慢性阻塞性肺疾病COPD管理-医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容,COPD,基本概念,COPD,临床评估,气道扩张剂及其选择,COPD,管理,内容,COPD,基本概念,COPD,临床评估,气道扩张剂及其选择,COPD,管理,COPD,基本概念,定义：慢性阻塞性肺疾病,(COPD),是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和,/,或肺泡异常引起的,（,2017 GOLD,）,。,是第三位死亡原因，仅次于心脑血管疾病及肿瘤,临床症状：,主要有咳嗽、咳痰和呼吸困难,呈现急性加重期和稳定期状态,COPD,基本概念,诊断：肺功能检查为金标准,使用气道扩张剂后,FEV1/FVC(1,秒率）,70%,该标准可能导致老年患者,COPD,的过度诊断，和,45,岁成人诊断率偏低的问题，尤其是轻度患者,与曾采用,1,秒率正常值低限（,LLN,）来判别相比，,LLN,值复杂，也容易将处于最低端的,5,健康者归类为异常,COPD,基本概念,年龄大于,40,岁的个体出现下列任意一项，应注意存在,COPD,可能，符合的指标越多，存在,COPD,可能性越大，但确诊必须有肺功能资料。,COPD,基本概念,COPD,的合并症,合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病所引起,常见,COPD,合并症为：焦虑,/,抑郁、心血管疾病、代谢综合征，糖尿病，骨质疏松症和胃食管反流病（,GERD,）、肺癌等,COPD,基本概念,COPD,合并症意义：,降低生活质量：当合并症数量增多时，,COPD,患者生活质量评分和自我报告健康状况也随之下降。有研究发现，每增加一个合并症，自评健康状况中出现健康状况较差的几率会增加,43%,。,增加,COPD,急性加重次数：,GERD,、焦虑、抑郁、肺栓塞、,PHT,和心血管疾病会导致,COPD,急性加重次数增多。此外，合并症的数量与,COPD,急性加重风险呈正相关。,导致住院次数增多，住院时间延长,增加死亡率：合并症的存在及合并症的个数增加,COPD,患者死亡率，如心脏衰竭（危险率,HR,：,1.9,）、,IHD,（,HR,：,1.5,），有,3,个合并症的,COPD,患者死亡率相对危险度（,OR,）为,2,，,4,个合并症的,OR,为,4.57,。在,COPD,早期，心血管疾病和肺癌是最常见的死亡原因。有研究发现，只有,40%,的死亡是和,COPD,相关的。,内容,COPD,基本概念,COPD,临床评估,气道扩张剂及其选择,COPD,管理,COPD,的临床评估,评估的主要内容,患者症状的当前性质和程度,恶化病史和未来风险,肺功能异常的存在和严重程度,合并症评估,9,判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件,，最终目的是指导治疗,目,的,判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件,，最终目的是指导治疗,目,的,COPD,的临床评估,症状评估,改良英国医学研究理事会呼吸困难指数（,mMRC,）,COPD,的临床评估,症状评估,慢阻肺评估测试（,CAT,）,COPD,的临床评估,症状评估,GOLD,推荐：,12,仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响,mMRC,问卷,更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响,CAT,问卷,COPD,的临床评估,急性加重风险,提示高风险的预测指标,过去的,1,年中,急性加重频率,2,次,急性加重致住院,1,次（含）以上,FEV,1,50%,预计值,（,2017GOLD,去除）,13,COPD,的临床评估,慢阻肺气流受限严重程度,肺功能分级,（支气管扩张剂后,FEV,1,）,FEV,1,/FVC 0.70,GOLD 1,FEV,1,80%,预计值,GOLD 2,50%FEV,1,80%,预计值,GOLD 3,30%FEV,1,50%,预计值,GOLD 4,FEV,1,30%,预计值,14,COPD,的临床评估,根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为,ABCD,组,肺功能测定作为确诊及评估气流受限程度的手段，不再用于病人分组,COPD,综合评估,COPD,的临床评估,合并症评估：,常见包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌,与吸烟、年龄相关的疾病及慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应有关,对,COPD,合并症诊断及治疗进行一次严谨的评估，有可能降低非,COPD,因素导致的死亡,16,COPD,的临床评估,17,影像,血氧或动脉血气分析,肺容积和,弥散功能,运动试验：,6MWT,综合评分：,SGRQ,血嗜酸细胞检查,：,升高，提示急性加重风险大,内容,COPD,基本概念,COPD,临床评估,气道扩张剂及其选择,COPD,管理,COPD,常用药物,1,COPD,常用药物,（短效,&,长效,Beta2-,激动剂）,药物,吸入剂量,(mcg),溶解度,(mg/ml),口服,经脉给药,半衰期,Beta2-,拮抗剂,短效激动剂,非诺特罗,100-200(MDI),1,2.5mg(,片,),0.05%(,糖浆,),4-6,沙丁胺醇,49-90(MDI),0.1,0.21,0.25,0.42,6-8,左旋沙丁胺醇,90,100,200(MDI&DPI),1,2,2.5,5mg/ml,2,4,5mg(pill),8mg(,缓释片,)0.024%/0.4mg(,糖浆,),0.1,0.5mg,4-6,12,特布他林,500(DPI),2.5,，,5mg(,片,),0.2,0.25,1mg,4-6,长效激动剂,阿福特罗,0.0075,12,福莫特罗,4.5-9(DPI),0.01,12,茚达特罗,75-300(DPI),24,奥达特罗,2.5,，,5(SMI),24,沙美特罗,25-50(MDI&DPI),12,COPD,常用药物,2,COPD,常用气道扩张药物,（短效,&,长效抗胆碱能药）,&,茶碱,&PDE-4,药物,吸入剂量,(mcg),溶解度,(mg/ml),口服,经脉给药,半衰期,抗胆碱能药物,短效,异丙托溴铵,20,40(MDI),0.2,6-8,氧托溴铵,100(MDI),7-9,长效,阿地溴铵,400(DPI),400(MDI),12,格隆溴铵,15.6&50(DPI),1mg(,溶液,),0.2mg,12-24,噻托溴铵,18(DPI)2.5&5(SMI),24,芜地溴铵,62.5(SMI),24,甲基黄嘌呤,氨茶碱,105mg/ml(,溶液）,250,500mg,0-24,茶碱,100-600mg(,片）,250,400,500mg,0-24,磷酸二酯酶,4,抑制剂,罗氟司特,500mcg(,片）,COPD,常用药物,3,COPD,常用气道扩张药物,（联合制剂）,药物,吸入剂量,(mcg),溶解度,(mg/ml),口服,经脉给药,半衰期,SABA+SAMA,非诺特罗,/,异丙托溴铵,50/20(SMI),1.25,0.5mg/4ml,6-8,沙丁胺醇,/,异丙托溴铵,100/20(SMI),75/15(MDI),0.5,2.5mg/3ml,6-8,LABA+LAMA,福莫特罗,/,阿地溴铵,12/400(DPI),12,福莫特罗,/,格隆溴铵,9.6/18(MDI),12,茚达特罗,/,格隆溴铵,27.5/15.6&110/50(DPI),12-24,维兰特罗,/,芜地溴铵,25/62.5(DPI),24,奥达特罗,/,噻托溴铵,5/5(SMI),24,LABA+ICS,福莫特罗,/,倍氯米松,6/100(MDI),福莫特罗,/,布地奈德,4.5/160(MDI),4.5/80(MDI),9/320(DPI),9/160(DPI),福莫特罗,/,莫米松,10/200,10/400(MDI),沙美特罗,/,氟替卡松,5/100,5/250,5/500(DPI),21/45.21/115.21/230(MDI),维兰特罗,/,氟替卡松,25/100(DPI),COPD,气道扩张药物的选择,SABA,：短效,B,受体激动剂,SAMA,：短效,M,受体拮抗剂,LABA,：长效,B,受体激动剂,LAMA,：长效,M,受体拮抗剂,ICS,：吸入性皮质激素,COPD气道扩张药物的选择,COPD气道扩张药物的选择,COPD气道扩张药物的选择,COPD气道扩张药物的选择,COPD气道扩张药物的选择,COPD,气道扩张药物的选择,-,小结,长效,2,受体激动剂和抗胆碱能药物制剂均优于短效制剂,LAMA,是所有分组患者的首选药物，尤其是,C,、,D,组患者，因其可预防急性加重,使用单一药物治疗症状无改善时，可以联合短效,2,受体激动剂或长效,2,受体激动剂,+,抗胆碱能药物,LAMA/LABA,是,B,、,C,组推荐用药及,D,组的首选用药,茶碱疗效低且副作用较高，不推荐使用茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗,吸入激素可增加部分患者患肺炎风险，不建议用于,A,、,B,组患者，不推荐长期单药治疗,磷酸二酯酶,-4,抑制剂罗氟司特主要用于具有慢性支气管炎且,LAMA/LABA/ICS,疗效不佳的,D,组患者,对于使用,LAMA/LABA/ICS,仍无法控制急性加重的,D,组患者尤其是吸烟者，可考虑长期使用（大于,1,年）大环内酯类抗菌药,内容,COPD,基本概念,COPD,临床评估,气道扩张剂及其选择,COPD,管理,COPD,管理,稳定期管理,急性加重期管理,合并症管理,COPD,管理,COPD,稳定期支扩剂的使用建议,吸入性支气管扩张剂可以很好预防和控制症状，是,COPD,治疗的核心。,（,证据,A,),常规或按需要给予,SABA,或,SAMA,能提高,FEV1,及改善症状。,（,证据,A,),联合,SABA,和,SAMA,在改善症状及提高,FEV1,比单药治疗更具优势。,（,证据,A,）,LABA,和,LAMA,可显著改善肺功能，呼吸困难，提高生活质量，并较少急性加重。,（,证据,A,）,相对于,LABA,，,LAMA,可显著降低急性加重风险,（证据,A,）,及住院需要。,（,证据,B,）,相对于单药治疗，,LABA+LAMA,联合治疗可减缓,FEV1,降低,（,证据,A,）,相对于单药治疗或,ICS/LABA,，,LABA+LAMA,联合治疗可降低急性加重风险,（,证据,B,）,在,COPD,稳定期，茶碱有部分支扩剂效果,（,证据,A,）,并减轻部分症状。,（,证据,B,）,稳定期管理,稳定期管理,COPD,稳定期抗炎治疗建议,吸入性糖皮质激素,在严重的,COPD,患者中，相对于,LABA,，,ICS/LABA,可更有效改善肺功能，提高生活质量，减少急性加重。,（,证据,A,）,常规使用,ICS,，会增加肺炎发生风险，特别是病情严重者。,（,证据,A,）,相对于,ICS/LABA or LAMA,，,ICS/LAMA/LABA,可提高肺功能，改善症状，提高生活质量。,（,证据,A,）,减少急性加重,。（,证据,B,）,口服糖皮质激素,长期口服糖皮质激素有较大副作用,（证据,A,）,。无证据显示获益。,（证据,C,）,PDE4,抑制剂,有慢性支气管炎，重度到极重度及有急性加重史患者：,PDE4,抑制剂可改善肺功能，减少中度和重度急性加重。,（证据,A,）,在使用过,ICS/LABA,的急性加重患者中,PDE4,抑制剂仍可改善肺功能,减少急性加重。,（证据,B,）,抗菌药物,/,抗生素,长期使用阿奇霉素和红霉素治疗超过一年，可减少急性加重。,（证据,A,）,长期使用阿奇霉素有增加细菌耐药机率,（,证据,A,）,及听力受损的风险。,(,证据,B),黏液溶解剂,/,抗氧化剂,常规使用乙酰半胱氨酸和羧甲半胱氨酸，可降低某些人群的急性加重风险。,（证据,B,）,COPD,管理,COPD,管理,根据患者症状和急性加重史定制个体化治疗方案,长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂，吸入支气管扩张剂优于口服制剂。,支气管扩张剂,LAMA,，,LAMA/LABA,是治疗,B-D,组患者的重要基石,仅对于每年急性加重次数,2,次或因急性加重导致的住院,1,次的慢阻肺患者才可考虑在,LAMA/LABA,的基础上接受含,ICS,制剂的治疗。尽可能避免使用全身激素治疗。,部分患者（,ACOS,或,EOS,高者）可首选,LABA/ICS,在使用,LAMA/LABA,的基础上，稳定的,D,组患者可以视情况撤除,ICS,。,基于茶碱低疗效和较高副作用，不推荐茶碱治疗，除非其他支气管扩张剂不可行或不可负担长期治疗,使用,1,年以上的阿奇霉素可减少急性加重，可考虑用于,D,组患者，但有增加细菌耐药率及导致听力损害的风险,PDE4,抑制剂适用于有慢性支气管炎且,FEV150%pred,的,D,组患者,黏液溶解剂,/,抗氧化剂,可使部分人群减少急性加重风险,稳定期管理：,药物治疗（原则）,COPD,管理,稳定期管理：,关注患者的吸入技术,根据患者的能力及偏好选择合适的吸入装置,必须提供使用指导及演示正确的吸入技巧，确保患者能正确使用,每次随访时重新确认患者能正确使用吸入装置,在判断方案疗效不好前，需先评估吸入技巧及治疗依从性,COPD,管理,现有治疗药物并不能缓解肺功能的长期下降趋势,重在预防,戒烟,接种流感和肺炎链球菌疫苗,肺康复治疗：适用于,B-D,组患者,指导患者进行有效咳嗽,放松练习：有利于气急、气短症状的缓解,腹式呼吸：目的在于重建生理性呼吸模式，是进行慢阻肺康复的重要措施，实施关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动,缩嘴呼吸训练、缓慢呼吸训练,改善活动能力：,上肢训练：上臂反复负重上举超过肩关节水平,下肢训练：踏车、爬山、上下楼梯,稳定期管理：,非药物治疗,COPD,管理,氧疗,长期氧疗：可改善下列患者生存率,无论有无高碳酸血症，,3,周内,2,次以上测得,PaO255mmHg,或,SaO255%),目前无资料显示长期氧疗对非重度的静息或运动诱导的动脉氧饱和度降低的,COPD,稳定期患者预后及机体状况改善有帮助,无创辅助通气,可改善某些患者尤其是白天有高碳酸血症患者院外生存率,对合并睡眠呼吸暂停者使用,CPAP,模式可降低死亡及住院风险,在有严重的慢性高碳酸血症及有因急性呼吸衰竭住院史的患者中可考虑使用,介入治疗：外科肺减容手术、肺大泡切除术、肺移植，主要用于终末阶段患者或某些特定情况如仅上叶肺气肿、局限肺大泡,其他：神经肌肉电刺激、营养支持,稳定期管理：,非药物治疗,COPD,管理,目的在于监测病情发展及并发症或合并症发生情况,主要内容,肺功能：每年至少一次,症状：咳嗽、咳痰、气促、活动受限及睡眠紊乱情况,急性加重情况：频率、程度、形式及可能的诱因,吸烟情况,胸片：症状有明显恶化时需要,治疗方案情况：重点在药物的剂量、依从性、吸入技术、疗效和副作用，了解是否需要调整方案,稳定期管理：,随访与监测,COPD,管理,急性加重是指呼吸道症状的急性恶化且需要额外的治疗处理,分级：,急性加重期管理：,定义和分级,COPD,管理,住院病人分级,无呼吸衰竭者：,RR20-30,次,/,分，无辅助呼吸肌使用，无神志改变，吸,28-35%,浓度的氧下低氧血症可改善、无高碳酸血症,无生命危险的急性呼吸衰竭者：,RR30,次,/,分，有辅助呼吸肌使用，神志急性改变，吸,25-30%,浓度的氧下低氧血症可改善、有高碳酸血症（,PaCO2,较平时水平增加或达,50-60mmHg),有生命危险的急性呼吸衰竭者：,RR30,次,/,分，有辅助呼吸肌使用，有神志改变，吸,40%,以上浓度的氧下低氧血症方可改善或仍无改善、有高碳酸血症（,PaCO2,较平时水平增加或,60mmHg,或存在酸血症（,PH7.25),急性加重期管理：,定义和分级（续）,COPD,管理,严重的症状恶化如静息下突发气促、呼吸频率明显增快、氧饱和度减低、精神错乱、嗜睡,急性呼吸衰竭,出现新的表现如发绀、末梢水肿,对初始处理方案无效,出现严重的合并症如心衰、新发心律失常,家庭不能提供有效支持,急性加重期管理：,住院治疗指征,COPD,管理,药物治疗：主要为：,支气管扩张剂：初始处理建议使用,SABA,，可与,SAMA,联合使用，不推荐使用茶碱,全身激素：可缩短急性加重时间、改善肺功能、改善氧合及缩短住院时间，一般使用不超过,5-7,天,抗菌药,呼吸支持,急性加重期管理：,处理,急性加重期管理：,处理,（续）,COPD,管理,急性加重的处理要点,初始气道扩张治疗选用,SABA,，可单用或与,SAMA,合用,（证据,C,）,全身性使用皮质激素可改善肺功能（,FEV1,），氧合及缩短恢复和住院时间。一般使用不超过,5-7,天。,（证据,A,）,若有指征，使用抗菌药物可缩短恢复时间，减少早期复发风险，降低治疗失败率，缩短住院时间。一般使用,5-7,天。,（证据,B,）,因副作用原因，不推荐使用茶碱类药物,（证据,B,）,无创机械通气是首选人工通气方式。,（证据,A,）,对无绝对禁忌症的急性呼衰患者使用无创机械通气可改善气体交换、减少呼吸作功、减少气管插管率、缩短住院时间、提高生存率,（证据,A,）,急性加重期管理：,处理,（续）,COPD,管理,无生命危险的急性重度发作的处理,评估症状的严重程度，查血气及胸片,吸氧，动态观察动脉血气、静脉血气及经皮血氧饱和度,气道扩张剂,增加短效气道扩张剂的给药次数和,/,或频次,联合使用,SABA,、,SAMA,病情稳定后可考虑使用长效气道扩张剂,若有可能，使用储雾罐或射流雾化方式给药,急性加重期管理：,处理,（续）,COPD,管理,无生命危险的急性重度发作的处理（续）,口服皮质激素,存在感染时使用抗菌药物,无创机械通气,全过程：,监测液体平衡,皮下注射肝素或低分子肝素预防栓塞,识别并治疗一些相关情况如心衰、心律失常、肺栓塞,急性加重期管理：,处理,（续）,COPD,管理,入住,ICU,指征,严重气促且对初始急救措施反应不好,神志状态改变（意识模糊、昏睡、昏迷）,尽管予以吸氧及,NIV,治疗，低氧血症不能纠正（,PaO2 5.3kpa,或,40mmHg),，伴或不伴严重或进行性恶化的呼吸性酸中毒（,PH=6.0kpa,或,45mmHg,且,PH=7.25),有诸如使用呼吸辅助肌、腹部矛盾性运动、肋间隙凹陷等提示呼吸肌疲劳、呼吸功增加表现的严重呼吸困难者,尽管予以氧疗，低氧血症持续存在,急性加重期管理：,处理,（续）,COPD,管理,侵入性机械通气指征,不能耐受,NIV,或,NIV,无效,呼吸心跳骤停后,因控制躁动或意识需要使用镇静剂,大量误吸或持续呕吐,呼吸道分泌物难以去除,对补液及血管活性药物无反应的严重血流动力学不稳定,严重的室性或室上性心律失常,不能耐受,NIV,的严重低氧血症者,COPD,管理,急性加重期管理：,减少急性发作,COPD,管理,急性加重期管理：,小结,COPD,急性加重是指呼吸道症状的急性恶化，需要额外治疗处理,急性加重的原因可为多方面，呼吸道感染是最常见原因,对急性加重进行处理的目的在于降低本次恶化带来的负面效益及预防随后发生的事件,SABA,，单独使用或与,SAMA,联用是治疗急性加重的初始气道扩张药,患者出院前，尽可能早地使用长效气道扩张剂进行维持治疗,急性加重期管理：,小结,（续）,COPD,管理,全身性使用皮质激素可改善肺功能（,FEV1,），氧合及缩短恢复和住院时间。一般使用不超过,5-7,天。,若有指征，使用抗菌药物可缩短恢复时间，减少早期复发风险，降低治疗失败率，缩短住院时间。一般使用,5-7,天。,因副作用原因，不推荐使用茶碱类药物,对无绝对禁忌症的急性呼衰患者，无创机械通气是首选人工通气方式。可改善气体交换、减少呼吸作功、减少气管插管率、缩短住院时间、提高生存率,合并症可影响,COPD,病程,心血管疾病是最常见和最重要的合并症,焦虑,/,抑郁状态、骨质疏松是常见和重要的合并症，并与与患者健康状况及预后不良有关,合并肺癌情况常见，是导致,COPD,患者死亡主要原因之一,GERD,与患者急性加重风险增加及健康状况不良有关,一般说来，,COPD,治疗策略不应被存在合并症所改变，同样，合并症的诊疗常规也不应被存在,COPD,而改变。,当,COPD,作为多种疾病的诊疗部分之一时，建议要注意药物的精炼，以减少患者面临的用药过多的痛苦。,COPD,管理,合并症管理,谢 谢！,