,NHL,中滤泡型所占比例很低,5.5%,；西方,4045%,，弥漫型占绝大多数；,T,细胞淋巴瘤所占比例高,28.5%,；西方,721%,；,结外淋巴瘤所占比例,2649.7%,；西方,1015%,。,淋巴瘤有关病因与机理,EB,病毒与,Burkitt,淋巴瘤、,HD,有关；,人类嗜,T,细胞病毒，,HTLV-1-,成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病，,HTLV-2,毛细胞白血病，,HTLV-3(HIV)-AIDS/NHL,，,kaposi,肉瘤。,免疫缺陷性疾病，多为,NHL,，,90%,为结外型，以中枢神经系统和胃肠道发生率多见。,淋巴瘤的染色体异常及癌基因改变,最常见的染色体异位有,t(14;18)(q32;q21),和,t(8;14)(q24;32),60%,的变异集中在,14q32,。,Burkitt,s,淋巴瘤,80%,有,t(8;14)(q24;q32),易位,导致,c-myc,与高表达的免疫球蛋白重链或轻链基因易位到癌基因活化,.,滤泡淋巴瘤,t(14;18)(q32;q21),易位导致,bcl-2,基因表达,，可见于,90%,滤泡淋巴瘤，,50%Burkitt,s,淋巴瘤，,30%,弥漫大细胞淋巴瘤。,T,细胞受体基因重排,(TCR),。,B,细胞抗原刺激后转化过程,lukes(1978):,记忆细胞,BC,小裂大裂小无裂大无裂,B,免疫母细胞,浆母细胞浆细胞,中心母细胞 中心细胞 成熟浆胞,B,淋巴细胞,(,无裂细胞,)(,裂细胞）,免疫母细胞 浆细胞样淋巴细胞 浆细胞,Lennert(1978),非霍奇金淋巴瘤的进展,病理学分类,B,细胞淋巴瘤的免疫化疗进展,放射免疫治疗的进展,联合化疗方面的进展,高剂量化疗与,ASCT,WHO,淋巴组织肿瘤分类,(2008),淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，,NOS,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(v;11q23);MLL,重排,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1),B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有超二倍体,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有亚二倍体,(,亚二倍体,ALL),B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤，具有,t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;,(TCF3-PBX1),T,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,前体细,胞,慢性淋巴细胞白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤,前,B,细胞白血病,脾边缘区淋巴瘤,毛细胞白血病,脾淋巴瘤,/,白血病，未分类*,脾弥漫红髓的小,B,细胞淋巴瘤,毛细胞白血病,-,变异型,淋巴浆细胞淋巴瘤,华氏巨球蛋白血症,重链病：,Alpha,重链病；,Gamma,重链病；,Mu,重链病,浆细胞瘤,骨的孤立性浆细胞瘤,髓外浆细胞瘤,粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤,(MALT,淋巴瘤,),结内边缘区淋巴瘤,儿童结内边缘区淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,儿童滤泡性淋巴瘤,原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤,惰性,B,细胞,套细胞淋巴瘤,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,(DLBCL),，,NOS,富含,T/,组织细胞的大,B,细胞淋巴瘤,原发中枢神经系统,DLBCL,原发皮肤,DLBCL,，腿型,老年性,EB,病毒阳性,DLBCL,与慢性炎症相关,DLBCL,淋巴瘤样肉芽肿病,原发纵隔（胸腺）大,B,细胞淋巴瘤,血管内大,B,细胞淋巴瘤,ALK,阳性大,B,细胞淋巴瘤,浆母细胞性淋巴瘤,HHV8,相关大,B,细胞淋巴瘤 多 中心,Castleman,病,原发渗出性淋巴瘤,伯基特淋巴瘤,B,细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大,B,细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征,B,细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大,B,细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征,侵袭性,B,细胞,前,T,细胞白血病,大颗粒,T,淋巴细胞白血病,NK,细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病,侵袭性,NK,细胞白血病,儿童系统性,EB,病毒阳性的,T,细胞淋巴增殖性疾病,类水痘样淋巴瘤,成人,T,细胞白血病,/,淋巴瘤,结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,肠道病相关性,T,细胞淋巴瘤,肝脾,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,蕈样霉菌病，,Szary,综合征,原发皮肤,CD30,阳性,T,细胞增殖性疾病,淋巴瘤样丘疹病,原发皮肤间变大细胞淋巴瘤,原发皮肤,T,细胞淋巴瘤,原发皮肤,CD8,阳性侵袭性嗜表皮细胞毒性,T,细胞淋巴瘤,原发皮肤,CD4,阳性小,/,中间,T,细胞淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤，,NOS,血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤,间变性大细胞性淋巴瘤，,ALK,阳性,间变性大细胞性淋巴瘤，,ALK,阴性,成熟,T/NK,细胞,HL,和,PTLD,霍奇金淋巴瘤,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,典型霍奇金淋巴瘤,结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤,混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤,淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤,富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤,移植后淋巴细胞增殖性疾病,(PTLD),早期病变,浆细胞增生,感染性单核细胞增多样,PTLD,多形性,PTLD,单一形态的,PTLD(B-,及,T/NK-,细胞型,)#,典型霍奇金淋巴瘤类型,PTLD#,诊断,病理活检,组织细胞型态学诊断为基础,蛋白水平的免疫组化检查为必要补充,基因水平检查应当开展,染色体水平检查更先进,弥漫大,B,细胞淋巴瘤的基因分类,DNA,芯片用于化疗后患者的预后评估,Rosenwald A et al.,N Engl J Med,.2002;346:1937-1947.,ActivatedB-celllike,Type,3,Germinal-centerB-celllike,Overall survival(years),Probabilit,y,0,2,4,6,8,10,1.0,0.5,0.0,High,Level of gene,expression,Low,Germinal-centerB-celllike,Type 3,ActivatedB-celllike,Genes,免疫组化方法确定,B,细胞起源流程,CD10,GCB,Bcl6,MUM1,Non-GCB,GCB,Non-GCB,+,_,+,_,+,_,-,+,-,生发中心型,CD10+,或,BCL6+,和,MUM1-,非生发中心型,CD10-,和,MUM1+,或,CD10-,和,BCL6-,免疫组化方法判断起源细胞,CD10,BCL6,MUM1,+,+or-,+or-,-,+or-,+,-,-,+or-,5,年,OS(Pre-R),生发中心,非生发中心,76%,34%,Updated Kiel classification of non-Hodgkins lymphoma(1992),B-cell line,Low-grade malignant lymphomas,Lymphocytic,Chronic lymphocytic leukemia,Prolymphocytic leukemia,Hair cell leukemia,Lymphoplasmacytic/cytoid(immunocytoma),Plasmacytic,Centroblastic-centrocytic(follicular+/-diffuse;diffuse),Centrocytic(mantle cell),Monocytoid,including marginal zone cell,High-grade malignant lymphomas,Centroblastic,Immunoblastic,Burkitt,s lymphoma,Large-cell anaplastic(Ki-1+),Lymphoblastic,T-cell line,Low-grade malignant lymphomas,Lymphocytic,Chronic lymphocytic leukemia,Prolymphocytic leukemia,Small cell,cerebriform,Mycosis fungoides/S,zary syndrome,Lymphoepithelioid(Lennerts lymphoma),Angioimmunoblastic(AILD),T-zone lymphoma,Pleomorphic,small cell(HTLV-1+/-),High-grade malignant lymphomas,Pleomorphic,medium-sized and large cell(HTLV-1+/-),Immunoblastic(HTLV-1+/-),Large-cell anaplastic(Ki-1+),Lymphoblastic,国际工作分类,(1981),低度恶性,A.,小淋巴细胞型,B.,滤泡性小裂细胞为主型,C.,滤泡性小裂与大细胞混合型,中度恶性,D.,滤泡性大细胞为主型,E.,弥漫性小裂细胞型,F.,弥漫性大、小细胞混合型,G.,弥漫性大细胞型,高度恶性,H.,大细胞免疫母细胞型,I.,淋巴母细胞型：曲核细胞与非曲核细胞,J.,小无裂细胞型：,Burkitt,型,其他,修订欧美淋巴瘤分类,(1994),B,细胞肿瘤,I.,前,B,细胞肿瘤,前,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,II.,外周,B,细胞肿瘤,1.,B,细胞性淋巴细胞性白血病,/,前淋巴细胞性白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤,2.,淋巴浆样细胞淋巴瘤,(,免疫母细胞瘤,),3.,套细胞淋巴瘤,4.,滤泡中心淋巴瘤,，,滤泡型：细胞学分级*,一级：小细胞,二级：小、大细胞混合,三级：大细胞为主,弥漫型：小细胞为主*,5.,边缘带,B,细胞淋巴瘤,a.,结外,(,粘膜淋巴瘤型,+/-,单核样,B,细胞,),b.,结内,(+/-,单核样,B,细胞,),6.,脾边缘带淋巴瘤,(+/-,绒毛状淋巴细胞,)*,7.,毛细胞白血病,8.,浆细胞瘤,/,浆细胞骨髓瘤,9.,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,亚型：原发性纵隔,(,胸腺,)B,细胞淋巴瘤,10.,伯基特淋巴瘤,11.,高恶,B,细胞淋巴瘤，伯基特样*,T/NK,细胞肿瘤,I.,前,T,细胞肿瘤,前,T,淋巴母细胞淋巴瘤,/,白血病,II.,外周,T,细胞,/NK,细胞肿瘤,1.,T,细胞慢性淋巴细胞性白血病,/,前淋巴细胞性白血病,2.,大颗粒淋巴细胞白血病,(LGL),T,细胞型,NK,细胞型,3.,蕈样霉菌病,/S,zary,综合症,4.,外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊型,细胞学类别*中等细胞、中等和大细胞混合、大细 胞、淋巴上皮细胞,肝脾,T,细胞淋巴瘤*,皮下脂膜炎性,T,细胞淋巴瘤*,5.,血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤,(AILD),6.,血管中心性淋巴瘤,7.,肠,T,细胞淋巴瘤,(+/-,伴随肠病,),8.,成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病，,HTLV1+,9.,间变性大细胞淋巴瘤，,T,细胞和,N,细胞型。,10.,间变性大细胞淋巴瘤，何杰金样。,B,细胞肿瘤,前,B,细胞肿瘤,前,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤,成熟,(,外周,)B,细胞肿瘤,慢性淋巴细胞白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤,B,细胞前淋巴细胞白血病,淋巴浆细胞淋巴瘤,(,免疫母细胞瘤,),世界卫生组织,(WHO),淋巴瘤分类,(2001,年,),滤泡淋巴瘤,套细胞淋巴瘤,结外粘膜相关淋巴瘤,淋巴结边缘带,B,细胞淋巴瘤,脾边缘带,B,细胞淋巴瘤,毛细胞白血病,浆细胞瘤,/,浆细胞骨髓瘤,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,原发纵隔大,B,细胞淋巴瘤,血管内大细胞淋巴瘤,原发渗出性淋巴瘤,伯基特淋巴瘤,/,白血病,未分类,B,细胞肿瘤,淋巴瘤样肉芽肿病,移植后淋巴增生病变,T/NK,细胞肿瘤,前,T,细胞肿瘤,前,T,淋巴母细胞淋巴瘤,/,白血病,(,前,T,细胞急性淋巴母细胞白血病,),成熟,(,外周,)T,细胞,/NK,细胞肿瘤,T,细胞前淋巴细胞白血病,T,细胞颗粒淋巴细胞白血病,进展性,NK,细胞白血病,成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病,结外,NK/T,细胞淋巴瘤,鼻腔型,肠病型,T,细胞淋巴瘤,肝脾,gd,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎型,T,细胞淋巴瘤,蕈样霉菌病,/Sezary,综合症,原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤,非特异型,血管免疫母细胞,T,细胞淋巴瘤,原发全身性间变大细胞淋巴瘤,(T,细胞,/,裸细胞型,),未分类,T,细胞肿瘤,淋巴瘤样丘疹病,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对,1403,例分类研究,DLBCL 31%,滤泡性,22%,小淋巴细胞（,CLL,型）,6%,套细胞型,6%,周围,T,细胞,6%,边缘区,B,细胞,MALT,型,5%,余下各亚型均,2%,医科院肿瘤医院,1996,2004,收治,1125,例淋巴瘤,类型分析,按,REAL/WHO,分类方案,病理类型,例数,(%),弥漫大,B,细胞淋巴瘤,368(32.7),原发纵隔大,B,细胞淋巴瘤,59(5.2),外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊型,137(12.2),血管中心性淋巴瘤,/,鼻,T/NK,105(9.3),滤泡淋巴瘤,98(8.7),B,细胞小淋巴细胞淋巴瘤,52(4.6),T,淋巴母细胞淋巴瘤,51(4.5),结外黏膜相关淋巴瘤,69(6.1),间变大细胞淋巴瘤,36(3.2),套细胞淋巴瘤,6(1.0),B,细胞淋巴母细胞淋巴瘤,7(1.0),伯基特淋巴瘤,6(1.0),皮下脂膜炎淋巴瘤,5(1.0),淋巴结边缘带,B,细胞淋巴瘤,3(1.0),脾边缘带,B,细胞淋巴瘤,3(60,岁；,血清乳酸脱氢酶（,LDH,）,1,normal,；,PS 2-4,；,或,期；,受侵结外部位数目,1,。,分型：,低危：,0/1;,低中危,:2 ;,高中危,:3;,高危：,4/5,年龄调整,IPI,（,aa IPI,）,患者年龄,60,岁：,或,期；,LDH 1,normal,；,PS 2-4,。,分型：,低危：,0,；低中危：,1,；高中危：,2,；高危：,3,Ann Arbor,分期,Cotswolds,改良法,分期 累及部位,单一淋巴结组,横隔,一,侧多个淋巴结组,横隔二侧多个淋巴结组,多个结外病灶或淋巴结与结外病灶,X,包块10,cm,E,结外扩展或单个孤立性结外病灶,A/B B,症状：体重丢失10%，发热，夜间盗汗,淋巴瘤疗效评价标准,体检 淋巴结 淋巴结肿块,BM,CR,正常 正常 正常 正常,CRu,正常 正常 正常 不确定,正常 正常,75%,减少 正常或不确定,PR,正常 正常 正常 阳性,正常,50%,减少,50%,减少 不相干,肝脾缩小,50%,减少,50%,减少,50%,减少,复发,/,进展 肝,/,脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现,新病灶 或增加 或增加,非霍奇金淋巴瘤治疗进展,ACVBP+sequential consolidation,10 12 14 16 18 20 22 26,Weeks,ACVBP,RESPONSE,RESPONSE,0 2(3)4(6)6(9),MTX 3 g/m,Ara-C S.C,100 mg/m/d x 4d,I II III IV,CONSOLIDATION,INDUCTION,Doxorubicin75 mg/md1,Cyclophosphamide 1200 mg/md1,Vindesine2 mg/m d1,d5,Bleomycin10 mg d1,d5,Prednisone60 mg/m d1 to d5,MTX intra-thecal15 mg d2,G-CSF 5 g/kg d6 to d13,Doxorubicin50 mg/m,Cyclophosphamide 750 mg/m,Vincristine 1.4 mg/m,Prednisone60 mg/m,8 cycles,d1=d21,Standard CHOP,IFM 1500 mg/m,VP16 300 mg/m,ACVBP regimen vs CHOP in advanced aggressive lymphoma,ACVBP,CHOP,P,=0.03,0,3,6,6,0,3,9,12,13,15,17,18,19,21,23,25,27,9,15,21,ACVBP,CHOP,MTX,IFM-VP16,ARA-C,R,Week,Week,ACVBP,CHOP,P,=0.005,OS,DFS,0,20,40,60,80,100,0,2,4,6,8,Years,%survival,0,20,40,60,80,100,0,2,4,6,8,Years,%survival,n=635;61,69 yearsaa-IPI 1=35%aa-IPI 2=43%aa-IPI 3=23%,Tilly H,et al.Blood,2003;,102,:42844289,.,Haioun C,et al.,J Clin Oncol,2000;,18:,30253030.,Months,DFS,P,=,0,.02,0,20,40,60,80,100,0,24,48,72,96,120,144,%survival,100,I,nduction phase,ACVBP:,4 cycles,CR,Sequential consolidation,MTX/IFM-VP16/L-Aspa/Ara-C,MTX,/,CBV+,auto,RANDOM,I,ZAT,I,ON,IPI 23:n=236,Benefit of high-dose therapy/auto in first CR,OS,P,=,0,.04,0,20,40,60,80,0,24,48,72,96,120,144,Months,n=689,6 cycles,aa-IPI 01:76%,0,20,40,60,80,100,CHOEP-21,CHOP-21,CHOEP-14,CHOP-14,Relative risk CHOP-14 vs CHOP-21=0.58,(,P,0.001),10,0,20,30,40,50,Months,Overall survival,CHOP-14 compared with CHOP-21 in elderly patients,Pfreundschuh M,et al.,Blood,2004;,104:,634641.,60,研究方案,随访时间,中位无病生存,总生存,R-CVP vs CVP,53,月,34,月,:15,月,(TTP),(p,0.0001,),(4,年,)83%:77%,(p,=0.029,),R-CHOP vs CHOP,48,月,60,月,:29,月,(TTF),(p,0.0001,),(4,年,)90%:81%,(p,=0.016,),R-MCP vs MCP,48,月,未达到,:29,月,(PFS),(p,0.0001,),(4,年,)87%:74%,(p,=0.0096,),R-CHVP vs CHVP,42,个月,67%:46%p,0.0001,91%:84%,p,=0.029,免疫化疗改善滤泡性淋巴瘤的长期生存,研究,患者类型,诱导治疗方案,维持治疗 方案,/,疗程,中位,PFS (,维持,:,观察,),SAKK35/98,初治,/,复发,4 x R,1xR/,2,月,x 4,疗程,23.2,月：,11.8,月,(EFS),ECOG1496,初治,8 x CVP,4xR/,6,月,x,4,疗程,61,月：,15,月,EORTC,20981,复发,6 x CHOP/6 x R,-CHOP,1xR/,3,月,x,8,疗程,51.6,月：,14.5,月,美罗华维持治疗初治,/,复发,滤泡性淋巴瘤,Hochster HS,et al.,al.Blood 2005;106:Abs.349,van Oers,al.Blood 2005;106:Abs.353,Ghielmini M,et al.Blood 2004;103:4416,4423,.,R-CHOP as First-line Treatment for DLBCL,the GELA LNH 98.5 study,Experience from British Columbia,Results of the US intergroup study,(ECOG),Results of the MInT study,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,1,2,3,4,5,6,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,GELA LNH 98.5 study at 5-year,EFS according to aa-IPI score,Low-risk patients,High-risk patients,R-CHOP,CHOP,R-CHOP,CHOP,Years,Years,P,=0.0008,P,=0.004,Feugier P,et al.J Clin Oncol,.2005;,23:,41174126.,0.0,Probability,1.0,P,=0.02,012345,Post-rituximab,Pre-rituximab,Overall survival,Years,Post-rituximab,Pre-rituximab,Overall survival,60 years(n=170),60 years(n=122),British Columbia experience,Sehn LH,et al.,J Clin Oncol,2005;,23:,50275033.,P,=0.0003,012345,Years,0.8,0.2,0.6,0.4,0,1.0,0.8,0.2,0.6,0.4,0,MInT trial:Time to treatment failure,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,Time to treatment failure,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,80%R-Chemo,61%Chemo,P,0.0001,median follow-up:22 months,CR+CRu=86%,CR+CRu=68%,Pfreundschuh M,et al.,Blood,2004;,104:,Abstract 157.,Months,MInT trial:Overall survival,Pfreundschuh M,et al.,Blood,2004;,104:,Abstract 157.,Lymphoma-associated deaths:,Chemo:42,R-Chemo:13,R-Chemo,Chemo,95%,86%,P,60 y,6,CHOP-14,8,CHOP-14,6CHOP-14,+,8,R,8CHOP-14,+,8,R,3y-EFS,47,66,53,63,3y-OS,68,78,66,72,Overall survival according to treatment and bcl-2 protein expression,Time(years),0,1,3,2,P,=0.05,Survival(%),0,20,40,60,80,100,BCL2+,BCL2,Time(years),0,1,3,2,P,=0.70,BCL2,BCL2+,Mounier N,et al.Blood,2003;,101:,42794284.,CHOP,R-CHOP,CLL/SLL,典型的免疫表型,CD5+CD19+CD20,微弱,+CD23+,CD10-,，周期素,D1(-),需与套细胞淋巴瘤鉴别，因,都是,CD5+B,细胞,有白血病细胞负荷,流式（包括,/,）明确,肿瘤克隆性,Ann Arbor,分期作用有限常用改良,Rai,分期,低危患者,中位,存活,期长,中危存活较短,目前,的,治疗不能治愈,CLL/SLL,分类（,Rai,系统）,分期 特征 预后,0,淋巴细胞增多，外周血,L15000/,l,好,BM,：,L 40%,0,期伴淋巴结肿大 中危,0-,期伴脾,/,肝或二者均肿大 中危,0-,期伴,Hb11.0g/d1,或血压积33%高危,0-,期伴血小板,100000/,l,高危,治疗指症,愿意治疗,自身免疫性血细胞减少（,AIHA,、,ITP,、,纯红,AA,）,反复发生感染,有症状,累及脏器功能,受损,血,细胞减少,巨块病变,持续,进展,符合临床试验,滤泡淋巴瘤,免疫表型：,CD20+,，,CD10,，,CD23,，,bcl-2(+)(90%),CD43(-),，,CD5(-),，,周期素,D1(-),细胞遗传学,特征性,t,（,14;18)-90%,有,bcl-2,基因,过表达,常规治疗不能治愈,滤泡大细胞淋巴瘤（国际工作分类法）,滤泡淋巴瘤（,3,度）（,WHO/REAL,）,应按,DLBCL,治疗,胃,MALT,淋巴瘤,表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状,内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃壁增厚,2/3,患者当伴随,HP,感染被成功治疗后，局限的胃,MALT,淋巴瘤得到,CR,典型免疫表型：,CD5-,，,CD10-,，,CD20+,，,CD23,，,CD43,，,周期素,D1-,，,bcl-2,滤泡-,t(11,18),HP(+),，,活检为非诊断性不典型淋巴,细胞,样浸润,HP,治疗前，再次活检，以证实或排除胃,MALT,淋巴瘤,胃,MALT,治疗,共存,DLBCL,应排除,若,DLBCL,与胃,MALT,共存,治疗同,DLBCL,分期治疗,IE,期 抗,HP,治疗,Hp(+),IE,或,RT,（,30-36Gy,）,Hp(-),或,R,治疗,3,个月再内镜检查,再次分期,/HP,活检,若有症状可提前检查,HP(-),淋巴瘤,(-),观察,HP(-),淋巴瘤,(+),无症状 再观察,3,个月,3,个月内镜 或局部,RT,活检分期 有症状,RT,HP(+),淋巴瘤,(-),二线抗生素,HP(+),淋巴瘤,(+),病情稳定,二线抗生素,病情进展,RT,活检排除大细胞淋巴瘤,再评价：疾病缓慢反应或无进展,继续观察,HP(-),淋巴瘤,(-),观察,HP(-),淋巴瘤,(+),局部,RT,（若既往未治）,6,个月内镜 或选择病例继观,活检分期,HP(+),淋巴瘤,(-),考虑其他抗生素治疗,HP(+),淋巴瘤,(+),局部,RT,（若既往未治）,考虑其他抗生素,免疫化疗,（单药或联合）内镜,和,期 有治疗指征 或 再分期,(,晚期病变,),局部区域,RT,少见 无治疗指征 观察,治疗指征,临床试验,GI,出血,病变进展危及终末器官功能,巨块病变,症状,病变持续进展,患者愿望,内窥镜随访,CR,观察,内镜随访,RT,后复发,参阅滤泡淋巴瘤治疗指征,抗生素治疗后复发：系统性：同上,局灶性：,RT,非胃,MALT,淋巴瘤,并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效,（除某些皮肤,MALT,淋巴瘤,疏螺旋体）,病变局限,RT,且可被治愈,某些部位,肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺,首选外科手术,晚期患者,治疗方法与滤泡性淋巴瘤（,、,）,组织学为侵袭性：,MALT,淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存,治疗同,DLBCL,套细胞淋巴瘤,免疫表型：,CD5+CD10,CD20+CD23-,周期素,D1(+),CD43+,独特染色体易位,t(11;14),1/3,患者,国际工作分类法：弥漫性,小、,有裂细胞淋巴瘤,具有惰性和侵袭性,NHL,的,不良预后,特征,无惰性自然病程，有侵袭性,NHL,相似特征,传统化疗不能治愈，无病生存、总生存较短,某些,MCL,：,CD5-CD23+,测周期素,D1,套细胞淋巴瘤,、,或,RT,（表现为局部）罕见,诱导化疗或免疫化疗,RT,包括,HDT+SCT,或,RT,CR,后复发,PR,进展,临床试验,或二线治疗（,RT,CTR,）,临床试验,CR,复发,或,联合治疗,PR,临床试验*,或 或,某些选择病例 进度 二线治疗,观察,*临床试验：,HDT+SCT,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,最常见成人的淋巴肿瘤,典型免疫表型：,CD20+,，,CD45+,，,CD3-,鉴别：外周,T,细胞淋巴瘤、间变型大细胞,（,CD30+,）淋巴瘤、,TdT,和,CD79,（淋巴,母细胞淋巴瘤）,治疗原则：也适于间变型大细胞淋巴瘤、,外周,T,细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,3,级,高度侵袭性淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤（,WHO,分类）,淋巴母细胞淋巴瘤,二者均为指数级生长速率，易于播散,骨髓和胸膜及与,ALL,重叠特征，典型累及结,外病变。,T,细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于,青年男性，常表现为纵隔肿块。,免疫表型：,Burkitt:SIg+CD10+CD20+TdT-Ki67+(100%),bcl-2-,淋巴母细胞,(T):SIg-CD1a CD2+CD3,CD4/8,CD7+CD19/20,-,TdT+CD10,-,淋巴母细胞,(B):SIg-CD10+CD19+CD20,TdT+,（除非它们是,BL,或,ALL-L3,）,细胞遗传学,:Burkitt,淋巴瘤8号异常,t(8;22),t(2;8),，,t(8;14),淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异,Burkitt,淋巴瘤,注意预防肿瘤溶解综合症,正常,LDH,完全切除腹部病灶,或单个腹部外病灶,危险判断,低危,高危,Rituximab-CHOP,Cyclophosphamide,750 mg/m,2,D1,Doxorubicin,50 mg/m,2,D1,Oncovin,1.4 mg/m,2,D1,Prednisone,100 mg/m,2,D1-5,Rituximab,375 mg/m,2,D0,Repeated treatment every 21 days,Commonly used salvage regimens for NHL,Regimen,Dose,Route and frequency,EPOCH,Etoposide,50mg/m,2,/d,Civ 96h days1-5,Oncovin,0.4 mg/m,2,/d,Civ 96h days1-5,Doxorubicin HCL,10 mg/m,2,/d,Civ 96h days1-5,Cyclophosphamide,750 mg/m,2,IV on day 6,Prednisone,60mg,PO in days1-6,New cycle begins on days 21,FND,Fludarabine 25 mg/m2 IV on days 1-3,Mitoxntrone 10 mg/m2 IV on day 1,Dexamethasone 20 mg PO/IV on days 1-5,Repeated treatment every 21-28 days,M.D.Anderson regimen(,Hyper-CVAD/MTX-Ara-C,)for mantle cell lymphoma,lymphoblastic lymphoma and accute lymphoblastic leukemia,Cyclophophamide,300mg/m2 IV 3hr q12hr x 6 doses(days1-3)with mesna,Doxorubicin,50mg/m2/d on day 4,Vincristine,1.4/m2(M2mg)IV on days 4 and 11,Dexamethasone,40mg/d days 1-4 and 11-14,Alternate every 21 days with,MTX-Ara-C,Methotrexate,1g/m2 CIV 24hr(day1),Leucovorin rescue 50mg po at end of MTX infusion and then 25mg po q6h48h,Ara-C,3g/m2 over 2h q12h4 doses(day2 and 3),谢谢,