癫痫持续状态的诊疗和治疗培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,一、癫痫持续状态的流行病学,癫痫持续状态,（,status epilepticus，SE）,神经科常见严重急症之一,占癫痫患者的2.6%-6.0%。,2025/9/27 周六,1,一、癫痫持续状态的流行病学,我国癫痫发病率为 1 左右，而患病率为0.5%1%,SE,的发生率,10%-25%发生在婴幼儿,37%发生在1岁以内,73%发生在3岁以内,83%发生在5岁以内,美国,SE,的患病率为41人/10万，13%的,SE,病人反复发作，发病率为12.6万人次/年,2025/9/27 周六,2,一、癫痫持续状态的流行病学,SE,的死亡率,约1%-2%癫痫患者直接死于,SE,SE,患者死亡率在3%-20%,生存者中48%出现精神发育迟滞,37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于,SE,2025/9/27 周六,3,二、,SE,的定义,传统的定义,指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复者，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者,2025/9/27 周六,4,二、,SE,的定义,现代,SE,概念,Smith,等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能恢复者,Scott,等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少20分钟,Pellock,认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟,新的,SE,诊断标准认为成人及儿童（5岁）全身性惊厥发作持续超过5分钟，或2次以上发作且发作间期意识不能恢复者，称为全身性惊厥性,SE（GCSE）,2025/9/27 周六,5,二、,SE,的定义,非惊厥性,SE,持续发作的意识模糊状态和行为改变伴相应,EEG,异常超过半小时，无惊厥现象或反复发作上述症状而间期意识和,EEG,未恢复正常超过半小时者，称为,NCSE,根据临床特点及,EEG,改变分为失神性持续状态（,AS）,和复杂部分性持续状态（,CPS）,2025/9/27 周六,6,三、,SE,的病因和诱因,SE,的病因,婴儿、儿童期多为感染、产伤和先天畸形,20-50岁以颅脑外伤、脑寄生虫、颅内感染和脑肿瘤为常见,50岁以上多为脑卒中、脑肿瘤、脑外伤和脑变性疾病,2025/9/27 周六,7,三、,SE,的病因和诱因,SE,的诱发因素,较低的抗癫痫药物水平（停服、减量或突然换药等）,发热、感染、精神心理因素、过度劳累、失眠、脑外伤,孕产、饮酒或戒断、药物中毒,（大剂量抗抑郁药或致痫药物如三环类、碳酸锂、西咪替丁、安体舒通）等,2025/9/27 周六,8,四、发病机制,惊厥的点燃可能是兴奋与抑制神经传递间的不平衡,SE,的发生主要与正常状态下能使单次惊厥停止的抑制机制失灵有关（异常持续、过度的兴奋或不能有效募集抑制）,实验研究提示：,未成熟脑的惊厥域低于成熟脑，兴奋性突触的成熟早于抑制性突触，兴奋性神经递质受体敏感性高，从而增加了兴奋抑制不平衡的可能性存在,未成熟脑对,GABA,受体刺激时产生去极化（成人脑产生超极化）,儿童,CSE,发病增高可能是由于惊厥的敏感性增高和适当的抑制反应降低共同作用的结果,2025/9/27 周六,9,四、发病机制,实验研究提示,：抑制失灵在有些病人可能是随着时间的推移，发作持续而不能终止的机制也发生了相应的变化，由起初的,GABA,能抑制性受体介导的神经传导不足而转为由,N-,甲基-,D-,天门冬氨酸,（,NMDA）,兴奋性受体介导的神经传导过度增强,当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，或反跳式过度极化状态交替出现，便形成了,SE，,当长时间的惊厥时出现,GABA,受体功能性质的改变,2025/9/27 周六,10,五、病理生理生化改变,（一）脑代谢变化,（二）脑生理生化改变,（三）脑血流量改变,（四）组织病理改变,（五）躯体合并症,2025/9/27 周六,11,五、病理生理生化改变,（一）脑代谢变化,在癫痫发作头几分钟，大脑氧代谢率增加（60%80%）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（50%）（代偿期）,SE,时脑内氧和糖代谢大大增加为细胞膜离子泵提供,ATP,以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化,此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故产生的,ATP,少，而反复去极化耗竭了大量的,ATP，,当,ATP,中等量减少时会导致神经元坏死（失代偿期）,2025/9/27 周六,12,五、病理生理生化改变,（二）脑生理生化改变 1,神经元能量合成障碍，能量耗竭，离子泵功能障碍，细胞膜内外离子稳态遭破坏，神经元兴奋性发生改变，有助于神经元反复自动去极化。突触外环境改变有助于,SE,的扩布和维持，癫痫发作的加重,癫痫持续发作20,min,后，各种酶、神经递质、氨基酸及有关化合物迅速变化,2025/9/27 周六,13,五、病理生理生化改变,（二）脑生理生化改变2,动物实验证实边缘系统,SE,导致神经元损伤与谷氨酸和门冬氨酸大量释放有关。现已发现特异性,NMDA,受体拮抗剂可保护脑细胞免受,SE,诱发的损伤,现认为,SE,促发突触前释放大量活化的谷氨酸和,NMDA，,两者作用于突触后,NMDA,受体导致受体依赖钙通道开放，细胞内钙离子超载，激活钙离子依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等，导致脑水肿甚至神经元坏死,2025/9/27 周六,14,五、病理生理生化改变,（三）脑血流量改变,初期为适应发作时代谢增加需要，脑血流量增加,SE,开始时脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加是通过全身动脉压升高使脑灌注压提高而实现的,后期脑血流量减少是由于重度乳酸性酸中毒使外周血管对儿茶酚胺反应性降低，儿茶酚胺耗竭及外周血管儿茶酚胺脱敏，从而导致全身动脉压下降继而脑血流量下降,2025/9/27 周六,15,五、病理生理生化改变,（四）组织病理改变,强直-阵挛性,SE,超过60,min,以上，大脑皮层、丘脑、中脑、海马、杏仁核和小脑均可产生部分永久性细胞损害,SE,的脑部损害主要见于强直-阵挛性,SE，,其他类型的,SE,缺乏病理资料或未发现病理改变。但从动物实验发现非惊厥性发作、部分性发作及边缘系统发作的,SE,均可引起脑部病理损害,2025/9/27 周六,16,五、病理生理生化改变,（五）躯体合并症1,SE,合并呼吸性酸中毒、乳酸性酸中毒、糖代谢紊乱、血管调节紊乱、心律失常、颅高压、高热、低血压、休克等各种并发症,部分病人持续抽搐，骨骼肌强直收缩导致大量肌纤维坏死溶解和大量肌红蛋白沉积在肾小管，引起肾小管坏死和高钾血症,部分年轻病人合并高排出性心功能衰竭,2025/9/27 周六,17,五、病理生理生化改变,（五）躯体合并症2,老年人常合并吸入性肺炎、急性肺水肿；继而发生心、脑、肝、肾、肺多脏器功能衰竭,发作持续时间越长，则多脏器功能衰竭产生越严重,如经急诊处理使发作停止，持续状态不超过1.5,h,者，一般不留神经系统损伤后遗症；发作持续13,h,以上者往往致死，二者之间可遗留不同程度的脑损害,2025/9/27 周六,18,六、,SE,的分类,1.,按临床发作程度分类,（1）,明显的全身性,SE,（2）轻微发作的,SE,（3）电临床分离现象或称脑电持续状态,2.,按惊厥持续时间分类,（1）,早期的,SE,（2）固定的,SE,（3）难治的,SE（RSE）,3.按癫痫临床发作类型和,EEG,改变分类,2025/9/27 周六,19,六、,SE,的分类,1.,按临床发作,的形式分类：,Treiman,等,（1）明显的全身性,SE,明显易见的全身性惊厥如典型的全身强直阵挛性发作,（2）轻微发作的,SE,昏迷与发作性,EEG,放电，伴或不伴有轻微的运动性发作如面、手、足节律性小幅度抽搐，可能是一侧性、间隙性或短暂性,2025/9/27 周六,20,六、,SE,的分类,（3）电临床分离现象,（,脑电持续状态）,SE,的临床表现和,EEG,改变是随时间的变化而变化，随着时间的推移若,GTCS,未能及时得到治疗或治疗后未能得到控制，惊厥的临床表现则越来越轻微，而,EEG,却能见到持续性或周期性痫性放电，最终,EEG,持续性或周期性发作性放电，但无临床运动性发作。,以重症成人和新生儿多见,2025/9/27 周六,21,六、,SE,的分类,2.按惊厥持续时间分类：,Shorvon,（1）,早期的,SE：,指最初30分钟,（2）固定的,SE：,介于二者之间者,（3）难治的,SE（RSE）：,开始治疗以后惊厥仍持续60-90分钟，并对一线抗,SE,药物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英钠耐药者称为难治性,SE,2025/9/27 周六,22,六、,SE,的分类,全身性,SE,全身性惊厥性,SE,强直-阵挛性,SE：,全身性发作、部分性发作继发全身性发作,强直性,SE,阵挛性,SE,肌阵挛性,SE,全身性非惊厥性,SE,典型失神性,SE,非典型失神性,SE,失张力性,SE,部分性,SE,部分惊厥性,SE：,部分性运动性,SE,部分非惊厥性,SE：,复杂部分性,SE,单侧性,SE,3.按癫痫临床发作类型和,EEG,改变分类,2025/9/27 周六,23,六、,SE,的分类,惊厥性,SE,全身性惊厥性,SE,强直-阵挛性,SE,强直性,SE,阵挛性,SE,肌阵挛性,SE,部分惊厥性,SE：,部分性运动性,SE,非惊厥性,SE,全身性非惊厥性,SE,典型失神性,SE,非典型失神性,SE,失张力性,SE,部分非惊厥性,SE：,复杂部分性,SE,2025/9/27 周六,24,七、常见临床类型和表现,1强直-阵挛性,SE1（,大发作状态）,临床表现,特征,强直-阵挛连续反复出现，间隙期意识不恢复,由于连续反复发作，症状逐渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深,严重的植物神经症状,高热,心动过速或心律紊乱,呼吸加快或呼吸不规则,血压早期升高，后期下降，终至休克,腺体分泌增多，气管、支气管分泌物堵塞气道，以至发生紫绀,2025/9/27 周六,25,七、常见临床类型和表现,1强直-阵挛性,SE2,神经系统症状,常有瞳孔散大，对光反射消失,角膜反射消失,全身肌张力增高,出现病理反射,Todds,瘫痪,2025/9/27 周六,26,七、常见临床类型和表现,1强直-阵挛性,SE3,辅助检查,外周白血球增高,血尿素氮增高,二氧化碳结合力降低,脑电图为弥漫性高幅慢波；发作控制后则脑电图逐渐恢复,2025/9/27 周六,27,七、常见临床类型和表现,1强直-阵挛性,SE4,预后,症状的轻重与反复发作的次数及所引起的脑缺氧、脑水肿的程度呈正相关,多次反复发作造成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生强直-阵挛性发作，形成病理性循环,若不及时制止则可因强直-阵挛性发作的严重脑水肿而致残或死亡,本型死亡率高达20%，主要死因为肺部感染、休克、脑水肿、尿毒症及呼吸循环衰竭,2025/9/27 周六,28,七、常见临床类型和表现,2强直性,SE,主要表现为强直性发作而无阵挛,强直，或呈伸展、或呈屈曲状，常见双上肢屈曲而双下肢伸直，或呈角弓反张型发作,上述植物神经症状明显,多有强直-阵挛性发作、失神发作或脑发育不全病史,比强直-阵挛性,SE,少见,预后较好,2025/9/27 周六,29,七、常见临床类型和表现,3肌阵挛性,SE,特点为节律性反复双侧全身抽搐，间有不规则间隙期，常无意识障碍,较少见，主要在儿童和青少年期,有时常伴有各型脑病,小脑性肌阵挛失调,进行性肌阵挛性癫痫,伴有脂质、肝、肾代谢性脑病,肺性脑病,安眠药中毒,脑电图特点为高峰节律异常,2025/9/27 周六,30,七、常见临床类型和表现,4.阵挛性,SE,指一开始即有长时间阵挛发作而不伴强直,呈不对称性和无节律性,伴意识障碍，区别于肌阵挛性,SE,多见于脑膜炎或其他脑病,在儿童（5岁以下）高热惊厥时也可发生,2025/9/27 周六,31,七、常见临床类型和表现,5失神性,SE1,（,非惊厥性全面性发作,SE,；失神状态；小发作状态）,临床特征为意识模糊或意识范围缩窄，与环境接触协调性和警觉性变差,轻度：能完成简单动作，但指令动作失调,中度：表现为定向力障碍、自主语言少而重复，词与词之间长时间沉默，完成指令动作慢或不能，可伴咂嘴、摸索及强握等额叶征象,重度：表现为昏睡、尿失禁,2025/9/27 周六,32,七、常见临床类型和表现,5失神性,SE2,多见于10岁以下原有癫痫的患儿；20岁以前以男性为多；60岁以后以女性为多,持续状态发作时间50%在12,h,以内，但也有持续发作数天，甚至数月者,50%患者合并肌阵挛发作,意识障碍持续较长者可有记忆丧失,脑电图：典型失神性,SE,以爆发性或弥漫性3,Hz,棘-慢综合波为主，不典型失神性,SE,呈2.5,Hz,棘-慢波，亦可有,和,复合节律,2025/9/27 周六,33,七、常见临床类型和表现,6.失张力性,SE,常发生于发热小儿,呈失去知觉及十分疲软状,无持续阵挛现象或偶有轻微的阵挛,EEG,呈双侧慢波，偶有棘波,预后较好,2025/9/27 周六,34,七、常见临床类型和表现,7单侧性,SE1,常见于青少年，多数为一侧阵挛状态,少数为一侧强直状态，主要见于婴儿，72%在3岁以前,常表现为杰克逊发作，先有头眼偏向一侧，继而阵挛侵及眼睑和同侧面部，然后是同侧上肢和下肢，有时也影响到对侧肢体阵挛发作，有时发作左右交替出现,2025/9/27 周六,35,七、常见临床类型和表现,7单侧性,SE2,惊厥的一侧肢体常有暂时性轻偏瘫（,Todd,瘫痪），可有单侧病理反射。在有器质性病变时可出现永久性偏瘫，这种在单侧性,SE,时出现固定偏瘫，称为半身惊厥-偏瘫综合征（,HH,综合征）,50%病例可发现确切病因，如呼吸道感染、中耳炎、脑膜炎、中毒性脑病、预防接种反应等，其他如低血钙、维生素,B6,依赖症、肝性脑病也可引起，其余50%病例病因尚不清楚,2025/9/27 周六,36,七、常见临床类型和表现,7单侧性,SE3,脑电图常有一侧颞、中央区或顶枕局灶性病理波,严重者可有智力低下及局部脑萎缩，须进一步神经影象学检查,2025/9/27 周六,37,七、常见临床类型和表现,8部分性运动性,SE,表现为持续性（30分钟）身体某一部分抽搐不停，可持续数小时或数天，常无意识障碍，发作后可有或无,Todd,瘫痪,多由于大脑皮层中央区局限性病灶引起，亦可能波及皮层下组织,病因以病毒性脑炎、脑肿瘤、结节性硬化症、脑外伤及生化代谢异常为多见,脑波异常为局限性异常,本型发作持续时间较长，有的药物不易控制，但由于影响范围小，故预后较好，须进一步检查明确病因,2025/9/27 周六,38,七、常见临床类型和表现,9复杂部分性,SE（,精神运动性,SE,；颞叶,SE,）,成年人发病者多见（多发生于15岁以后）,可持续数小时或数天,表现为持续性精神异常、自动症或神游,发作时有较复杂的精神异常如幻觉妄想，伴有较复杂的动作或行为异常，甚至可有犯罪行为,脑电图以一侧颞叶局灶性棘-慢波为主，然后向对侧扩散,由于病灶重点在海马区，故近记忆减退较突出，脑电图亦可有每秒6次方顶波,应与癔病、精神分裂症、严重抑郁症、早发性痴呆及其他脑病等鉴别，脑电图为主要依据,2025/9/27 周六,39,七、常见临床类型和表现,10婴儿,SE（,新生儿及婴幼儿两类）,新生儿期发作,临床症状极不典型，多呈现肢体轻微抽搐、呼吸暂停，发作形式易变，可由一侧转为对侧,病因75%有产伤或窒息史，有明确的脑结构异常者仅10%,脑电图示连续性1-4,Hz,波，伴有正性或负性棘波，亦可有每秒2-6次棘-慢波,预后较差，致残或死亡率高,2025/9/27 周六,40,七、常见临床类型和表现,10婴儿,SE,婴幼儿期发作,常见于4岁以下儿童,常表现为单侧阵挛性,SE,病因急性者以感染或代谢疾病为多见，慢性者以产伤或先天畸形为主,预后较新生儿好，但致残率达37%，死亡率为31%，,发病年龄越早预后越差，出生后6个月内发病者，78%留有永久性神经损害，6个月至3岁者为58%，3岁以上者则为45%,2025/9/27 周六,41,八、,SE,的治疗,（,一）,SE,急诊处理的重要性,SE,若不及时控制，轻者造成脑不可逆损害，重者危及生命,强直-阵挛性,SE,平均持续时间在10,h,常留有神经系统后遗症，平均持续时间达13,h,的病人可致死,SE,需作为急诊处理，采取强有力的治疗措施，使惊厥停止和控制并发症,治疗愈早，愈易控制，在发作后1-2,h,内及时控制发作，则预后较好,2025/9/27 周六,42,八、,SE,的治疗,（,二）,SE,急诊处理原则,选用强效、持久、安全的药物，（保持有效血浓度，对呼吸循环抑制作用最小，不影响觉醒）足量的抗惊厥药物及时控制发作,维持生命功能，预防和控制并发症对脑水肿、代谢性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等,在紧急处理,SE,的同时，应注意积极寻找引起,SE,的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止,SE,的根本措施,在,SE,终止后，应给予维持剂量，进行长期的抗癫痫治疗,2025/9/27 周六,43,八、,SE,的治疗,按惊厥持续时间分类给药,SE,的前期,：采用静脉或直肠给,地西泮,作为常规治疗，近来认为咪达唑仑或劳拉西泮优于地西泮,早期的,SE,：,通常采用快速起效的,苯二氮卓类,，首选静脉用劳拉西泮，其次为静脉用其他苯二氮卓类或利多卡因,固定的,SE,：,亚麻醉剂量,的苯巴比妥、苯妥因或磷苯妥因，均需静脉负荷，然后静脉维持；静脉注射,丙戊酸,难治的,SE,：,需要全麻，预后差，包括各种巴比妥类和非巴比妥类麻醉药，要求足量以诱导深昏迷，达到能够抑制所有的临床发作和,EEG,的痫性放电，,咪达唑仑可作为首选,2025/9/27 周六,44,八、,SE,的治疗,（三）急诊监护,1.临床监护,严密观察,体温,脉搏,血压,呼吸,详细记录，以判断病情的变化,2025/9/27 周六,45,八、,SE,的治疗,注意防护,由于抽搐可引起跌伤、唇舌咬伤、颞颌关节脱臼及骨折等,有关颅内出血的存在，须行必要的检查和处理,解开衣领、腰带，以利于呼吸通畅,将毛巾、手帕或外裹纱布的压舌板塞入齿间，可以防止舌部咬伤,惊厥时不可按压患者的肢体，以免发生骨折或脱臼；在背后垫以一卷衣被之类的软物，可以防止椎骨骨折,惊厥停止后，将头部旋向一侧，让分泌物流出，避免窒息,2025/9/27 周六,46,八、,SE,的治疗,严密监护脑水肿、颅内压及脑疝的形成，有发生脑水肿迹象时，给予甘露醇等脱水剂治疗,在,SE,时，因可发生咽喉肌痉挛、舌根后移、颈肌及呼吸肌强直或阵挛、唾液分泌增多、胃内容物上逆等均可引起正常呼吸运动受限及呼吸道堵塞，引起窒息并加重脑缺氧，故须进行及时处理，防止呼吸道阻塞及窒息，必要时应行气管插管或气管切开并进行人工呼吸,2025/9/27 周六,47,八、,SE,的治疗,针对肺部感染也需给予广谱抗生素,如系复杂部分性,SE，,要注意保护，防止自伤及伤人,对水、电解质、血气分析须作定时的 动态观察，并进行针对性的处理,2025/9/27 周六,48,八、,SE,的治疗,2.脑电图的动态监护,可鉴别癫痫症或其他发作性疾病,因癫痫发作类型不同，脑电图亦有不同的异常所见,全面性发作以尖波、棘波为主,失神发作以3,Hz,棘-慢波或尖-慢波为主,复杂部分性发作以颞区尖波、棘波、棘-慢波或6,Hz,方顶波为主,2025/9/27 周六,49,八、,SE,的治疗,内脏型癫痫发作以阵发性双侧同步高幅慢波为主，亦可有4和14次/秒阳性波,婴儿痉挛症以高峰节律紊乱为主,此外，注意癫痫病灶的定位，为进一步作病灶处理提供可靠的依据,2025/9/27 周六,50,八、,SE,的治疗,（,四）,SE,终止发作的药物治疗,1惊厥性,SE,2非惊厥性,SE,3儿童,SE,4老年,SE,5难治性,SE,2025/9/27 周六,51,八、,SE,的治疗,1.惊厥性,SE,（1）苯二氮卓类药物,安定（地西泮）,劳拉西泮,咪达唑仑,氯硝安定（氯硝西泮）,首选静脉注射,起效迅速,单用能使54%-84%的发作迅速停止,2025/9/27 周六,52,八、,SE,的治疗,1）安定（地西泮）,是治疗各型,SE,的首选药物,优点是作用快，1-3分钟内即可生效，有时注射后数分钟就能止惊，约85%病例可终止发作。,成人平均使用10-20,mg，,不经稀释，静脉缓慢注射，其速度不超过每分钟1-2,mg,儿童按0.2-0.5,mg/kg,计算，最大剂量婴儿不超过2-5,mg,2025/9/27 周六,53,八、,SE,的治疗,因安定脂溶性很强，静脉注射后能很快并广泛地分布于各器官和组织，半衰期短，约20-30,min,后其血清浓度可降低50%以上，作用时间短，因此停药后10-20,min,可复发,为维持疗效可采用,安定10,mg，,每隔10-15,min,重复静脉注射1-3次,安定60-100,mg,溶解于5葡萄糖溶液500,ml，,以40,ml/h,速度，于12,h,内缓慢静脉滴注，使血浓度维持在0.7-2.81,mol/L（0.2-0.8g/ml）,2025/9/27 周六,54,八、,SE,的治疗,2）劳拉西泮（氯羟安定，,Lorazepam）,脂溶性较小,起效快,作用时间较长,疗效优于安定,国外作为首选,用量0.1,mg/kg,2025/9/27 周六,55,八、,SE,的治疗,3）咪达唑仑,新型的水溶性安定类药物，水溶液稳定，可溶于生理盐水或葡萄糖溶液,刺激性小，可用于肌肉注射,吸收迅速，起效快，1-5分钟内出现药理学效应，5-15分钟出现抗癫痫作用,代谢迅速，代谢产物无活性，作用时间短,对呼吸系统和心血管系统的抑制作用弱于传统的抗癫药，无严重副作用,2025/9/27 周六,56,八、,SE,的治疗,在中枢神经系统作用时间较长，常用于难治性,SE,给药方法为首剂0.15-0.20,mg/kg,静脉注射后，以0.06-0.60,mg/kg/h,维持静脉点滴，直至病情稳定,新生儿可持续静脉滴注0.1-0.4,mg/kg/h，,连续治疗1-3天,有人建议对,SE,初始治疗失败或发作持续时间超过60分钟的患者宜首选咪达唑仑或普鲁泊福,2025/9/27 周六,57,八、,SE,的治疗,4）氯硝安定（氯硝西泮）,为较好的广谱抗,SE,的药物,一般用量1-4,mg，,缓慢静注,大多病例均可在数分钟内获得良好效果,用药后10-120,min,达最高血浓度为18.4-40.5,g/L（,有效血浓度为18,g/L）,本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼吸、心脏抑制作用比安定强,2025/9/27 周六,58,八、,SE,的治疗,应用苯二氮卓类药物应注意,安定和劳拉西泮肌注吸收缓慢且不恒定，故不宜肌注。但咪达唑仑肌注0.2,mg/kg,与静脉注射安定的疗效相当，故对无静脉通道者可选用,有呼吸抑制作用，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时，一旦发生应立即停止注射,安定快速静注有降压作用,能促进呼吸道分泌物增多,因此应用苯二氮卓类时一定要密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等,2025/9/27 周六,59,八、,SE,的治疗,联合用药问题,由于安定类作用时间短，需同时联用苯妥英或苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止癫痫复发,2025/9/27 周六,60,八、,SE,的治疗,（2）苯妥英,本药脂溶性很强，为慢、长效抗惊厥药,静脉注射后15-30,min,左右血浆浓度达到高峰，半衰期平均为24,h，,故推荐安定和苯妥英钠结合的治疗方案。,由于苯妥英钠70%-95%与蛋白结合，约只有10%游离苯妥英钠具有抗惊厥作用，所以开始使用大剂量8-10,mg/kg，,有人主张开始给予突击量10-20,mg/kg,或25-25,mg/kg，,使之较快达到有效血浓度，联用后94%发作终止,2025/9/27 周六,61,八、,SE,的治疗,用生理盐水或注射液稀释成5%溶液，作缓慢静脉滴注，其速度不快于50,mg/min,由于苯妥英钠的毒副作用与静滴速度有关，静滴太快可使血压下降，呼吸减慢，心率变慢，激动不安，甚至心跳停止等，故静脉滴注时应观察血压和心率，最好做心电图监护，注意注射部位皮肤坏死等,苯妥英钠的优点是对,GCSE,效果较好，且无镇静副作用不影响意识，取代苯巴比妥钠,2025/9/27 周六,62,八、,SE,的治疗,（3）磷苯妥英,是一种苯妥英的前体物，具有与苯妥英相同的药理特性，耐受性较好，可重复注射，无静脉注射苯妥英后注射部位及心率失常的并发症，93.8%有效率,2025/9/27 周六,63,八、,SE,的治疗,（4）丙戊酸,是一种广谱抗癫痫药物，静脉注射耐受性好，无呼吸抑制及降压副作用,经胃管或直肠给药，首次剂量1000-2000,mg，,30-60,min,达最高血浓度,静脉用，对于未经丙戊酸治疗的病人，以5-15,mg/kg,的剂量于3-5,min,静脉注射（或20,mg/min），,可以迅速达到75,mg/L,的血浓度，在静脉推注30,min,后以1,mg/kg/h,或3-6,mg/kg/min,的剂量持续静脉滴注，时间不超过3天,2025/9/27 周六,64,八、,SE,的治疗,对已用过丙戊酸治疗的病人，以7,mg/kg,的剂量于3-5,min,静脉推注，在静脉推注30,min,后以0.5-1,mg/kg/h,的剂量持续静脉滴注维持,停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸,2025/9/27 周六,65,八、,SE,的治疗,（5）巴比妥类,1)苯巴比妥,即刻作用差，肌注20-30,min,起作用，其最高血浓度出现于1-12,h,不等，因此常在安定控制后作为长效抗惊厥药物使用,用其钠盐每次5-10,mg/kg，,肌注。每隔4-6,h,一次，24,h,总量应少于35,mg/kg,或0.2-0.4,g,用生理盐水稀释后，以每分钟30,mg,的速度静注，一般静注后30,min,后脑内药物浓度达最高，且维持时间较长,2025/9/27 周六,66,八、,SE,的治疗,大剂量苯巴比妥可治疗儿童难治性,SE，,即每次5-20,mg/kg，,静注30-60,min,分钟一次，日最大剂量为30-120,mg/kg（,平均60,mg/kg），,其血浓度为70-344,mg/L（,平均114,mg/L）,SE,控制后，以每日10,mg/kg,维持数日后逐渐停药,本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒,单用有效率为82%，而联合苯二氮卓类发生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，限制了使用,2025/9/27 周六,67,八、,SE,的治疗,2）异戊巴比妥钠（阿米妥钠）,为快效巴比妥类药物，成人剂量0.25-0.5,g,或5,mg/kg（,儿童1-4岁0.1,g/,次，5岁以上0.2,g/,次）溶解于注射用水10,ml,作缓慢静脉注射，其速度不超过1,ml/min（50mg）,直至发作停止或脑电图示爆发抑制，未注射完的药物可肌注或静脉滴注0.5-3.0,mg/kg/h，,以维持较长时间,呼吸抑制、低血压和复苏延迟是该药最主要的副作用，因此须行气管插管，机械通气，保证生命体征稳定,2025/9/27 周六,68,八、,SE,的治疗,3）硫喷妥钠,对难治性,SE,可用全身麻醉来控制，用低剂量硫喷妥钠静脉注射疗效较好,开始用100-250,mg,静注，间隔2-5,min,再注射50,mg，,直至癫痫发作停止，注射速度按动脉压来调整,然后再以2500,mg,加入500,ml,生理盐水静滴，速度为0.5-1.5,ml/min，,维持不发作达12,h，,随后12,h,逐渐减量到停止,此类药物最大缺点为注射速度过快有引起呼吸抑制的危险，因此注射过程中注意呼吸情况，如有呼吸抑制应减慢或停止注射,2025/9/27 周六,69,八、,SE,的治疗,（6）10水合氯醛,可作为治疗,SE,的辅助用药,成人每次10,-20ml，,儿童每次0,.5mlkg（50mg/kg）,加等量生理盐水保留灌肠,2025/9/27 周六,70,八、,SE,的治疗,（7）利多卡因,无呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺气肿或安定静注无效的,SE,病人,利多卡因100,mg,稀释于10%葡萄糖溶液20,ml，,在2,min,内静注，如控制后又复发可重复同样剂量，然后根据病情给予利多卡因3.5,mg/kg/h,静滴,本药对心脏窦房结、房室传导及心室收缩能力有抑制作用，故有心脏传导阻滞或心动过缓者慎用或禁用,2025/9/27 周六,71,八、,SE,的治疗,（8）普罗泊福（,Propfol）,一种非巴比妥类的短效催眠性静脉用麻醉药，为,GABA,受体拮抗剂，具有明显增强,GABA,能神经递质释放作用,可在几秒钟内终止癫痫发作和脑电图癫痫样发放,极少发生高代谢清除和低血压等不良反应,比巴比妥类药物能更有效地控制难治性,SE,有人建议对,SE,初始治疗失败或发作持续时间超过60分钟的患者宜首选普鲁泊福或咪达唑仑,2025/9/27 周六,72,八、,SE,的治疗,普鲁泊福的推荐剂量为1-2,mg/kg,静脉注射，继之持续静脉滴注2-10,mg/kg/h,维持,平均起效时间为2.6分钟,控制发作所需的血药浓度为2.5,ug/ml,症状控制后须逐渐减量，否则易反跳,在应用普鲁泊福前须进行气管插管、机械通气以及血流动力学监测,2025/9/27 周六,73,八、,SE,的治疗,2非惊厥性,SE,约占,SE,的1/3以上，通常缺乏明显的神经体征，诊断困难，确诊有赖于脑电图表现,非惊厥性,SE,一般不会遗留持久的神经系统后遗症，不推荐静脉注射苯二氮卓类药物，大多情况下推荐口服苯二氮卓类药物,静脉注射丙戊酸迅速安全，持续静脉滴注咪达唑仑对难治性非惊厥性,SE,有效,2025/9/27 周六,74,八、,SE,的治疗,3儿童,SE,苯二氮卓类是治疗儿童惊厥性和非惊厥性,SE,最有效的药物,儿童惊厥性,SE,的初始治疗首选直肠或静脉注射安定（0.4,mg/kg），,随后同时给予苯妥英钠（18,mg/kg）,和直肠注射水合氯醛（0.4,ml/kg）,咪达唑仑（0.1-0.3,mg/kg）,静注，续以1-8,microg/kg/min,静滴，安全有效，耐受性好,2025/9/27 周六,75,八、,SE,的治疗,苯妥英和磷苯妥英对儿童惊厥性,SE,有效,丙戊酸（20,mg/kg）,静脉注射，继以1,mg/kg/h,静滴有效，无明显副作用,推荐使用大剂量苯巴比妥持续静滴治疗儿童难治性,SE,咪达唑仑也开始用于儿童难治性,SE,2025/9/27 周六,76,八、,SE,的治疗,4老年,SE,发生率约为86/10万,多数建议静注苯二氮卓类，但有研究认为会增加死亡率,文献推荐首选静注丙戊酸,2025/9/27 周六,77,八、,SE,的治疗,5难治性,SE,（1）,戊巴比妥,本药作用快，对控制难治性,SE,有一定效果，是治疗难治性,SE,的标准药物，几乎对所有患者均有效,初始负荷剂量为静脉注射5,mg/kg，,随后连续静脉滴注0.5-3.0,mg/kg/h，,直至发作停止或脑电图示爆发抑制,副作用明显，主要为低血压、呼吸抑制和复苏延迟，须行气管插管,停药或减量后易复发，常提示预后差，加用苯巴比妥可降低复发,2025/9/27 周六,78,八、,SE,的治疗,（2）咪达唑仑,对不同年龄的难治性,SE,患者均有明显疗效,近来有替代戊巴比妥成为治疗难治性,SE,标准药物的倾向,用药剂量和方法见前,停药后复发率较高,2025/9/27 周六,79,八、,SE,的治疗,（3）普鲁泊福：,比巴比妥类药物更能有效地控制难治性,SE,用药剂量和方法见前,2025/9/27 周六,80,八、,SE,的治疗,（4）,静脉注射大剂量安定：传统剂量对难治性,SE,无效，须大剂量给药,（5）丙戊酸注射剂：可有效地治疗难治性,SE，,负荷剂量为20,mg/kg，,维持剂量为4,mg/kg,（6）,其他药物：也可选用氯氨酮、硫喷妥钠等药物治疗,2025/9/27 周六,81,Thank you!,2025/9/27 周六,82,