二甲双胍临床应用专家共识解读培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,主要内容,共识制订的背景,共识重点内容解读,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,多数国际指南推荐二甲双胍是,2,型糖尿病治疗的,唯一一线,药物,American Diabetes Association.Diabetes Care,2014,37 Suppl 1:S14-80.,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,二甲双胍为,一线首选,用药,二甲双胍为,一线首选,取消二,/,三线的备选,路径,如血糖控制不达标,(AIC,7.0%),则进入下一步治疗,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,/,-,糖苷酶抑制剂,/,二肽基肽酶,IV,抑制剂,/,噻唑烷二酮类,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,/,每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,胰岛素促泌剂,/,-,糖苷酶抑制剂,/,二肽基肽酶,IV,抑制剂,/,噻唑烷二酮类,/,胰高血糖素样肽,1,受体激动剂,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,备选治疗路径,主要治疗路径,生活方式干预,2013,年版中国,2,型糖尿病防治指南,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,然而临床医生、患者存在对二甲双胍使用的误区,因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂量优势,因担心二甲双胍损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机,在二甲双胍的基础上如何选择二线降糖药物？,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,为指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍，组织内分泌专家和药学专家共同制订此共识,定稿会,审稿会,启动会,作者：,母义明、纪立农、宁,光、李光伟、单忠艳、李,焱、孙子林、李延兵、赵家军、王卫庆、朱大龙、洪天配、童南伟、周智广、邹大进、刘,超、李,强、郭立新、彭永德、陈璐璐、肖新华、余学锋、王佑民、姬秋和、李启富、李春霖、时立新、李益明、石勇铨、赵志刚、杨婉花、纪立伟、赵荣生、吴久鸿,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,共识共参考,106,篇国内外著作、指南及研究,重点参考了很多来自中国人群的研究,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,主要内容,共识制订的背景,共识重点内容解读,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,共识中的主要推荐意见,推荐级别：,A,：强力推荐。,证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊；,B,：推荐。,有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊；,C,：不作为常规推荐。,有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比；,D,：不推荐。,证据不足或对健康结局弊大于利。,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍的临床地位,共识中的推荐意见,推荐级别,如果无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗,T2DM,的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中,A,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,国内外大多数指南推荐,二甲双胍作为,T2DM,患者,首选,与,全程,用药,CDS 2010,中国指南,IDF 2012,指南,ADA-EASD 2012,共同声明,AACE 2013,指南,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍是否只是超重或肥胖,2,型糖尿病患者的首选用药？,共识中的推荐意见,推荐级别,二甲双胍不仅是超重或肥胖,2,型糖尿病患者的首选用药，也适用于非超重,/,肥胖的,2,型糖尿病人群，且疗效和不良反应与患者的,BMI,无关。,A,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,日本,T2DM,患者回顾性研究：,二甲双胍强效降糖不受,BMI,影响，同时调节体重,肥胖患者,(n=105),非肥胖患者,(n=108),一项回顾性研究，,213,例,T2DM,患者根据体重指数分为肥胖组,(BMI25kg/m,2,),和非肥胖组,(BMI25kg/m,2,),，接受二甲双胍治疗，观察长期治疗对患者血糖控制及体重的影响,Ito H,et al.Nutr Metab(Lond).2010 Nov 12;7:83,与基线,(0,个月,),相比：,*P 0.05,；,*P 0.01,；与肥胖组相比：,$P 0.01,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,澳大利亚,T2DM,患者回顾性研究：二甲双胍对肥胖和非肥胖患者的血糖控制无差异,HbA1c,（,%,）,持续时间（年）,BMI,30kg/m,2,（,n=136,）,BMI,30kg/m,2,（,n=258,）,二甲双胍单药治疗期间，肥胖组与非肥胖组的,平均,HbA1c,水平无统计学差异,Ong CR,et al.Diabetes Care,2006,29(11):2361-2364.,P=0.7,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,中国新诊断,2,型糖尿病患者的前瞻性研究：,二甲双胍降低,HbA1c1.8%,，,疗效不受,BMI,影响,基线至,16,周的校正后的,HbA1c,变化,(LOCF)(%),正常体重,(n=111),超重,(n=111),肥胖,(n=112),总体,(n=334),基线,HbA1c(%),8.50,8.38,8.26,8.38,16,周,HbA1c(%),6.56,6.60,6.58,6.58,方差分析显示，三组间,HbA1c,降幅没有统计学差，,P=0.664,Ji L,et al.PLoS One.2013;8(2):e57222.,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍的最佳剂量是多少？,使用时应如何调整剂量？,共识中的推荐意见,推荐级别,二甲双胍起效最小剂量,500mg/d,，最佳有效剂量,2000mg/d,，成人最大推荐剂量,2550mg/d,。,在患者可以耐受的情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量,(2000mg/d),，以使患者血糖达标并得到长期良好控制,A,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,Garber,剂量效应研究：,二甲双胍最佳降糖效果出现于,2000mg/,日,HbA1c,FPG,Garber AJ,et al.Am J Med.1997 Dec;103(6):491-7.,终点时与安慰剂相比,HbA1c,的平均差异,(%),*,*,*,*,*,二甲双胍日剂量,(mg),1000mg,(n=73),500mg,(n=73),1500mg,(n=76),2000mg,(n=73),2500mg,(n=77),安慰剂组自基线的,HbA1c=+1.2%(n=79),*,P,0.001,终点时与安慰剂相比,FPG,的平均差异,(mg/dL),*,*,*,*,*,二甲双胍日剂量,(mg),1000mg,(n=73),500mg,(n=73),1500mg,(n=76),2000mg,(n=73),2500mg,(n=77),安慰剂组自基线的,FPG=-8(n=79),*,P=0.054,，,*,P,0.01,，,*,P,0.001,一项关于二甲双胍的,14,周、多中心、双盲、剂量,-,效应关系研究，纳入,451,例年龄,30,岁的,2,型糖尿病患者，随机分为二甲双胍日剂量,500mg,、,1000mg,、,1500mg,、,2000mg,和,2500mg,组以及安慰剂组，,3,周冲洗期后强制滴定剂量，评估与安慰剂相比不同剂量的疗效与安全性,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,剂量在,1000-2000 mg/,日时,因消化系统紊乱停药率相近（,5%,）,Garber AJ,et al.Am J Med.1997;103(6):491-7.,消化系统紊乱包括腹泻、恶心、消化不良、食欲减退,研究结果认为，二甲双胍耐受性好，最常见的不良反应为消化系统紊乱，尤其是腹泻。二甲双胍应用剂量为,500 mg/d,时，无消化系统紊乱发生，应用剂量在,1000-2000 mg/d,范围内时，消化系统紊乱发生率相近，应用剂量达到,2500 mg/d,时，消化系统紊乱发生率继续增加。,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,ADOPT,研究：,二甲双胍,2000mg/d,单药治疗,可在约,4,年,内维持血糖达标（,HbA1c 7%,以下）,在新诊断的,2,型糖尿病患者中，二甲双胍,(2000mg/d),单药治疗可以,在,45,个月,内,使,受试者平均,HbA1c,水平维持在,7%,以下,Kahn SE,et al.N Engl J Med,2006,355(23):2427-2443.,HbA1c=7.0%,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍的剂量调整原则为,“小剂量起始，逐渐加量”,开始时服用,500mg/d,或小于,1000mg/d,；,12,周后加量至,1000mg/d,；,继续,12,周加量,1,次，,最佳剂量为,2000mg/d,(1000mg bid),如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试增大剂量,根据患者状况个体化治疗，每日总剂量,15002550mg,，分,23,次服用,也可采用简化的剂量方案：,起始,500mg bid,，如无明显胃肠道不良反应，,2,周后可增加至,1000mg bid,。,二甲双胍临床应用专家共识,.,中国糖尿病杂志,.2014;22(8):673-681.,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,时间,(h),血浆浓度,(mg/L),二甲双胍,1000mg bid,(n=15),二甲双胍,1000mg bid,维持,24,小时有效血药浓度,1),Timmins P,et al.Clin Pharmacokinet.2005;44(7):721-9.,2).Al-Jebawi,et al.Diabetes Care,1998,21(8):1364 3)Glucophage US label,二甲双胍,有效血浆浓度,0.465mg/L,二甲双胍的血浆半衰期,5.1,小时，但它同时分布于,红细胞,储藏室，,使得,全,血消除半衰期,达,17.6,小时,血浆浓度,0.4652.5mg/L,为二甲双胍的治疗窗浓度,二甲双胍,1000mg bid,维持,24,小时有效血药浓度，位于治疗窗内,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍单药及联合治疗的疗效如何？,共识中的推荐意见,推荐级别,二甲双胍具有可靠的降糖疗效，可使,HbA1c,下降,1%2%(,去除安慰剂效应后,),A,二甲双胍可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用，单用二甲双胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖改善,A,二甲双胍与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加,B,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,2013,年,中国,2,型糖尿病防治指南,（去安慰剂效应后）,降低,HbA1c,体重改变,低血糖,二甲双胍,1.0-1.5%,降低,无,磺脲类,1.0-1.5%,增加,有,TZD,1.0-1.5%,增加,无,格列奈类,0.5-1.5%,增加,有,GLP-1,受体激动剂,0.8%,降低,无,DPP-4,抑制剂,0.4-0.9%,中性,无,-,葡萄糖苷酶抑制剂,0.5%,降低,无,2013,中国,2,型糖尿病防治指南,.,二甲双胍是最强效的口服降糖药,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,针对病理生理机制互补的药物联合更佳,HbA,1c,纠正胰岛素,抵抗,改善胰岛素,分泌缺陷,磺脲类,:,胰腺,格列奈类：,胰腺,DPP-4,抑制剂：,胰腺,GLP-1,类似物：,胰腺,胃肠道,脑,二甲双胍,:,噻唑烷二酮类：,其他：,-,葡萄糖苷酶抑制剂,消化道,肌肉,肝脏,脂肪,脂肪,肝脏,肌肉,小肠,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,对磺脲血糖控制不佳的患者，,联合二甲双胍显著降低,HbA1c,达,1.7%,Mean Changes in HbA1c,（,%,）,Ralph A,et al.New England Journal of Medicine.1995;333:541-549.,随机、双盲、对照研究，单用磺脲类血糖控制不佳的,2,型糖尿病患者，格列本脲联合二甲双胍治疗，与格列本脲单药治疗比较，,29,周后观察,HbA1c,的变化情况,基线,HbA1c,8.5%,8.8%,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍联合米格列奈：更好控制空腹和餐后血糖，提高达标率，而不良事件的发生率无显著性差异,Cho YM,et al.J Diabetes Investig.2010;1(4):143-148.,研究设计：一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的前瞻性研究，在单用二甲双胍后血糖仍控制不佳的,2,型糖尿病患者中，评估加用米格列奈的疗效与安全性。研究共纳入,138,名,30-70,岁的,2,型糖尿病患者，这些患者单用二甲双胍后血糖仍控制不佳（,HbA1,c,7.5-11%,）。研究包括,8,周导入期和,16,周治疗期，导入期前,4,周患者接受二甲双胍,500mg bid,治疗，后,4,周接受二甲双胍,500mg tid,治疗，然后随机分为两组，,70,名患者加用米格列奈,10mg tid,、,68,名加用安慰剂治疗,16,周。主要终点为,HbA1,c,较基线的变化。,米格列奈,+,二甲双胍,(n=67),二甲双胍,+,安慰剂,(n=66),P0.0001,-3.76,-0.84,P0.05,P0.05,-0.77,-0.05,而二组不良事件的发生率无显著差异,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,西格列汀,100 mg q.d.(n=50),二甲双胍,500mg b.i.d.(n=64),二甲双胍,1000mg b.i.d.(n=87),西格列汀,50 mg+,二甲双胍,500 mg b.i.d.(n=96),西格列汀,50 mg+,二甲双胍,1000 mg b.i.d.(n=105),HbA1c(%),时间,(,周,),一项,104,周研究表明：二甲双胍,2000mg/d,联合,西格列汀治疗长期维持,HbA1c7%,一项,54,周基础治疗期,+50,周延长治疗期的多中心、随机、双盲、析因研究，纳入,517,例调节饮食和运动但血糖控制不佳的,2,型糖尿病患者,(HbA1c,为,7.5-11,),，随机分为,6,组，评估西格列汀和二甲双胍起始联合治疗和单药治疗,104,周后的疗效和安全性,Williams-Herman D,et al.Diabetes Obes Metab.2010 May;12(5):442-51.,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,HOME,研究：二甲双胍联合胰岛素组：,胰岛素剂量减少,19.63IU/,日,Kooy A,et al.Arch Intern Med.2009;169(6):616-625.,胰岛素每日剂量平均减少,19.63IU,，,P,0.001,胰岛素,+,安慰剂,胰岛素,+,二甲双胍,每日胰岛素用量,(IU),随访时间,(,年,),前瞻性、随机、安慰剂对照多中心临床研究，纳入,390,例胰岛素,治疗,T2DM,患者,，随机分配至二甲双,胍,+,胰岛素组,和安慰剂,+,胰岛素组,，随访,4.3,年,100,90,80,70,60,0,1,2,3,4,5,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,血糖均值,Kooy A,et al.Arch Intern Med.2009;169(6):616-25,Cefalu WT.Nat Rev Endocrinol.2009;5(9):478-9,糖化血红蛋白均值,糖化血红蛋白,8,7.9,7.8,7.7,7.6,7.5,7.4,7.3,7.2,7.1,7,P0.001,7.9,7.5,180,%,mg/dL,170,160,150,140,130,120,147.7,140.5,169.4,160.3,餐前血糖,餐后血糖,胰岛素,+,安慰剂,胰岛素,+,二甲双胍,HOME,研究：二甲双胍,联合胰岛素较,单纯胰岛素显著,提高,降糖疗效,虽然，研究设计,2,组可通过调整胰岛素剂量达到相似血糖控制水平，但结果却显示二甲双胍,+,胰岛素组对血糖控制（,HbA1C,，空腹血糖，,餐后血糖）显著优于单纯胰岛素组,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,HOME,研究：二甲双胍联合胰岛素较单纯胰岛素组,体重增加更少,平均体重,(kg),胰岛素,+,二甲双胍组与胰岛素,+,安慰剂组平均体重差异为,-,3.07,kg(P,0.001),Kooy A,et al.Arch Intern Med.2009;169(6):616-625.,胰岛素,+,二甲双胍,胰岛素,+,安慰剂,基线 末次随访,基线 末次随访,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍联合胰岛素较单纯胰岛素,减少低血糖风险,Strowig SM,et al.,Diabetes Care,.,2002,;,25,(10),:16911698.,低血糖发生次数,(,患者,/,月,),*P0.01,随机,、对照试验,，纳入接受单纯胰岛素治疗,但,HbA1c7.0%,的,T2DM,患者，年龄,24-70,岁。受试者随机,接受单纯胰岛素,(n=31),或,胰岛素联合二甲双,胍,(n=27),治疗,4,个,月，联合组,的低血糖事件发生率仅为,0.6,次,/,患者,-,月，,而单纯胰岛素治疗组,高达,2,次,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍基础上加用其他药物,改善血糖控制的临床证据十分充足,药物,中国人群证据,亚洲人群证据,中国、亚洲之外人群证据,MET+SU,类,2,3,17,MET+,格列奈类,1,-,5,MET+TZD,类,1,-,13,MET+,胰岛素,1,-,10,MET+,糖苷酶抑制剂,1,-,2,MET+DPP-4,抑制剂,5,3,29,MET+GLP-1,受体激动剂,2,-,15,MET+SGLT2,抑制剂,3,-,10,MET+SU+,其他降糖药,3,-,15,Pubmed,初步检索二甲双胍控制不佳加用其他药物文献；,主要检索词,metformin AND(inadequate OR poor OR uncontrolled OR unstable OR insufficient),一 线 药 物,二线药物,三线药物,四线药物,二甲双胍单药治疗的证据,全部降糖药合用的证据,胰岛素合用的证据,部分口服药，胰岛素，,GLP-1,受体激动剂合用的证据,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,如何看待二甲双胍的肝肾安全性及,乳酸酸中毒问题？,共识中的推荐意见,推荐级别,二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。,肝功能受损会限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过,3,倍正常上限时应避免使用二甲双胍,B,二甲双胍不损伤肾脏。,二甲双胍经肾脏排泄，通过估算肾小球滤过率,(eGFR),水平调整用药：,eGFR60ml/(min1.73m,2,),可安全使用，,eGFR,在,4560ml/(min1.73m,2,),之间减量使用，,eGFR45ml/(min1.73m,2,),停用。,B,目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。,掌握好禁忌症，,eGFR60mL,/(min1.73m,2,),主要终点：,eGFR,自基线持续下降,25%,，终末期肾病,(ESRD),或死亡的复合终点,二甲双胍不会导致肾脏损害,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,各国指南关于二甲双胍在不同肾功能时的使用推荐,指南,推荐,2013,中国糖尿病防治指南,1,血肌酐水平男性,1.5mg/,dL,女性,1.4mg/,dL,或肾小球滤过率,(,eGFR,)45ml,/(min1.73m,2,),时禁用,2013 IDF,老年糖尿病管理指南,2,在,eGFR,30-45ml,/(min1.73m,2,),的老年患者，减少二甲双胍剂量是安全的,避免在,eGFR,30ml,/(min1.73m,2,),患者中应用,2013,年加拿大糖尿病学会指南,3,eGFR,30-60ml,/(min1.73m,2,),患者应慎用或减量,eGFR,30ml,/(min1.73m,2,),患者应禁用,2012 ADA-EASD,立场声明,4,美国禁用标准：血肌酐水平男性,1.5mg/,dL,女性,1.4mg/,dL,中华糖尿病杂志,.2014,6(7):447-498.,Managing older people with type 2 diabetes.Global guideline.2013.,Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196.,Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,COSMIC研究：,二甲双胍治疗未观察到乳酸酸中毒发生,COSMIC,研究：二甲双胍在老年及非老年患者中不良事件发生率与其它降糖药方案均无差异,Cryer DR,et al.Diabetes Care.2005;28(3):539-43.,二甲双胍（,n=7,227),其他降糖药（,n=1,505),p,全因死亡率,所有患者（,n=7,227),1.1(0.9-1.4),1.3(0.8-2.0),0.596,年龄,65,岁的患者（,n=5,645,）,0.4(0.3-0.7),0.7(0.3-1.5),0.21,年龄,65,岁的患者,(n=3,084,）,2.4(1.8-3.1),2.1(1.1-3.7),0.878,乳酸酸中毒相关死亡率,所有患者（,n=7,227),0(0.00-0.05),0(0.00-0.24),全因住院率,所有患者（,n=7,227),0.4(0.3-0.7),10.4(8.9-12.1),0.229,年龄,65,岁的患者（,n=5,645,）,7.3(6.6-8.1),7.4(5.8-9.3),0.945,年龄,65,岁的患者,(n=3,084,）,13.3(12.0-14.7),15.5(12.6-18.7),0.178,乳酸酸中毒相关住院率,所有患者（,n=7,227),0(0.00-0.05),0(0.00-0.24),其他代谢性疾病相关的住院率,所有患者（,n=7,227),0.9(0.5-1.6),0.9(0.5-1.6),1.000,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,Authors,Conclusions,“,没有来自前瞻性对照研究或观察性队列研究的证据表明，二甲双胍治疗与其他降糖治疗相比，会增加乳酸酸中毒的发生率。”,Cochrane,协作组权威综述,2010,年荟萃分析,Salpeter SR,et al.Cochrane Database Syst Rev,2010,4:CD002967.,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,针对,65,岁以上老年患者如何使用二甲双胍？,共识中的推荐意见,推荐级别,老年患者的一线首选用药,对二甲双胍使用没有年龄限制；,需要定期监测肾功能,B,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,2013 IDF,老年糖尿病管理指南：,二甲双胍为,一线首选,用药,2013,年,IDF,老年糖尿病指南把二甲双胍作为一线首选用药,对二甲双胍的使用没有具体年龄限制,老年患者需要定期监测肾功能,如果,eGFR,在,30-45 ml,/(,min1.73m,2,),，二甲双胍需减量,eGFR 30 ml,/(min1.73m,2,),，二甲双胍禁用,2013,年版,IDF,老年糖尿病管理指南,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,中国老年糖尿病诊疗措施专家共识（,2013,年版）,二甲双胍为,一线首选,用药,中华内科杂志,2014;53(3):243,eGFR60ml,/(min1.73m,2,),，二甲双胍可安全使用,;,eGFR 45,60 ml,/(min1.73m,2,),，二甲双胍应该减量,;,eGFR45 ml,/(min1.73m,2,),，二甲双胍则不能使用,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍是否具有心血管保护作用？,共识中的推荐意见,推荐级别,二甲双胍具有明确的心血管保护作用,二甲双胍的治疗可减少新诊断的,2,型糖尿病患者及已经发生了心血管疾病的,2,型糖尿病患者心血管疾病发生的风险,A,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,二甲双胍的心血管保护作用,得到众多大型临床研究的充分证实,Rojas LB,Gomes MB.Diabetol Metab Syndr.2013;5(1):6.,Study,Design,Duration,Key findings,UKPDS 33,Prospective,10 yr,Significant reduction in all-cause mortality,diabetes related mortality,and any end-point related to diabetes.,Sgambato et al.,Retrospective,3 yr,Trend towards reduction in angina symptoms(p=0.051).Significant lower re-infarction rates.,Johnson et al.,Retrospective,9 yr,Reduction of all-cause mortality and of cardiovascular mortality,Kao et al.,Prospective,2 yr,Significant risk reduction for any clinical event,myocardial infarction and all-cause mortality,Jadhav et al.,Prospective,8 weeks,Improved maximal ST depression,Duke score,and chest pain incidence,Kooy et al.,Prospective,4,3 yr,Reduction of the risk of developing macrovascular disease,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,1998,年,UKPDS 34,证明二甲双胍具有,明确,心血管保护作用,糖尿病,相关死亡,全因死亡,任何糖尿病,相关终点,心肌梗死,磺脲类,/,胰岛素,二甲双胍,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-20%,-42%*,-8%,-36%*,P=0.021,-7%,-32%*,P=0.0034,-39%*,-21%,*,与饮食治疗比较，,P 0.05,相对事件危险性改变,(%),10,20,卒中,14%,-41%,P=0.032,UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet 1998(9131);352:854865.,42,UKPDS,：二,甲双胍治疗组 心肌梗死,下降,39%,，全因死亡,下降,36%,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,2008,年,UKPDS,试验后,10,年随访再次明确：二甲双胍强化治疗组患者大血管并发症及死亡风险的获益具有,延续效应,32%,39%,36%,任何糖尿病,相关终点,心肌梗死,全因死亡,21%,33%,27%,P=0.0023,P=0.010,P=0.011,P=0.01,P=0.005,P=0.002,1997,年,2007,年,中位试验后随访,8.8年,：复合终点的相对风险下降幅度,Holman RR et al.N Engl J Med.2008;359(15):1577-89.,43,UKPDS 10,年随访：二甲双胍对,心血管并发症,与,存活率,的改善长期保持,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,REACH,注册研究：二甲双胍比其他降糖药治疗组 全因死亡相对风险下降,24%,Roussel R,et al.Arch Intern Med.2010;170(21):1892-9.,*,经性别、年龄、用药倾向和其他影响因素校正后,9.83,(8.4011.23),6.33,(5.247.41),P0.001,累积死亡率,(%),24%,HR*,：,0.76(0.650.89),其它降糖药治疗组,(n=12156,）,二甲双胍治疗组,(n=7397),随访时间,(,月,),二甲双胍与较低的,全因死亡率,相关，,HR,0.76;95%CI,0.65-0.89;P0.001,二甲双胍与较低的,心血管死亡率,相关，,HR,0.79;95%CI,0.65-0.96;P=0.02,一项评估二甲双胍对伴动脉粥样硬化的糖尿病患者死亡率影响的研究,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,HOME,研究：胰岛素,+,二甲双胍,vs.,胰岛素,+,安慰剂治疗,4.3,年，大血管事件相对风险,降低近,40%,无终点事件发生患者比率,(%),50,60,70,80,90,100,治疗时间（年）,1,2,3,4,5,主要终点事件,次要终点事件：,大血管事件,HR:0.61(0.40-0.94),P=0.02,HR:0.92(0.72-1.18),P=0.33,胰岛素,+,二甲双胍组,胰岛素,+,安慰剂组,用二甲双胍每治疗,16,个患者，可预防,1,起大血管事件,纳入,390,例胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者，随机分配至二甲双胍,+,胰岛素治疗组和安慰剂,+,胰岛素治疗组，治疗,4.3,年,，平均糖尿病病程分别为,14,年,和,12,年,，尽量保持两组血糖控制水平相当,Kooy A,et al.,Arch Intern Med.2009 Mar 23;169(6):616-25.,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,中国,SPREAD,研究,：二甲双胍和格列吡嗪对,T2DM,伴冠状动脉疾病患者 心血管结局的影响,Hong J,et al.Diabetes Care.2013;36(5):1304-11.,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,Hong J,et al.Diabetes Care.2013;36(5):1304-11.,心血管事件复合终点发生风险比,95%CI 0.30-0.90,，,P=0.026,校正基线糖尿病病程、,CAD,病程、年龄、性别、吸烟史后，,经中位数,5,年的随访，,二甲双胍组患者心血管事件复合终点发生风险显著低于格列吡嗪组,二甲双胍治疗对,T2DM,伴冠状动脉疾病患者,的心血管结局具有长期获益,中国,SPREAD,研究：,与格列吡嗪相比，,二甲双胍组心血管事件发生风险,降低,46%,与格列吡嗪相比，二甲双胍复合心血管事件风险比为,0.54,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,2016 AACE/ACE,指南更新二甲双胍仍被推荐,为 唯一明确,心血管获益的降糖药,Garber AJ,et al.Endocr Pract.2016;22(1):84-113.,注：,AACE,，美国内分泌医师协会；,ACE,，美国内分泌学会；,CHF,，充血性心力衰竭；,AS,CVD,，动脉粥样硬化性心血管疾病,二甲双胍,GLP-1,受体激动剂,SGLT-2,抑制剂,DPP-4,抑制剂,-,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,磺脲类,格列,奈类,胰岛素,CHF,中性,中性,中性,中性,中性,中度,增加,中性,中性,ASCVD,获益,可能,有益,中性,？,可能有益或不良反应较少,谨慎使用,2016 AACE/ACE,指南,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,总结,1,无论对于超重、肥胖的患者还是体重正常的患者，除非存在禁忌证或 不耐受，否则二甲双胍应作为,2,型糖尿病患者的,一线首选,用药,二甲双胍的最佳有效剂量为,2000mg/d,不但可以使血糖控制尽早达标，并且可使血糖得到更长时间的良好控制,二甲双胍单药,/,在二甲双胍基础上的联合治疗都,具有充分的疗效和安全性的,临床证据,二甲双胍是目前唯一,具有明确,心血管获益证据,的降糖药,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,总结,2,二甲双胍不经肝脏代谢，无肝脏毒性；血清转氨酶超过,3,倍正常上限时避免使用,二甲双胍不损伤肾脏，,eGFR60ml/(min1.73m,2,),可安全使用，,eGFR4560ml/(min1.73m,2,),减量使用，,eGFR45ml/(min1.73m,2,),停用,无证据表明二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关,二,甲双胍是,老年,2,型糖尿病患者的一线首选,用药，二甲双胍的使用没有年龄限制，老年患者需要定期监测肾功能,无论是口服降糖药物间的联合治疗还是口服药物与胰岛素的联合治疗，除非存在禁忌证或不耐受，否则二甲双胍应该,一直保留在,2,型糖尿病的治疗方案中,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,谢 谢！,GLU/2016/SL01V3 Valid until Feb.2017,