社区常见急症及救治概要.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,社区常见急症及救治概要,社区常见急症,常见急性病症：昏迷、休克、误咽、呼吸困难等,意外损伤：机械性损伤、烫伤、烧伤、冻伤、毒虫蜇伤等,中毒：,CO,、食物、安眠药、鼠药等,昏迷与晕厥,1,急性心梗及心脏骤停,2,休 克,3,急腹症,5,急性肺水肿,4,咯血与呕血,6,诊 断,A.,问诊,（病史、诱因、发生缓急、伴随症状、异味），,体格检查,（眼征、心肺脑体征、肌力、肌张力、生理病理反射）,B.,理化检查,（三大常规、,ECG,）,紧 急 处 理,A.,吸氧、生命体征、神志、瞳孔,B.,保持呼吸道通畅、纠正休克、心律失常、处理伤口,昏 迷,高热、呕吐、烦躁、惊厥,儿童、,青年,中,老,年,DM,、甲状腺、肾上腺、垂体疾病及,肝肾肺功能,不全,内分泌及代谢障碍性疾病,临,床,思,维,方,向,急性感染性疾病（颅内、全身）,HBP,或,A,粥样硬化病史发病急，运动功能障碍,急性脑血管疾病,脑肿瘤或,全身其他,部位肿瘤,病史,脑 肿 瘤,高温或强烈热辐射环境下作业伴烦躁、抽搐、惊厥,中 暑,长期进食困难，剧烈呕吐，充血性,心衰（限盐）病史,水、电解质平衡紊乱（水、碱、酸中毒）,中毒（食物、药物、气体、农药等）,确定或可疑,毒物、药物,食入或吸入，,伴或不伴异,常气味,临,床,思,维,方,向,治疗措施,病因治疗,对症治疗,有机磷中毒：清洗、洗胃、导泻，同时,阿托品,2mg iH/iv,（解磷定）,低血糖：,50%GS 20-40ml iv,中暑：物理降温,保持呼吸道通畅，,纠正休克，迅速,补液扩容,（,0.9%NS,快速,iv gtt,）,，心肺复,苏，降颅内压,（,20%,甘露醇,250ml,快速,iv gtt,，,地米,5 mg iv,）,晕 厥,有倾向或,怀疑诊断,不能解释的,晕厥,进一步检查、,证实疾病,或系统紊乱,心脏结构异常,或异常,ECG,心脏结构正常,或正常,ECG,相关心脏进一步,检查确诊,偶尔晕厥,经常晕厥,阴性,阳性,门诊随访观察,NS,评价,确诊,治疗,阴性,阳性,重新评估,早期评价：,病史、体格检查、,仰卧位血压、,标准,ECG,治疗措施,直立性低血压,心源性晕厥,低血糖性晕厥,脑源性或,NS,性晕厥,告诫患者,补液,心二联,及时补充葡萄糖,治疗原发病,避免驾车、爬高等,在晕厥发作时可能出现的伤害情况,急性心肌梗死（,AMI,）,一、诊断要点,AMI,的诊断主要根据临床表现、心电图、和血清酶谱的变化而作出。,（一）临床表现,是典型,AMI,突出的主要症状，主要位于胸骨后和心前区，呈压榨样、窒息濒死感，疼痛可放射至下颌、颈部、肩背部及左上肢，持续时间多在,1/2h,以上，可达数小时至数天，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。,（二）心电图检查,体表心电图阳性显示仅,7080%,。有定性、定位和临床分期的诊断价值。具有确定诊断的动态改变为：高耸,T,波单向曲线型,S-T,段抬高,R,波降低病理性,Q,波,T,波平坦或倒置冠状,T,波。（完全性左束支传导阻滞,CLBBB,可以掩盖心电图上病理性,Q,波出现）。,1,、有,Q,波,AMI,的改变特点,1,）,T,波改变,在,AMI,超急期出现高大而不对称的,T,波，以后,T,波开始降低至倒置，常呈冠状,T,，于起病,2-3,周内最显著，以后逐渐变浅，部分可恢复正常。,2,）,ST,段抬高,呈弓背向上，可直立的,T,波融合形成单向曲线，数日于数周逐渐降至基线水平。,3,）病理性,Q,波,可长期存在。,2,、,AMI,心电图定位与梗死相关动脉的关系,心电图改变 梗死部位 梗死相关动脉,V1-2,前间壁 左前降支,V3-4,前壁,V5-6,前侧壁,V1-6,广泛前壁,I,、,aVL,高侧壁 左回旋支,V7-9,正后壁,II,、,III,、,avF,下壁 左冠状动脉,V3R-V5R,左心室,（三）血清酶学检查,（四）诊断,心肌梗死的诊断标准如下：,1,、肯定的,AMI,肯定性心电图改变和,/,或肯定性酶变化明确,AMI,（病史可典型或不典型）,当出现肯定的心电图改变确认的梗死可称为穿壁性,如仅有,ST-T,波段的演变而不出现,Q,波或,QS,波但有肯定的酶学变化则称为非穿壁性或心内膜下梗死。,2,、可能的,AMI,当序列、不肯定性心电图改变持续超过,24,小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。,心梗急救,应帮助已患心脏病或有,AMI,高危因素患者提高识别,AMI,的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：,（,1,）停止任何主动活动和运动；（,2,）立即舌下含服硝酸甘油,1,片（,0.6mg,），每,5min,可重复使用；（,3,）若含服硝酸甘油,3,片仍无效则应拨打急救电话。,应根据患者的病史、查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理，包括（,1,）持续心电和血压监测；（,2,）舌下含服硝酸甘油；（,3,）吸氧；（,4,）建立静脉通道（生理盐水,250ml ivgtt,）和使用急救药物；（,5,）必要时给予除颤治疗和心肺复苏。,由,120,急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车。将病人运送到附近能提供,24,小时心脏急救的医院。,尽量识别,AMI,的高危量患者,如有低血压（收缩压,100,次,/,分）、或有休克、肺水肿体征,，直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。,成人无脉性心跳骤停抢救流程,紧急评估,神智是否清醒,有无气道阻塞,有无呼吸，呼吸的频率和程度,有无脉搏、循环是否充分,神志不清、气道阻塞,无呼吸,无脉搏,D/R,：判断危险和呼救,A,：清除气道异物，开放气道，气管插管,B,：人工呼吸，,2,次，避免过度通气,C,：胸外心脏按压，以,100,次,/,分的频率，快速有力按压,30,次,无脉性心跳骤停,尽早心肺复苏（,CPR,）,尽早除颤（,AED,）,尽早高级生命支持（,ACLS,）,生存链,徒手心肺复苏程序（,BLS,）,1),判断环境是否危险,(,D,anger),2),判断患者反应,(,R,esponse),3),开放气道（,A,irway,）,4),人工呼吸（,B,reath,）,5),人工循环（,C,irculation,）,检查病人反应（,R,）的方法,拍病人的肩膀并问：,“,你还好吗,”,如病人,有反应,但受伤或需要医学处理：启动 急救医疗服务。,如病人,无反应,时,:,对猝然倒地的成人患者：启动急救医疗服务。,对淹溺、窒息病人或昏迷儿童：先给,5,周期,CPR,（约,2,分钟），再去启动急救医疗服务。,A,开放气道和检查呼吸,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。头侧位，清除口腔异物。,检查呼吸是否足够：,“,叹气样,”,呼吸,按额抬颏法,抬举下颌法,B,人工呼吸,口对口鼻呼吸,连续吹,2,口气,缓慢吹气，每次持续,1,秒,有效指征：胸廓有起伏即可,通气频率：,10,12,次,min,（,8,岁者,12,20,次,min,）,有高级气道、双人施救时：,8,10,次,min,，通气时不中止按压。,触摸颈动脉有无搏动。,心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。,C,人工循环,要 点,按压部位,姿势,按压与放松间隔相等,幅度及频率,按压,/,通气比率,心脏按压部位确定法,步骤,2,中指触到剑突,，,步骤,1,中指食指沿肋弓向中间滑移，,步骤,3,另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，,步骤,4,四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。,用力压：幅度,4-5cm,，双人按压时，每,2min,换人一次，以避免劳累。,快速压：,100,次,/,分钟（所有患者）,尽量不间断,心脏按压幅度及频率,按压,/,通气比率（不包括新生儿）,成人患者：,30,：,2,（无论单双）,患者,8,岁,单人时：,30,：,2,双人时：,15,：,2,按压有效指征,触到脉搏,瞳孔逐渐缩小,口唇转红,开始有自主呼吸等。,CPR,一 览 表,成人（,8,岁）,儿童（,1,8,岁）,婴儿,(,1,岁,),呼吸频率,1012,次,/min,12,20,次,/min,动脉触诊,颈动脉,颈或股动脉,肱或股动脉,按压方法,双掌根,双或单掌根,手指,按压位置,胸骨上，两乳线之间,胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）,按压深度,4,5cm,胸部的,1/3-1/2,厚度,按压速度,100,次,/min,按压比例,30,：,2,30,：,2,（单），,15,：,2,（双）,高级生命支持,心肺复苏技术的第二阶段,有经验的医护人员参与此时的抢救工作，并且常有明确的分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。,高级生命支持（,ACLS,）是在基础生命支持（,BLS,）的基础上继续,BLS,的同时，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环。,ACLS,包括：（,1,）,BLS,；（,2,）用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；（,3,）心电监测；（,4,）建立和维持静脉通路；（,5,）尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。,休 克,1,、临床表现,突出的表现有：皮肤苍白、冷汗、虚脱、脉搏细弱、呼吸困难。,2,、休克程度分类,分为,4,类：,创伤性与失血性休克程度分类,项目 前期 轻度 中度 重度,收缩压（,mmHg,）正常,8090 6080 30 2030 1020 010,脉搏（次,/min,）,120,太弱数不清,脉搏,/,收缩压（,mmHg,）,0.51 11.5 1.52 2,失血量（,ml,）,2500,失血量占血容量的,百分率（,%,）,45,中心静脉压（,cmH2O,）,510 5 05,零至负数,临床表现 无症状 冷汗 呼吸急促 点头呼吸,皮肤凉 口渴 发绀 昏迷,皮肤苍白 烦躁,情绪激动,3,、失血量的估计,（,1,）休克指数（脉搏,/,收缩压）：正常值为,0.45,。休克指数为,1,，失血约,1000ml,；指数为,2,，失血约,2000ml,。,（,2,）收缩压：收缩压,10.7kPa,（,80mmHg,）以下，失血约为,1500ml,以上。,（,3,）凡有以下情况之一者，失血量约,1500ml,以上：,1,）皮肤苍白、口喝；,2,）颈外静脉塌陷；,3,）快速输平衡液,1000ml,，血压仍不回升；,4,）一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。,4.,休克的早期诊断,意识恍惚或清醒而兴奋,脉搏,100,次,/min,，或异常缓慢,脉压,4.0kPa,（,30mmHg,）,换气过度,毛细血管再充盈时间延长,尿量,30ml/h,（成人）,直肠温度与皮肤温度相差,3,以上,若有以上,1,项须警惕，,2,项以上即可诊断。,有明显的受伤史和出血征象的伤员出现休克，诊断为失血性休克并不困难。,对伤情不重或无明显出血征象者，可采用,“,一看（神志、面色）、二摸（脉搏、肢 体末端）、三测（血压）、四量（尿量）,”,等综合分析。,此外，尚应与心源性休克鉴别，还要警惕可能同时丰在两种休克。鉴别的方法除询问有无心脏病和心绞痛发作史外，可作心电图及心肌酶谱检查。,休克抢救流程,血压：收缩压,90mmHg,和（或）脉压差,30mmHg,卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管,建立大静脉通道、紧急配血备血,大流量吸氧，保持血氧饱和度,95%,以上,监护心电、血压、脉搏和呼吸,留置导尿,/,中心静脉置管测中心静脉压（,CVP,），记每小时出入量（特别是尿量）,镇静：地西泮,5,10mg,或劳拉西泮,1,2mg,肌肉注射或静脉注射,如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主,初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：,快速输液,20,40ml/kg,等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）,100,200ml/510min,经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：,收缩压,70,100mmHg,多巴胺,2.5,20g/,（,kgmin,）,收缩压,70mmHg,，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）,严重心动过缓：阿托品,0.5,1mg,静脉推注，必要时每,5,分钟重复，总量,3mg,，无效则考虑安装起搏器,激素：脊髓损伤,8,小时内甲基泼尼松龙,30mg/kg,注射,15,分钟以上，继以,5.4mg/,（,kg,h,），持续静脉滴注,23,小时,请相关专科会诊,心源性休克,纠正心律失常、电解质紊乱,若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）,100,200ml/5,10min,，观察休克征象有无改善,如血压允许，予硝酸甘油,5mg/h,，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）,吗啡：,2.5mg,静脉注射,重度心衰：考虑气管插管机械通气,积极复苏，加强气道管理,稳定血流动力学状态：每,5,10,分钟快速输入晶体液,500ml,（儿童,20ml/kg,），共,4,6L,（儿童,60ml/kg,），如,Hb70mmHg,为宜,凝血功能障碍者或肝功能不全者：鱼精蛋白注射液,50-100mg,加入生理盐水,40ml,中静脉滴注，每日,1-2,次，连续使用不超过,72,小时,其他可选用药物,维生素,K3,（,4mg,肌肉注射）、立止血（,1kU,）、云南白药；硝酸甘油、阿托品、,654-2,、氯丙嗪、普鲁卡因；止血芳栓。,急性上消化道出血抢救流程,呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血,次紧急评估：有无高危因素,年龄,60,岁,休克、低体位性低血压,血压、心率、血红蛋白,出血量,伴随疾病,意识障碍加重,快速的临床分层评估与鉴别,病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血,实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质,有条件者可紧急内镜检查,低危（小量出血）,普通病房观察,口服雷尼替丁,0.15g Bid,或奥美拉唑,20mg Qd,择期内镜检查,快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和,500-1000ml,胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量,紧急配血备血。出血过度，血红蛋白,100g/L,时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆,补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）,纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品）,绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视,建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道,禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量）,大流量吸氧，保持血氧饱和度,95%,以上,监护心电、血压、脉搏和呼吸,大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过,50mmHg,且不宜放置过久,镇静：地西泮,5,10mg,或劳拉西泮,1,2mg,肌肉或静脉注射,无,有：中高危,非静脉曲张出血,静脉曲张出血,内镜下止血：应作为首选。,药物止血治疗,抑酸药物：,H2,受体拮抗剂：西米替丁（,0.2-0.4g,）、雷尼替丁（,0.15g,）、法莫替丁口服或静滴,质子泵抑制剂：奥美拉唑,20-80mg,静脉注射，继以,8mg/h,静脉滴注,72,小时，后以口服,20mg/d,。或泮托拉唑,40mg,静脉滴注，每天,2,次,抗纤溶药物：氨甲环酸：,0.5-1.5g,或止血环酸,0.1-0.3g,静脉注射,2,次,/,日,其他：云南白药：,0.5,Tid,黏膜保护剂：硫糖铝,1-2g,Qid,冰去甲肾水：去甲肾上腺素,8mg+,冰生理盐水,100ml,分次灌胃或口服,置双囊三腔管压迫止血,药物止血治疗,垂体后叶素,生长抑素或类似物,抑酸药物（参见左侧相应部分）,一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定,其他：维生素,K3,（,4mg,肌肉注射）及维生素,C,或许有帮助,可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等,避免过度补液,家庭,上级医院,社区医院,急救,急救需要家庭、社区医院、上级医院共同配合、努力。,Thank You!,