症状学讲义医学知识专题讲座培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第一节 发 热,定义,机体在,致热原作用下,或各种原因引起体,温调节中枢的功能障碍,时，体温,升高超出正常,范围,概 述,正常体温，波动,测试方法口腔、腋下、肛门,影响体温因素：,年龄、性别等,体温调节中枢（下丘脑）,产热 散热,正常体温在不同的个体、不同的环境下有一定的波动。一般波动不超过,1,。,24,小时内,下午较早晨体温稍高,剧烈运动,、劳动、,就餐,后,妇女,月经期,间及,妊娠期,高温,环境,不同,个体,1、,致热源所致的发热,A,、外源性致热源,：,如,微生物病原体及其产物,、,炎症渗出物,、,无菌坏死物质,、,抗原抗体复合物,等，,激活,血液中的,中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核,巨噬系统,，使其产生内源性致热源。,B、内源性致热源：,如白介素、,TNF,、干扰素等通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调节点，使,调定点上升,，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使,代谢增加,或通过运动神经使,骨骼肌阵缩（寒战），,使,产热增多,；,交感神经兴奋,使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，,散热减少,。,发热机制,外源性致热源,内源性致热源,血脑屏障,下丘脑,体温调定点上移,皮肤血管收缩 骨骼肌紧张寒战,散热 产热,体温升高,2、,非致热源性产热,A、,体温调节中枢直接受损,如：颅脑外伤,B、,引起产热过多的疾病,如：甲亢,C,、引起散热减少的疾病,如：,广泛皮肤病,一、感染性发热：,各种病原体,如细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等,二、非感染性,1、无菌坏死物质,的吸收：,A、,机械性、物理性、化学性损害,，如大面积的烧伤,B：,因,血管栓塞或血栓形成,引起的脏器梗塞或肢体坏死,C：组织坏死与细胞破坏,如癌症、溶血反应等。,病因与分类,2、抗原抗体反应,如：风湿热、药物热等,3、内分泌代谢障碍,如：甲亢、重度脱水,4、体温调节中枢功能失常l,体温可达40-42l,无汗，昼夜改变不大l,对解热药物无效l,常见于机械性如颅内出血、颅骨骨折等；化学性，如重度安眠药中毒；物理性如中暑,5、皮肤散热减少,如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等。,6、自主神经功能紊乱A、,原发性低热,热型较规则，体温波动范围小，多在0.5以内,B、,感染后低热,感染恢复后中枢对体温的调节功能未恢复。,C、,夏季低热,仅发生于夏季，连续数年可自愈，多见于幼儿。,D、生理性低热,如精神障碍、月经期及妊娠期。,一、发热的分度 A、低热,37.3-38,B、中度发热,38.1-39,C、高热,39.1-41,D、超高热,41以上,临床表现,二、发热的临床过程及特点,（一）体温上升期,骤升,体温在,几小时内,达到,39-40或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于,疟疾、输液或某些药物反应,等,缓升,体温逐渐上升，在,数日内,达到高峰，多不伴有寒战。如,伤寒、结核病,。,（二）高热期,是指体温达到高峰之后，保持一定的时间，,持续时间的长短可因病因不同而异,。,疟疾,持续,数小时,大叶性肺炎、流行性感冒,持续,数天,伤寒,持续,数周,体温高于体温调定点水平，寒战消失,（三）体温下降期,骤降,是指体温于,数小时内,降至正常，有时可 略低于正常。见于,疟疾、输液反应,等,渐降,是指体温在,数天内,逐渐降至正常。如,伤寒、风湿热,等。,热型及其临床意义,发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的,不同形态,，称为,热型。,稽留热,体温恒定在,39-40以上,的水平，,达数天或数周,，24小时体温,波动不超过1,见于,大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期,。,弛张热,体温常在,39以上，24小时波动超过2,，但都在,正常以上,。见于,败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症,。,间歇热,体温,骤升达高峰后持续数小时，又降至正常水平,，无热期可持续一到数天，如此反复交替。见于,疟疾、急性肾盂肾炎,等。,波状热,体温,逐渐升至39以上,，,持续数天后,，,又逐渐降至正常,，持续数天后又逐渐升高，如此反复交替。,常见于,布鲁氏病、恶性淋巴瘤,等。,回归热,体温急骤上升至39以上，持续数天，然后又急骤降至正常水平。,见于,回归热、霍奇金病,等。,消耗热,高热，每日体温波动很大，达3-5，并反复发生寒战。,见于,严重结核病、败血症、脓毒血症,等。,双峰热,24小时内体温出现两个高峰，见于,败血症。,不同的发热性疾病各具有相应的热型，但应注意抗菌素的影响和个体差异。,一、伴有寒战,1、一次性寒战,见于,大叶性肺炎、输血及输血反应,2、反复发生寒战高热,见于,败血症、感染性心内膜炎、疟疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、淋巴瘤,3、后背部有发冷的感觉,俗称畏寒，多见于,病毒感染,。,发热的伴随症状,二、伴有皮疹,1、发疹性传染病,发热后,皮疹出现的时间,有较为,固定,的关系,l,第一日后出现皮疹 见于,水痘,l,第二日后出现皮疹 见于,猩红热,l,第三日后出现皮疹 见于,天花,l,第四日出现皮疹 见于,麻疹,l,第五日出现皮疹 见于,斑疹伤寒,l,第六日出现皮疹 见于,伤寒,发热与皮疹的出现,没有固定,的关系,风湿热,药物热 系统性红斑狼疮,败血症,变应性亚败血症,三、伴有出血倾向,流行性出血热,、,钩端螺旋体 、急性白血病 、急性血小板减少性紫癜,四、伴有淋巴结肿大,传染性单核细胞增多症、,急性淋巴细胞白血病、霍奇金病、,血管性免疫母细胞淋巴结病、转移瘤,炎症、自身免疫反应,五、伴有脾脏肿大,恶性组织细胞增多症 、黑热病 、,疟疾、伤寒,六、伴有腹痛,急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、肾盂肾炎、肠系膜淋巴结炎、肝脓肿、急腹症等,七、伴有胸痛,大叶性肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心肌梗塞。,八、伴有头痛,中枢神经感染,九、伴有明显的肌肉痛,皮肌炎旋毛虫病 军团病 钩端螺旋体病。,十、伴有神志障碍,中枢神经感染 感染中毒性脑病 脑软化。,十、伴有休克,大叶性肺炎、中毒性菌痢 败血症、流行性出血热。,十一、发热伴昏迷,流行性乙型脑炎、斑疹伤寒流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑、脑出血、巴比妥类药物中毒,问诊要点,起病时间、季节、缓急、病程、诱因等,有无畏寒、寒战、大汗或盗汗,询问各系统症状,诊治经过（药物、剂量、疗效）,患病以来一般情况,传染病接触史、疫水接触史、手术、流产或分娩史等,第二节 皮肤粘膜出血(Mucocutaneous hemorrhage),概 念,由于机体的,止血与凝血功能障碍,引起的全身性或局限性,皮肤粘膜自发性出血,或身体的某些部位遭受,轻微创伤后，出血不止,的一组临床表现。,五个基本病因,血管壁缺陷,血小板数量及功能异常,凝血因子缺乏或活性降低,血液中抗凝物质增多,纤维蛋白溶解亢进,病因及发生机制,血管壁功能,Capillary wall function,正常时小血管壁收缩具有止血作用,血管破损,小血管收缩,血缓慢流,初期止血,血管壁功能异常,Capillary wall defect,遗传性出血性毛细血管扩张症,(,Hereditary hemorrhagenic capillary dilatatasis),过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜、机,械性紫癜(purpura),严重感染、动脉硬化、VitC和Vitpp缺乏、,化学物质或药物中毒,血小板止血功能,血管损伤palt 相互粘附、聚集成白色血栓阻塞伤口,palt膜磷脂磷脂酶,释放花生四稀酸,转化,血栓烷,进一步促进血小板聚集，并有血管收缩作用,促进局部止血,血小板异常,Platelet abnormality,血小板数量异常,血小板,减少,：,生成减少,：再障、白血病,破坏过多：ITP,消耗过多,：DIC,血小板,增多,：,原发性,：骨髓增生性疾病,继发性,脾切除后,血小板功能异常,：,遗传性,：血小板无力症,继发性,：药物、尿毒症,凝血功能,coagulation faction,凝血过程的三个阶段,凝血活酶的形成,凝血酶的形成,纤维蛋白的形成,抗凝与纤溶系统,凝血功能障碍,Coagulation abnormality,血液中凝血因子缺乏或活性降低,遗传性,:血友病、低纤维蛋白原血,继发性,：严重肝病、VitK缺乏,循环血液中抗凝物质增多,：抗凝药物、肝素样,抗凝物质增多,纤溶亢进,：原发性纤溶亢进,继发性：临床多见（,DIC,）,临床表现,（一）,Clinical manifestation,瘀点 （petechia）,紫癜 （purpura）,瘀斑 (ecchymosis),皮下血肿（hematoma）,血疱,鼻出血,牙龈出血,瘀点petechia,特点,：,直径5mm 初：暗红或紫色,后：黄褐色、黄色或黄绿色,约两周完全吸收,部位,易摩擦、磕碰处、针刺处,提示,血管壁缺陷、凝血障碍,大片,严重凝血障碍、纤溶亢进、严重,血小板减少和功能异常,皮下血肿,（hematoma）：,大片出血伴皮肤隆起,血疱,暗黑、紫红水疱状出血,常见于口腔、舌,鼻出血,（鼻衄）,牙龈出血,血小板减少、严重凝血障碍,维生素缺乏,临床表现（二）,血管壁异常,：,瘀点、紫癜、瘀斑,血小板减少,：,广泛,血小板病,：,轻微（皮下、鼻出血,月经过多、手术出血不止）,凝血障碍,：,严重（内脏、肌肉出血,软组织血肿、关节腔出血）,伴 随 症 状 accompanying symptoms,过敏性紫癜,血小板减少性紫癜,DIC,肝病：黄疸,血友病：自幼轻伤后出血不止,问诊要点,1、明确是否有出血倾向,（1）皮肤粘膜瘀点、瘀斑,皮肤粘膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之,不褪色，统称为紫癜，区别：皮疹，小红痣。,瘀点：直径小于2mm,紫癜：直径3-5mm,瘀斑：大于5mm,毛细血管壁缺陷及血小板异常所致真皮或皮下组织出血,（2）软组织及内脏出血,软组织血肿，关节腔出血，腹腔内血肿凝血因子缺,乏或活性降低所致。,问诊要点,2、,出血特征,不同止血机制异常的出血特征,一次性止血异常 二次性止血异常,原 因 血管、血小板异常 凝血异常,出血部位 皮肤、粘膜范围广泛 深部组织血肿,关节腔内出血,瘀点、瘀斑 多见 少见,止血方式及效果 压迫止血 输新鲜血浆或,成分输血效果好,诱 因 自发出血多见 外伤引起多见,问诊要点,3、,年龄与性别,幼年先天性或遗传性出血疾病,老年老年性紫癜,年轻女性单纯性紫癜,男性血友病甲，关节腔出血,问诊要点,4、,出血的程度及持续时间,外伤或术中出血量多,时间长提示出血倾向。,5、,出血的部位及其数目,6、,出血的性状,无诱因自发性出血,问诊要点,7、,出血的既往史,有些有遗传因素，在幼年时期发病，如血友病,8、,出血的诱发因素,感染、服药史、抗凝治疗、接触化学物品、放射线,问诊要点,9、,伴随症状,伴上感前驱症状血小板减少性紫癜，过敏性紫癜,伴关节痛、腹痛、便血、血尿过敏性紫癜,紫癜出现于服药后药物性紫癜,伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状,血小板减少性紫癜,伴肝、脾、淋巴结肿大及发热、骨痛,白血病、淋巴瘤,伴重症感染，休克播散性血管内凝血,水 肿,edema,一、定义及分类,二、发生机制,三、产生水肿的主要因素,四、病因与临床表现,五、伴随症状,六、问诊要点,定义：,水肿是人体,组织间隙,有,过多液体,积聚使组织,肿胀,。,定 义,类型:,全身性水肿,（anasarca）液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿；,局部性水肿,（local edema）液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎；,积水,（hydrops）液体积聚在体腔内，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水。,不包括,内脏器官局部水肿：,脑水肿、肺水肿,等。,血管内外液体交换失平衡,（组织液的生成大于回流）,毛细血管,滤过压升高,右心衰等,血浆,胶体渗透压下降,低蛋白血症,毛细血管,通透性增高,急性肾炎等,淋巴回流受阻,丝虫病等,体内、外液体交换失衡,（钠水潴留）,肾脏球管失衡,继发性醛固酮增多,产生水肿的主要因素,全身性水肿,(anasarca),心源性水肿,(cardiac edema),肾源性水肿,(renal edema),肝源性水肿,(hepatic edema),营养不良性水肿,(nutritional edema),其他原因的全身性水肿,局部性水肿,病因与临床表现,主要是右心衰的表现,。,发生机制：,有效循环血量,肾血流量,继发性醛固酮,（决定水肿程度）,静脉淤血，毛细血管滤过压,组织液回吸收,（,决定水肿部位）,心源性水肿,特点：,首先出现于,身体下垂部位,；,活动后,明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）,对称性、凹陷性水肿,此外通常有颈,静脉怒张,、,肝肿大,、静脉压升高，严重时还出现胸、腹水等右心衰竭的其他表现。,病因：,可见于各型肾炎和肾病。,发生机制：,钠、水潴留,是肾性水肿的基本机制。,肾炎性水肿 肾小球滤过明显而不伴有肾小管重吸收的相应,肾病性水肿 大量蛋白尿致低蛋白血症。,肾源性水肿,特点：,疾病早期,晨起,时有,眼睑和颜面水肿,以后可发展为全身水肿（,下行性水肿,）,常有尿改变,、高血压、肾功能损害的表现。,鉴别点,肾源性水肿,心源性水肿,开始部位,从脸部开始,下行延及全身,从足部开始，向上延及全身,发展快慢,常迅速,较缓慢,水肿性质,软而移动性大,比较坚实，移动性较小,伴随病征,伴其他肾脏病体征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等,伴心功能不全体征，如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等,病因：,见于失代偿期肝硬化,发生机制：,门脉高压症,低蛋白血症,肝淋巴液回流障碍,继发醛固酮增多,特点：,主要表现为腹水,也可首先出现踝部水肿，渐向上发展,肝源性水肿,病因：,慢性消耗性疾病,蛋白丢失性肠病,重度烧伤,发生机制：,低蛋白血症,维生素B1缺乏,营养不良性水肿,特点：,常从足部开始逐渐蔓延全身,皮下脂肪致组织松弛，组织压，加重了水肿液的潴留,水肿发生前常有消瘦、体重减轻等,其他原因的全身性水肿,粘液性水肿,甲状腺功能不全，面部出现蜡样水肿。,经前期紧张综合征,经前出现，月经后水肿逐渐消退；,特发性水肿,只发生在妇女，身体下垂部分，原因未明，活动后明显，休息后消失。立卧位水试验有助于诊断；,其他,妊娠中毒症、硬皮病、间脑综合征、血管神经性水肿等。,局部静脉受阻,肢体,血栓形成,血栓性静脉炎,淋巴回流受阻,丝虫病,致象皮腿,毛细血管通透性增加,局部炎症、创伤或过敏等,局部性水肿,伴肝肿大,可为心源性、肝源性、营养不良性，同时伴颈静脉怒张者则为心源性；,伴重度蛋白尿,常为肾源性；,伴呼吸因难发绀,常因心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；,水肿与,月经周期有明显关系,者 可见于经前期紧张综合征。,水肿,伴消瘦,营养不良,伴随症状,（一）原因和诱因,心源性、肾源性、肝源性,营养不良性（先消瘦）,内分泌性（甲低）,药物性、特发性,经前期紧张综合征（月经前714天）,问诊要点,（二）开始部位,心源性：,下垂部位,肾源性：,眼睑、颜面水肿,肝源性：,腹水，头面、上肢常无,营养不良：,足部开始，渐蔓全身,粘液水肿：,颜面及下肢明显,经前期紧张综合征：,睑、踝轻度水肿,特发性水肿：,下垂部位，晨晚体重差别大,(三)分布与性质,全身性:,心源性,肾源性,肝源性,营养不良性，特发性等,局部性:,炎症,丝虫病象皮肿，血管神经性等,(四)伴随症状,伴呼吸困难、发绀心脏病,肝大心源性、肝源性,蛋白尿肾源性,咳 嗽 与 咳 痰,(cough and expectortion),一、,概 念,咳嗽,：,是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的,病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出,。,咳嗽不利的方面,：,呼吸道感染扩散,咳嗽,呼吸道出血,诱发自发性气胸,频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为,临床病征。,咳痰,：,是呼吸道内（气管、支气,管分泌物或肺泡内的渗出物）的病理,性分泌物，借助咳嗽排出体外、临床,上借助痰液的检查作出病理学诊断。,二.发生机理,咳嗽,是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。,迷走神经,刺激,吞咽神经 感觉神经 延髓咳嗽,三叉神经,（,耳、鼻、喉、支气管、胸膜等）,喉下神经 咽肌,中枢 膈神经 传出神经 膈肌,脊神经 其它呼吸肌,咳嗽,咳痰：是一种病态现象,各种微生物,刺激呼吸道,呼吸道黏膜充血,黏液分泌增多,浆液大量渗出,咳痰,各种疾病,通透性增加,出血、肺水肿,吸入的尘埃和,组织破坏物,三、发病原因,1、呼吸道疾病,呼吸道疾病 如咽喉炎、喉结核,气管、支气管疾病如炎症、支气管扩张、哮喘、物理化学等因素刺激,肺部感染、肿瘤等,2、胸膜疾病,胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸,胸膜受刺激时如胸腔穿刺等刺激,2.心血管疾病：,二尖瓣狭窄 肺淤血 肺水肿,肺泡和支气管内有浆液性或血性渗出,右心或体循环栓子脱落 肺栓塞,3.其他,精神因素如中枢神经因素 随意或抑制咳嗽,胃食管反流 反流物 食管远端,黏膜咳嗽反射器 咳嗽,药物 血管转换酶抑制剂 慢性咳嗽,停药后消失,四、临 床 表 现,干咳：,急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺TB、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。,1、咳嗽的性质：,1、咳嗽的性质,：,湿咳：,肺炎、慢支、慢咽、支扩、肺脓疡、,空洞肺TB、支气管胸膜瘘等。,2、咳嗽的时间与节律,突然发生的咳嗽：,刺激性气体吸入,气管异物、气管受压,（Ca、淋巴结压近,气管分叉）,发作性咳嗽：,百日咳、急性咽喉,炎、咳嗽变异性哮,喘,2、咳嗽的时间与节律,晨咳或夜间体位,变动时咳嗽：,慢支、支扩、,慢性肺脓肿,夜咳：,慢支、肺TB、左,心衰,慢性长期咳嗽：,慢支、支扩、,慢性肺脓疡、空洞TB,3、咳嗽的音色,嘶哑咳嗽：,是声带、喉发炎,或肿瘤浸压迫所致，见,于喉炎、喉TB、喉Ca、,喉梅毒、喉返神经麻痹,阵发性连续剧咳伴高,调吸气回声鸡鸣样咳,嗽,百日咳、会厌喉,头炎症或水肿或气管受,压,3、咳嗽的音色,金属音咳嗽：,纵隔肿瘤、,主动脉瘤、支气管,Ca等直接压迫气管,所致,无声咳嗽：,声带麻痹、水肿,或极度衰竭者或严,重肺气肿,4、痰的性质和量,性质：,粘液性；,浆液性；,脓性；,粘液脓性；,浆液血性；,血性,量：,少：,多：支扩、肺脓疡、,支气管胸膜瘘,4、痰的性质和量,气味：,恶臭厌氧菌,色：,黄绿或翠绿色绿脓杆菌,痰白、拉丝白色念珠菌,铁锈色痰 肺炎球菌,粉红色泡沫痰-急性肺水肿,脓性痰-感染性疾病,大量浆液泡沫肺泡Ca,五、伴随症状,1.发热：,呼吸道感染：肺炎、支扩并感染、,肺TB、胸膜炎、麻疹、伤寒,2.胸痛：,肺炎、胸膜炎、肺Ca、,纵隔肿瘤、自发气胸、,肺梗塞,伴随症状,3、呼吸困难,：,重症心肺疾患、大量胸腔积液、气胸、,喉炎、喉头水肿、肿瘤、肺瘀血、肺水肿、,气管与支气管异物,4、体重减轻：,肺TB 肺Ca,5.咯血：,肺TB、支扩、肺Ca、肺脓肿及风心二尖办,狭窄、支气管结石、肺泡微、结石症和肺含铁,血黄素沉着症,6.大量脓痰：,肺脓肿、支扩及脓胸、支气管瘘、肺Ca,伴随症状,7,.哮鸣音：,支气管哮喘、喘息性支气管炎,心原性哮喘、气管异物,8.杵状指：,支扩、慢性肺脓肿、肺Ca等,伴随症状,六、问诊要点,1、发病性别与年龄,异物吸入或支气管LN肿大-儿童呛咳,青壮年长期咳嗽-肺结核、支扩,40岁以上，吸烟-慢支、肺气肿、,肿瘤,年轻女性支气管内膜结核、,支气管腺瘤,六、问诊要点,2、咳嗽的程度与音色,咳嗽的程度 重or轻?单声 or连续or发作性？,单声-干性胸膜炎、大叶性肺炎等,嘶哑咳嗽-是声带炎症或肿瘤浸压迫所致,金属音咳嗽胸部肿瘤,鸡鸣样咳嗽-百日咳、喉部疾病,咳嗽的气味？,六、问诊要点,3、痰性质、色、量、味、体位,4、伴随症状 鉴别诊断的依据,如伴有大量脓痰 分层现象,收集痰液静置,上层泡沫,中层浆液或脓性,下层坏死物质,支扩或肺脓肿,咯 血,(Hemoptysis),指喉部及喉以下的器官出血,经咳嗽,由口腔排出者。咯血量多少不一,一般,呈鲜红色。,一、定 义,二、鉴 别,1、与鼻腔出血鉴别,前鼻孔出血-在鼻中隔前下方发现出血灶,鼻腔后部出血-鼻腔检查可见血液经后鼻孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，鼻腔镜检查可确诊。,2、与口腔出血鉴别,观察口腔局部有无出血灶,3、与呕血鉴别,鉴别点,呕 血,咯血,病史,有胃病或肝硬化病史,呼吸道疾病或心脏病史,出血前常有症状,恶心、上腹部不适,咽喉发痒或咳嗽,出血方式,呕出,咯出,血液颜色,暗红或棕褐色,鲜红,血液内混合物,常混有食物残渣,常混有泡沫及痰,酸碱反应,酸性,碱性,黑便,常有黑便、呈柏油样便,除非咯血咽下，否则不会有黑便,出血后痰情况,无血痰,咯血后继续有痰中带血,1.,支气管疾病 支扩、肺癌、慢支、结石等。,发病机制：,炎症 支气管黏膜通透性增加,水肿 毛细血管通透性增加,肿瘤 黏膜下血管破裂,结石,三、病因与发病机制,2、肺部疾病,常见：,结核、肺炎、肺脓肿,少见：,肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等,结核为最常见的病因，,其机制为：,肺毛细血管通透性增高 血液渗出,病变 痰中带血或小血块,小血管壁破裂 中等量咯血,空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂,大量咯血,3.心血管疾病,1、风湿性二尖瓣狭窄,某些先心 肺动脉高压,2、肺栓塞、肺血管炎、高血压,机制：,肺淤血 肺泡壁,心血管疾病,支气管内膜毛细血管破裂,支气管粘膜下层V曲张破裂,表现为,小量咯血或痰中带血、大量咯血、,粉红色泡沫样血痰,和,粘稠样暗红色,血痰,4.,全身性疾病,血液病,如白血病、再障、血友病等,急性传染病,如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病,风湿病,如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮、白塞病等,气管、支气管,子宫内膜异位征,四、临床表现,1.年龄,青壮年-TB、支扩、风心;,40岁以上伴吸烟史（纸烟20支/日,20年）-警惕肿瘤,儿童慢性咳嗽伴咯血与低色素贫血 特发性含铁血黄素沉着症,小量,-咯血500ml/日;-肺结核空,洞、支扩、肺脓肿等。,2.咯血量,鲜红色,-TB、支扩、肺脓疡、出血性疾病,铁锈色,-肺炎球菌性大叶性肺炎、肺吸虫,砖红色胶冻状,-肺炎杆菌肺炎,浆液性粉红色泡沫样血痰,-左心衰,3.颜色和性状,咯血伴,全身情况差,体重降低,-TB,肺癌,咯血伴,全身情况好,-支扩,肺囊肿,4.全身情况,伴随症状,1.,咯血伴,发热,TB、肺炎、流行性出血,热、肺脓肿、肺出血性钩端螺旋体病、支气,管肺癌等,2.,咯血伴,胸痛：,肺炎、TB、肺癌、肺梗塞、支气管肺癌等,五、伴随症状,3.咯血伴,脓痰,：,肺脓肿、支扩、,肺结核空洞等。而干性,支扩则仅表现反复咯血而五脓痰,4.咯血伴,皮肤黏膜出血,：,血液病、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病,五、伴随症状,5、咯血伴,呛咳,见于支原体肺炎、,支气管肺癌等。,6、咯血伴有,杵状指（趾）,见于肺脓肿、支扩、支气管肺癌等。,7、咯血伴,黄疸,见于肺出血性钩端螺旋体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞,六、问诊要点,1、确定是否咯血,鉴别是咯血还是呕血，询问病因前,驱症状，出血颜色及血中混合物等。,2、注意发病年龄及,咯血性状,青壮年大喀血,-肺结核、支扩,中年以上间断或持续痰中带血,警惕肺癌,老年性慢性潜在疾病出现转红色胶冻样血痰,克雷伯杆菌肺炎等。,六、问诊要点,六、问诊要点,3.伴随症状,是鉴别诊断的重要步骤,注意伴随症状及其程度与咯血症状之间的关系如：,有,发热,、胸痛、咳嗽,首先考虑肺炎、肺结 核、肺脓肿等。,伴有,呛咳、杵状指,-考虑肺癌,伴有,皮肤黏膜出血,-血液病,六、问诊要点,4.,个人史,注意有无,结核病接触,史、,吸烟,史、,职业粉尘接触,史、生食海鲜史及月,经史等，结合病史作出诊断。,小结及思考题,1,、,咳嗽、咳痰的,病因及临床表现,2、,咳嗽、咳痰的,问诊要点,3、咯血的临床表现,4、咯血与呕血的鉴别要点是什么?,胸 痛,（chest pain）,胸痛发生机制：,各种,剌激因子,（,缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子,）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。,胸部感觉神经纤维：,肋间神经感觉纤维 交感神经纤维 迷走神经纤维 膈神经感觉纤维,放射痛或牵涉痛：,病变内脏与分布体表的传入神经进入,脊髓同一节段,在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。,病 因,胸壁疾病,心血管疾病,呼吸系统疾病,纵膈疾病,其他,病 因,(一)胸壁疾病：,急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤,胸壁疾病引起胸痛的特点：,1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛,2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起,病 因,(二)心血管疾病：,心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣 或主A,瓣病变、胸主A瘤(夹层A瘤)、肺A高压、心脏神经官能症等,心血管疾病所致胸痛的特点：,1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射,2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止,a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下,b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖,c 性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感,d 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷,e 缓解：休息、硝酸甘油类药物,f 原发病：高血压、冠心病,g 心电图：心肌缺血,病 因,(三)呼吸系统疾病：,胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺血栓栓塞症、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等,呼吸系统疾病胸痛的特点：,1、常因深呼吸、咳嗽加剧；,2、胸壁无压痛；,3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；,4、体格检查可发现阳性体征，X,线或CT检查可发现病灶,病 因,(四)纵膈疾病：,纵膈炎、纵膈脓肿、纵,膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等,纵膈、食道疾病胸痛的特点：,1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;,2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时,加重，伴吞咽困难；,3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后,出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸,剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失,可与冠心病同时存在,病 因,(五)其他,：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征等,临床表现,1 发病年龄：,青壮年、中老年,2 胸痛部位：,炎症性病变：带状疱疹,非化脓性肋骨软骨炎,食管病变,纵隔病变,心绞痛、心肌梗塞,胸膜病变,伴随症状,胸痛伴有,咳嗽、咳痰和（或）发热,胸痛伴,呼吸困难,：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征,胸痛伴,咯血,：肺栓塞、肺癌,胸痛伴,休克,：心肌梗塞、肺栓塞,胸痛伴,吞咽困难,：反流性食管炎,问诊要点,发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式。,胸痛表现：,胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。,伴随症状：,呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度。,发 绀,Cyanosis,定 义,definition,血液中脱氧血红蛋白,(,deoxyhemoglobin,),含量增多，使皮肤、粘膜呈,青紫色,广义包括由异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象,发病机制,（一）,Mechanism,1g Hb约与1.34ml,氧结合饱和,(,fully saturated with oxygen,),正常血氧饱和度:95%,脱氧Hb浓度：,用血氧未饱和度表示,（,unsaturated oxygen,）,发病机制,（二）,理论上发绀：,脱氧Hb量5g/dl（,动脉血氧饱和度,（SaO,2,）66%，动脉血氧分压（PaO,2,）,34mmHg。）,临床上发绀：,（Hb 浓度正常的患者）,SaO,2,85%口腔粘膜和舌面已发绀,此时脱氧Hb仅2.25g/dl。,发病机制,（三）,发绀与Hb的相关性,血色素正常者,60%轻度发绀者 SaO,2,85%,红细胞增多症 发绀出现早,重度贫血（Hb6g/dl）发绀出现迟,发病机制,（四）,总结：,发绀是缺氧的典型表现，与未氧,合的Hb含量相关。,在正常Hb患者，发绀与SaO,2,相关,即发绀时SaO,2,。,在异常Hb患者，发绀与SaO,2,不,绝对相关,病 因,Etiology,血液中脱氧Hb增多,*,呼吸系统疾病,*,心、血管疾病,*,吸入气中氧分压低,血液中存在异常血红蛋白衍生物,*,高铁血红蛋白血症,*,硫化血红蛋白血症,呼吸系统疾病,病因：通气、换气功能障碍,肺氧合作用不足,常见疾病,*,气道阻塞：异物、喉头水肿,*,肺实质与间质病变：COPD、肺炎,*,肺血管疾病：肺栓塞、肺动静脉瘘,心脏疾病,病因：肺内气体交换障碍,心与大血管存在异常通道,常见疾病,*,心力衰竭,*,发绀型先天性心脏病,周围血管性发绀（一）,peripheral cyanosis,病因：周围循环血流障碍,分类,*,淤血性,*,缺血性,周围血管性发绀,（二）,淤血性周围性发绀,*,体循环淤血、血流缓慢、O,2,在组织,中被过多摄取,*,右心衰、心包压塞、缩窄性心包炎,局部静脉病变,周围性发绀,（三）,缺血性周围性发绀,*,心排出量减少或局部血流障碍致周,围组织血流灌注不足,*,休克、雷诺,(Raynaud),病、肢端发,绀症,吸入气中氧分压低,高原地区,吸入气氧分压低,肺泡内氧分压降低,动脉血氧饱和度下降,异常Hb衍化物,高铁Hb血症,*,化学物质或药物中毒所致,*,先天性,硫化Hb血症,高铁Hb血症,（一）,药物或化学物质中毒使Hb分子中的Fe,+,被Fe,+,所取代，致失去与氧结合的能力，当血中高铁Hb含量达到3g/dl时发绀。,高铁Hb血症,（二）,特点：,*,急骤出现、氧疗青紫不减,*,静脉血呈深棕色,*,静注亚甲蓝、大剂量维生素C,可使青紫消退,高铁Hb血症,（三）,引起高铁Hb血症的化学物质或药物：,亚硝酸盐、苯胺、硝基苯、磺胺类等,肠源性青紫症：,含亚硝酸盐的变质蔬菜,高铁Hb血症,（四）,先天性高铁Hb血症,*,自幼即有发绀,*,家族史,*,无心、肺疾病及引起异常血红蛋白 的其他原因,硫化Hb血症,（一）,正常红细胞中不存在硫化Hb,当血中硫化Hb含量,0.5g/dl时则出现发绀,硫化Hb血症,（二）,先决条件：,*,肠内存在大量硫化氢,（同时有便秘或服用硫化物）,硫化Hb血症,（三）,特点：,*,持续时间长,可达几个月或更长,*,血液兰褐色,分 类,*,中心性发绀,(central cyanosis),*周围性发绀,(peripheral cyanosis),*混合性发绀,(mixed cyanosis),中心性发绀,central cyanosis,心、肺疾病引起SaO,2,特点,*,全身性发绀,（除四肢与面颊外),*,亦见于粘膜与躯干的皮肤,*,皮肤温暖,周围性发绀,(peripheral cyanosis),特点,*,见于肢体末梢与下垂部位,*,皮肤温度低，加温后发绀消失,体循环淤血：静脉迂曲、怒张、压痛,动脉阻塞与痉挛：局部冰凉、苍白青紫、,动脉搏动减弱或消失,混合性发绀,mixed cyanosis,中心性发绀和周围性发绀并存,见于心力衰竭,伴 随 症 状,accompanying symptoms,呼吸困难,杵状指（趾）,病程较长,意识障碍和衰竭：,急性中毒、休克,问 诊 要 点,发病年龄、性别、发病急缓,发绀部位、特点、伴随症状,诱因、时间、频率、病程,特殊嗜好：浓茶、咖啡、饮食习惯、药物、化学物品,复习思考题,皮肤黏膜出血的基本病因和发病机制,如何问诊皮肤黏膜出血,发绀的分类和临床表现,呼 吸 困 难,呼吸困难,主观上的感觉,空气不足，呼吸费力,主观,上的感觉,空气不足，呼,吸费力,客观,上表现,:,呼吸运动用力，鼻翼扇动,张口耸肩，辅助呼吸肌也参加活动，甚至,紫绀,。,呼吸频率,：1618次/分,呼吸深度,：浅快、深快、深而慢,呼吸节律,：潮式Cheyne-Stokes、,间停Biots、,Kussmaul呼吸,病 因,1、呼吸系统疾病：气道、肺、胸廓、膈、神经肌肉,2、心血管系统疾病：心衰、心包,3、中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡、有机磷杀虫药、亚硝酸盐、氰化物、急性一氧化碳中毒,4、血液病：贫血、高铁、硫化血红蛋白症,5、神经精神因素性：颅脑外伤、脑出血脑肿瘤、脑膜炎、癔症,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O,2,和（或）CO,2,肺性呼吸困难的发生机制,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻,呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞,哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 BS异常 换气功能障碍,病理性呼吸音,肺性呼吸困难临床分类,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,左右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血：气体弥散功能,肺泡张力,：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢,肺泡弹性,：肺泡扩张、收缩能力,肺活量,肺循环压力,：反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解,仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量,膈肌位置,）强迫体位,夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,肺淤血加重,冠状A收缩,心功,心肌供血,夜间睡眠中突感,胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、,吐粉红色泡沫痰,机制：,1.迷走神经,2.回心血量,夜间阵发性呼吸困难,体循环淤血,左心房舆上腔,V,压,刺激压力感受器,反射性兴奋呼吸中枢,血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢,淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限,常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病,右心衰竭发生呼吸困难的机制,（,Kussmaul,呼吸）,机制,:,血中酸性代谢产物,，强烈刺激,颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢,特点,:,呼吸深长而规则，常伴鼾声,常见疾病,:,慢性肾功能衰竭（尿毒症）,糖尿病酮症酸中毒,酸中毒性大呼吸,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢,R,深浅节律异常,（比奥式，双吸气,）,常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑,Ca,精神心理因素 呼吸困难，,R,浅,过度通气 呼碱,3.N,官能症 叹气式,(,功能性,),神经精神性呼吸困难,机制：,RBC,携,O,2,量，血氧含量,-R,缺血与,BP,刺激呼中,R,常见：,中度贫血、高,Fe,血红蛋白血症大,出血或休克时,血 液 病,1.发作性呼吸困难伴,哮鸣音,：,支气管、肺疾病,2.伴,发热,：感染性疾病,3.伴,胸痛,：肺、胸膜疾病,4.伴,咳嗽吐脓痰,：支气管、肺感染性疾病,5.伴吐,粉红色泡沫痰,：急性左心衰,伴随症状与疾病,颅脑疾病,脑出血、脑膜炎,感染性疾病,休克性肺炎,肺性脑病,代谢性疾病,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症,中毒,CO,，,苯巴比妥,呼吸困难伴,昏迷,问诊要点,呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难,起病缓急，是突发性、还是渐进性,呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样,是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状,有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾病病史,有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑,外伤史等,恶心与呕吐,恶心与呕吐,恶心：,为上腹不适，,紧迫欲呕吐,的感觉并,伴有迷走神经兴奋,的症状，如皮肤苍白、出汗等。,呕吐：,则是胃或小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象,病因分类：,1、中枢性呕吐,2、反射性呕吐,3、前庭障碍性,4、神经官能性,病因、发生机制,病因、发生机制,（1）中枢神经系统疾病：,(2）药物或化学毒物的作用：,如抗生素、抗癌药,（3）其他：妊娠、代谢障碍,(如酸中毒、尿毒症等)、,精神因素,(如癔症、神经性厌食),中枢神经感染,脑内血管疾病,颅脑损伤,癫痫,中枢性呕吐,病因、发生机制,(1）消化系统疾病：,（2）其他系统疾病：,口咽刺激,胃肠疾病：,如急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻,肝、胆、胰疾病：,如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎,腹膜及肠系膜疾病,如急性腹膜炎,泌尿系统及生殖系统疾