脊柱微创治疗策略及问题培训课件.ppt

,*,2008,温州医学院附属第二医院 骨科,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,2008,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,安全性,、,有效性与并发症,一直是关注的焦点,脊柱损伤微创技术,过去,5,年 微创脊柱外科兴起,操作技术和学习曲线限制 没有广泛开展,目前微创脊柱外科技术利用率,10,Wang.Orthopaedic 2007.18,（,3,），,259-262.,上颈椎损伤的微创治疗策略,目前常用的上颈椎微创技术,显微镜下手术,内镜辅助手术,经皮穿刺手术,导航辅助手术,提倡所有上颈椎手术均在显微镜或放大镜下操作,对,型或浅,型齿状突骨折,可采用经皮齿状突螺钉内固定,对,C,2,椎弓骨折经牵引后可复位、,C,2/3,椎间盘基本完整的不稳定,Hangman,骨折可采用经皮椎弓根螺钉内固定。,对稳定型,Jefferson,骨折、,齿状突,型骨折及,型,Hangman,骨折,行经皮,侧块螺钉固定后能稳定骨,折区域,早期起床佩带颈,围进行功能锻炼,.,对于可复性寰枢椎脱位不需要作减压者,可以采用经皮前路,C,1,、,2,侧块螺钉内固定加内窥镜下,C,1,、,2,前间隙和侧块关节植骨融合术,对于寰枢椎难复性脱位,可以采用内窥镜辅助下经口腔或经颈动脉三角入路行疤痕松解、复位内固定、植骨融合术。也可以经前路松解,后路,C1,、,2,椎弓根钉板固定植骨融合术。,上颈椎损伤微创治疗的临床应用,01-08,年我科共实行,上颈椎,微创手术,314,例，发表有关上颈椎微创方面,论文,28,篇,上颈椎显微外科手术,57,例,经皮固定上颈椎手术,173,例,内窥镜辅助上颈椎手术,40,例,放大镜下微创手术,44,例,.,上颈椎显微外科技术,1.Surg Clin Chir,1917,1:361-366.2.Adv Neurosurg.1977.4:74-77.3.Spine.1978.7:175-181.4.,中华显微外科杂志,1997,20:48-52.5.,中华外科杂志,2000,175:3122-1324.6.,脊柱微创外科学,372-384.,Kanavel (1917),Caspar (1977),Williams (1978),水涛,(1997),扬玉明,(2000),池永龙,(2001),经口显微外科技术,1.,经口显微外科技术齿突切除术,周某,.,女,.51,岁,.,颅颈不适坐轮椅,20,年,.,1.J.B.J.S.1959,4:1-4.2.South Med J.1966,59:879-881.3.,中国临床解剖学杂志,.1997,15:24-27.4.,脊柱微创外科学,.386-395.,Robinson (1959),Whitesides (1966),谢应桂,(1997),池永龙,(2003),颈动脉三角显微外科技术,颈动脉三角,C,1,、,2,显微手术,林某,.,男,.45,岁,.,两下肢行走不稳,3,年,Spine.1983,8:708-716 J Neurosurg.1990,72:370-377,中华骨科杂志。,1999,，,19,：,581-584,脊柱微创外科学,.,人民军医出版社,.407-415,Williams (1983),Aldich (1990),宋跃明,(1999),池永龙,(2003),颈后,外侧显微外科技术,枕颈后外侧显微手术,黄某,.,女,.36,岁,.,双上下肢乏力行走不稳,5,年,.,放弃继承,？,显微镜下手术无任何缺陷,微观结构,解剖精细,操作安全,思 考,手眼分离,学习曲线,器械更新,上颈椎经皮微创技术,经皮齿突螺钉内固定术,Nakanishi,（,1978,）,Bohler,（,1982,）,金大地 （,1999,）,池永龙 （,2002,）,1.Orthop Trans,，,1978,，,6,：,176,2.J Bone Joint Surg,（,Am,）,1982,，,64,：,18,3.,中华骨科杂志，,1999,，,19,：,453-456,4.Eur Spine J,，,2007,，,26,：,1157-1164,经皮齿突螺钉内固定术,张某，男，,32,岁，车撞伤致颈部活动受限伴疼痛,4h,1.S Aust clin.1971,，,5,：,20-24,2.Orthopaedic.1995,，,18,：,1029-1032,3.South Med J.1996,59:879-881,4.,中华外科杂志，,2004,，,42,：,469-493,经皮颈椎侧块螺钉内固定术,Barbour,（,1971,）,McCuire&Harkey,（,1995,）,Whittsides,（,1996,）,池永龙 （,2002,）,经皮颈椎侧块螺钉内固定术,李某，女，,29,岁，高处坠落颈部疼痛活动受限,24h,经皮颈椎弓根螺钉内固定术,Abumi&Jeanneret,（,1994,）,Howington,（,2001,）,谭军 （,2002,）,池永龙 （,2004,）,1.J Spinal Disord.1994,，,7,：,19-28,2.J Neurosurg Spine.2001,，,95,：,88-92,3.,中华骨科杂志，,2002,，,22,：,653-656,4.,脊柱微创外科学，人民军医出版社,.2006,，,82-96,经皮颈椎弓根螺钉内固定术,章某，男，,29,岁，交通伤后颈项部疼痛,1d,安全性,可行性,？,融合率,G,型臂,O,型臂,导 航 系 统,机器人操作,上颈椎内窥镜微创技术,Horgan,（,1999,）尸体研究,Hashizume,（,2003,）临床研究,吕国华,（,2003,）临床研究,池永龙,（,2004,）临床研究,1.Invasive Heurrosurg.1999,，,42,：,142-145,2.Spine.2003,，,28,：,102-105,3.,中国脊柱脊髓杂志，,2005,，,15,：,137-140,4.,中华外科杂志，,2007,，,45,：,383-386,5.J spinal Disord Tech,，,2005,，,18,（,4,）：,321,325,MED,下,C1,、,2,微创手术,吴某，女，,34,岁，高处坠落,C,1.2,脱位，两下肢乏力,2,年,病例介绍,手 术 要 求,具备麻醉监护系统,具备标准手术设备,具备训练有素护士,具备丰富经验医生,术后,203,例患者接受随访（失访,60,例），平均随访时间,49,个月（,10,个月,7,年），并发症发生率,15.7%,。,螺钉钉尾过长,8,例，,螺钉穿出齿突尖,3,例，,螺纹未过骨折线,7,例，,定位针折断,1,例，,螺钉再移位,4,例，,螺钉误置,9,例，,(5,枚螺钉进横突孔，,4,枚螺钉进入椎管,),；,咽喉壁损伤,2,例，喉上神经损伤,3,例，,肺部感染,3,例；切口浅表感染,2,例，,再手术,9,例。,上颈椎损伤微创治疗的相关问题,咽后壁损伤感染,脊髓损伤,术中脑干和脊 髓诱发电位监测,椎动脉损伤,颈,2,椎弓根骨折,(,外院手术资料,),C,1,椎动脉至中线距离,25.2 2.3 mm,C,2,椎动脉至中线距离,18.4 2.6 mm,颈,2,椎弓根骨折术后假性动脉瘤,(,外院手术资料,),螺钉相关并发症,再手术,内固定相关并发症,Apfelbaum RI,et al.J Neurosurg(spine),2000,93:227-236.,Platzer P,et al.Spine,2007,32(16):1714-20.,Dickman CA,Sonntag VK.Neurosurgery,1998,43(2):275-280.,Gluf WM,et al.J Neurosurg(spine),2005,2:155-163,.,经皮手术,显微手术 内镜手术 放大镜手术,开放手术文献,（,15.7%,）,(2.6%),（,17.1%,）（,2.0%,）（,6.413.1%,）,骡钉尾过长,5.2%0 2.1%0 -,螺钉误置率,3.7%2.1%5.0%2.0%,（,2.0 14%,）,椎动脉损伤,1.8%0 0 0,（,2.48.2%,）,骨折再移位,2.4%2.5%-,再手术比率,3.0%0.5%5.0%,（,3.76.8%,）,定位针折断,0.6%2.5%-,非内固定相关并发症,Apfelbaum RI,et al.J Neurosurg(spine),2000,93:227-236.,Platzer P,et al.Spine,2007,32(16):1714-20.,Dickman CA,Sonntag VK.Neurosurgery,1998,43(2):275-280.,Gluf WM,et al.J Neurosurg(spine),2005,2:155-163.,经皮手术 显微手术 内镜手术 放大镜手术,开放手术文献,切口感染,1.2%1.9%0 1.0%,（,1.8-30.1%,）,肺部感染,0.6%1.8%0 0 -,咽后壁损伤,0.6%0 2.5%0,（,2.324.8%,）,无死亡患者,0 0 0 0,（,0.84.6%,）,结论,上颈椎微创技术并发症多数较轻微,再手术的患者与开放手术文献相近或略低,重要器官并发症及死亡率则低于开放手术,胸腰椎损伤的微创治疗策略及相关问题,胸腰椎损伤的微创治疗策略,经皮椎弓根螺钉内固定术,(1),单节段胸腰椎骨折，,Gertzbein,分型,A,型,B1,及,B2,型；,(2),载荷分享评分,6,分；,(3),伤后,1,周内的新鲜骨折。,腔镜辅助的小切口胸腰椎前路手术：,(1),单节段胸腰椎骨折,;,Gertzbein,分型,A3,型；,(2),载荷分享评分,7,分。,后路小切口,270,减压重建术：,(1),严重胸腰椎三柱损伤；,(2),载荷分享评分,7,分；,(3)Gertzbein,综合分型,B,型和,C,型骨折。,胸腰椎损伤微创治疗的临床应用,资料与方法,1997,年,2,月,2007,年,10,月采用微创手术,治疗胸腰椎骨折共,220,例,部位,:T,11,14,例,T,12,73,例,L,1,100,例,L,2,26,例,L,3,6,例,L,4,1,例,神经功能按,Frankle,分级,：,A,级,9,例,B,级,22,例,C,级,34,例,D,级,58,例,E,级,97,例,Gertzbein,分型,：,A,型,185,例,B,型,26,例,C,型,9,例,Load-sharing,评分,：,4,分,62,例,5,分,48,例,6,分,13,例,7,分,21,例,8,分,43,例,9,分,33,例,治 疗 方 法,经皮椎弓根内固定,78,例,后路小切口前后联合固定,22,例,后路单节段内固定,20,例,前路小切口减压内固定,45,例,后路内固定椎体强化,15,例,胸腹腔镜锁孔微创手术,10,例,小切口胸腹腔镜手术,30,例,椎体后凸成形术,65,例,胸腹腔镜微创手术,小切口电视内镜微创手术,Sextant,经皮内固定系统固定,Gertzbein A3 Load-sharing 7,Gertzbein A2 Load-sharing 7,小切口前路减压椎间植骨内固定术,小切口后入路前后固定植骨融合术,Gertzbein B,1,Load Sharing 7,单节段固定微创手术,Gertzbein,A1,Load Sharing,6,经皮,内固定椎体成形术,椎体后凸成形术,结 果,220,例均一期完成手术，,189,例获得平均,33(12,52),个月随访。,术前不完全性神经损伤的,103,例术后随访,Frankel,分级均恢复,1,级或以上，完全性神 经损伤的,9,例无明显恢复。,植骨界面均见骨性融合，未发生内固定器 或植骨材料松脱、移位及断裂；,Cobb,角矫正无丢失；,CT,显示椎管减压彻底。,经皮内固定 单节段内固定 胸腹腔镜内固定 前路小切口 后路小切口 椎体强化,切口长度（,cm,）,1.5-2.0 2.0-3.0 1.0-1.5 6.0-8.0 5.0-6.0 0.5,手术时间（,h,）,1.5-2.0 1.0-1.5 3.0-4.5 2.0-2.5 1.5-2.0 0.5-1.0,软组织损伤,轻 轻 中 中 中 轻微,术中出血量（,ml,）,30-50 100-200 300-600 300-600 200-400 10-30,术后引流量（,ml,）,0 50-150 200-300 200-300 100-250 0,术后疼痛（,VAS,）,4-5 5-6 6-8 6-8 6-8 4-5,Cobb,角矫正,(,),7-19 5-11 8-20 13-23 13-28 5-10,胸腰椎损伤微创治疗的相关问题,指 征,1,、,Benson,等 椎管狭窄率,50%,(1992),椎体高度减低 ,50%,后凸畸形角度,20,2,、,Tezer,等,MRI,提示后部韧带复合,（,2005,）体损伤均应手术,Benson DR.et al.J spinal Disord.1992.5,：,335-343,Tezer M.et al.Int Orthop.2005.29,：,78-82,3,、,Farcy,等,SI 35,（,1990,）不稳定分级 ,3,4,、,Vaccaro,等,TLICS,系统评分 ,5,分,（,2005,）,Farcy JPC.et al.Spine.1990.15,：,958-965,Vaccaro AR.et al.Spine.2005.30:,前路、后路,or,前后联合,1,、,Farcy,等,SI 25 35,后路手术,SI 35,前路手术,2,、,Mc cormack,等,载荷共享分类,:,Farcy JPC.et al.Spine.1990.15,：,958-965,Mccormack.T.spine.1994.19,：,1741-1744,Parker JW.et al.Spine.2000.25,：,1157-1169,5,分 后路手术,分 前路手术,8,分 前后手术,3,、,Vaccaro,等评分：,不全神经损伤压迫来自脊柱前方,前路手术,后部韧带复合体损伤,后路手术,不全神经损伤和后部韧带复合体损伤,前后手术,Vaccaro AR.et al.Spine.2005.30,:,直接减压：,1.,急性完全性截瘫，不应立即手术,2.,伤后几小时内减压不能改善神经,学结果,3.,不全性截瘫应在神经进一步恶化,得到证实施行手术,减压时间,Crutcher JP.Spine Disord.1991.4,：,39,Edwards CC.et al.Orthop Trans.1989.13,：,132,4.,手术减压应在伤后,4-6,天，,4.,手术减压应在伤后,4-6,天，,Gertzbein SD.et al Spine.1992.17:558.,怎样判断后路手术中减压是否彻底,?,术中造影,!,怎样才算是彻底的减压,?,不打开硬膜，不算减压！,?,Denis F.Spine.1988.8,：,817,Benson DR.Clin Orthop.1988.230:14,(,引用姜建元教授幻灯,),椎体高度丢失：,“空椎体”、“蛋壳样椎体”是早期塌陷的主要原因；,Farcy.JPC.et al.Spine.1990.15,：,958-965,F,37ys,术后,术后,6,月,F.43ys L1B-Fr,Post-2w,Post-OP,2ys,“,椎间盘破坏”、,“相邻椎间盘失代谢”,-,晚期塌陷的原因,经椎弓根后路植骨并不能防止后凸畸形,无明显提高临床疗效作用,Audress HJ.et al.Iujury.2002.33,：,357-365,F.37ys L2 Fr,Post-OP1.5ys Post-OP 3ys,内固定加椎体成形术：,不但加强前中柱稳定性，而且对塌陷终板具有复位作用。,Verlaan.JJ.et al.Spine.2005.30,：,73-79,Chen JF.et al,：,Surg Neurol.2004.62,：,444-500,Cho Dy.et al,：,Neurosurgory.2003.53,：,1354-1360,椎间盘损伤的意义及处理问题,几乎所有的胸腰段骨折均有椎间盘损伤！,椎间盘有损伤一定要融合（？）,融合的年龄限定：,45Y.,（？）,M.50ys L1Fr,Post-OP 2w,Post-OP1.5ys Post-OP3ys,太多医院 太多医生,避免医源损伤,减少医患纠纷,轻视损伤分类,扩大手术指征,盲目选择入路,减压不够彻底,固定原理模糊,融合意识不强,疗效缺乏随访,骶椎损伤的微创治疗策略及相关问题,骶椎损伤的微创治疗策略,骶椎骨折的治疗仍存在较大分歧。,骶椎骨折治疗主要考虑骨盆的稳,定性和神经系统受累程度及血流,动力学变化。,纵形骨折：,Denis,型和,型骨折 不论是否合并骨盆骨折。采用髂骨螺钉治疗。,Denis,型,Denis,型,横形骨折：,S1.S2,横形骨折神经损伤率达,94%,100%,先手术复位 再内固定,S3-S5,横形骨折,经皮内固定,U”,形骨折：,使用骶髂螺钉内固定,01.3,08.3,共收治骶骨纵形骨折,72,例，,男,33,例，女,24,例，,年龄,19,57,岁，平均,30.2,岁。,骨盆前环失稳伴有骨盆垂直移位,30,例，,经皮骶髂关节螺钉固定术,57,例，,骨折复位良好，固定可靠,51,例，,术后无痛,45,例，轻度疼痛,9,例。,并发症：,3,例骶神经损伤，,6,例复位不满意。,骶椎损伤微创治疗的临床应用,骶椎损伤的微创治疗相关问题,骶骨骨折合并神经损伤：,Denis,型骨折神经损伤发生率,5.9%,型骨折神经损伤发生率,28.4%,型骨折神经损伤发生率,56.7%,骶骨骨折合并血管损伤：,伴髂内动脉损伤,骶骨骨折合并肠管损伤：,微创理念,技术挑战,？,微创骨科技术 传统骨科技术,脱胎于,不能替代,不能代表水平,处理原则、操作技术、意识,应避免的几个误区,微创,技术,盲目追求微小,小切口操作,脱离影像仪器操作,破坏内环境稳定,广泛接受不断发展,成像技术,机器人技术,显微操作技术,骨生物材料技术,提高安全性、精确性,达到更精超微操作,更小切口、更小损伤,提高融合率,微创技术,要实现这一目标,手术路径的设计需要更加精细的解剖基础,手术方式的创新需要更加精确的影像帮助,手术操作的掌握需要更加精良的特殊器械,更主要是培养一代既掌握传统脊柱外科技术和微创脊柱外科技术，又掌握腔镜与内镜技术的现代脊柱外科医生。,更需要有一支现代脊柱外科医生和工程科技人员相结合的团队。,时代在改变,理念在改变,“,微创外科技术,”,势在必得！,温州雁荡山,Thank You!,