医学类风湿关节炎医学专题课件(0001).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,类风湿关节炎医学课件,定义,是一种以慢性进行性关节病变为主的全身性自身免疫病。其特征是对称性多关节炎、以双手、腕、肘、膝、踝和足关节的疼痛、肿胀、晨僵为常见。患者可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。未经正确治疗的,RA,可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。,流行病学,地区性：全球范围，任何人种,患病率：国外,0.32%,，中国,0.350.4%,性别：男,:,女,1:3,，,65,岁女性,:5,年龄：各年龄段，以,30-55,岁多见,病因学,感染和自身免疫反应是,RA,发病和病情迁延的中心环节,而内分泌,遗传和环境因素等则增加了,RA,的易感性,.,这些因素在发病过程的不同阶段发挥了不同的作用,.,因此,RA,的发生是上述几种因素共同作用的结果,.,一.感染因素:病毒(EB病毒,细小病毒,流感病毒等其他病毒),细菌(主要是结核分枝杆菌),二.遗传因素,三.内分泌因素:,1、雌激素：抑制TS细胞功能，增强TH细胞功能；滑膜细胞表面有雌激素受体,妊娠前3个月发生RA危险性升高,口服避孕药可减少发生RA的危险,2、肾上腺皮质激素：RA肾上腺皮质激素水平减低，高峰分泌时间延迟。正常人皮质的分泌在早上7-8点，而RA病人推迟在8-12点以后。,四.其他因素:寒冷,潮湿,疲劳,外伤,吸烟及精神刺激均可能与RA的发生有关,病理特点,主要病变发生在关节滑膜（急性渗出和慢性炎症）,（一）关节病变,1、滑膜炎期,2、肉芽肿期：血管翳的形成，阻碍了软骨从滑液中吸取营养，从而造成软骨的破坏。,3、纤维化期：纤维性和骨性关节硬化，关节间隙狭窄或消失，继发骨关节炎。纤维化可导致关节挛缩、半脱位和完全脱位，关节丧失功能。,（二）关节外病变,1、类风湿皮下结节：15-25RA患者存在。在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现风湿性肉芽肿结节，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部、腱鞘。少数病人肉芽肿结节可出现在内脏器官。,2、类风湿血管炎：典型病理改变为坏死性血管炎，主要累及病变组织的动脉，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致缺血性和血栓性病变。前者表现为雷诺现象、肺动脉高压和内脏缺血。后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏则可致死。,3、其他病变：肺间质纤维化、局部淋巴结肿大、脾肿大等。,临床表现,（一）关节症状：可侵犯人体187个关节中的任何一个，尤其活动度大，内部稳定性小的关节更易发生滑膜炎各关节受累的频率依次为近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、踝、髋关节等。而中指近端指间关节最常侵犯。,1、晨僵：表明病变在活动期，是类风湿性滑膜炎的早期阶段，应与老年人及正常成人的生理性轻度晨僵鉴别（一般持续时间小于15分钟，程度较轻，易于缓解）。晨僵的原因是由于在睡眠或活动减少时，水肿液蓄积在炎性组织中的缘故，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解。因此，晨僵是反映全身炎症严重程度的一个很好指标。,2、疼痛：不仅由于滑膜炎，而且与关节周围组织的炎症有关。,静止休息下不痛或减轻，刚活动时疼痛加重，活动之后减轻，表明关节炎症比较轻。,自发性疼痛，在静止状态下疼痛，活动后更痛，表明关节炎症严重。,3、游走性和对称性：,（二）关节体征,1、关节肿胀：多见于四肢小关节，主要由于滑膜炎导致滑膜增厚和滑液渗出，致关节腔积液所致。触诊可有“面团”感。,2、触痛：与滑膜炎、滑囊炎及腱鞘炎有关。,3、活动受限：受限程度与肿胀、疼痛、关节及其周围结构损坏程度有关。早期一旦滑膜炎消失和关节腔积液抽出，主动活动即可明显改善。晚期关节破坏厚被动活动也可受限，最终导致功能丧失。,4、摩擦音：查体时可触及或听到有细小的摩擦感和捻发音，是由于滑膜炎损坏软骨引起不平滑的关节面摩擦所致。,（三）具体关节受累表现,近端指间关节的梭形肿大，腕背部肿胀，下桡尺关节脱位后的“琴键征”，手指的鹅颈畸形，纽扣花样畸形，寰枢关节脱位等。,（四）全身表现,类风湿皮下结节、类风湿血管炎、心脏类风湿肉芽肿、类风湿心包炎、心内膜炎、肺间质纤维化、肾淀粉样变、多发性周围神经病、多发性肌炎等多系统病变。,化验室检查,1、血红蛋白和红细胞：病情重或病程长者，可出现降低，属正细胞正色素或低色素性贫血，主要由于慢性消耗以及体内蛋白和铁的代谢障碍有关。,2、白细胞：大多正常。活动期可有轻、中度白细胞升高，少数重度病人或长期服用抗风湿药物者可降低。,化验室检查,3、血小板：早期或重症病人、活动期多呈明显升高，晚期可出现血小板减少。血小板不仅能反应病情活动，还可作为判断疗效的指标。,4、血沉：RA活动期均增快，是判定炎症活动和病情缓解的可靠指标。若病情好转，炎症消退，而血沉仍不下降者，则表明RA有可能恶化或再发。,5、类风湿因子：常为阳性，但不具有特异性，健康人约1-5RF为阳性，且随年龄的增长阳性率增多。此外许多风湿性疾病（SLE、干燥综合症等）、感染性和一些非感染性疾病亦可出现阳性。,6、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体：阳性率为76，特异性为96，在早期就可出现。,化验室检查,7、抗角蛋白抗体（AKA）：对RA的诊断较类风湿因子更具特异性，并出现于发病的早期，阳性率为60-73，特异性为87-95，是RA的早期诊断的指标，有人认为，发现AKA阳性的“健康人”几乎均发展为典型的RA。,化验室检查,化验室检查,8、C-反应蛋白：是一种很好的反映RA治疗疗效和病情的指标，与病情活动指数、晨僵时间、握力、关节疼痛及肿胀指数、血沉和血红蛋白水平密切相关。但不具特异性，在感染、炎性疾病、组织损伤、恶性肿瘤、手术创伤及组织坏死情况下，均可升高。,放射学检查,骨质疏松,囊性变,侵蚀性改变,关节僵直融合,放射学检查分期,I,期（早期）,*,X,线检查无破坏性改变,可见骨质疏松,II,期（中期）,*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏,*可见关节活动受限，但无关节畸形,邻近肌肉萎缩,放射学检查分期,III,期（严重期）,*骨质疏松加上软骨或骨质破坏,*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直,广泛的肌萎缩,IV,期（末期）,*纤维性或骨性强直,III,期标准内各条,关节功能状态分类标准,I,级：能完成日常工作而无障碍。,II,级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。,III,级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。,IV,级：大部分或完全失去活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。,诊断标准,1987年美国风湿病学会类风湿关节炎诊断标准,1、关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程大于或等于6周）,2、3个或3个以上关节肿胀（大于或等于6周）,3、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（大于或等于6周）,诊断标准,4、对称性关节肿胀（大于或等于6周）,5、类风湿结节,6、手X线片有典型的类风湿性关节炎放射学改变。,7、类风湿因子阳性。,确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准，其敏感性为93，特异性为90。,鉴别诊断,成人still病：表现为发热（大于39）、咽痛、关节炎、皮疹、肝脾或淋巴结肿大，查血白细胞大于15109/L。,鉴别诊断,系统性红斑狼疮：本病多见于女性，部分SLE患者在病程早期可以双手或腕关节的关节炎为首发症状，并可表现为近端指间关节肿胀及晨僵等，临床上酷似RA，但是，这些病人出现的发热、疲乏、蝶形红斑、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等都有助于与RA进行鉴别。,鉴别诊断,瑞特综合症：多见于男性，发病年龄在20-40岁，可表现为反复性多关节炎，主要发生在下肢、骶髂关节及脊椎，膝、踝、跖趾及趾间关节的关节炎最常见，多急性发病，受累关节不对称。在关节炎的同时合并有尿道炎和结膜炎，血清RF阴性。,鉴别诊断,痛风性关节炎：多为男性，关节炎的好发部位为第一跖趾关节或跗关节，发作时多呈急骤起病，数小时内出现红肿热痛，疼痛剧烈，夜间加重，也可侵犯踝、膝、肘、腕及指关节。可见痛风结节，查血尿酸升高。,鉴别诊断,风湿性关节炎：表现为大关节游走对称性疼痛肿胀，同时伴有舞蹈病、心肌炎、环形红斑等，查血抗“O”阳性。患病前多有链球菌感染史。,治疗,治疗目的在于减轻关节的炎症反应，抑制病变反展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能及达到病情完全缓解。,治疗原则为早期治疗，联合用药，个体化治疗方案及功能锻炼。,RA的治疗综合治疗,教育：有助于提高患者的依从性,休息,运动,戒烟,药物治疗,NSAIDs,慢作用药物,糖皮质激素,植物药物,抗细胞因子治疗,外科治疗,理疗,RA的药物治疗,分期,病情活动性和严重程度判断,可以选择的药物治疗,药物的不良反应监测,药物的疗效评估和监测,RA的分期,早期,持续期,晚期,RA的活动性评估,临床判断,关节疼痛、肿胀程度,晨僵,乏力,体检,压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变,实验室检查,血常规,ESR,CRP,血清白蛋白水平,RF,放射学检查,RA严重程度分级,轻度,关节疼痛,个关节肿胀,无关节外表现,RF阳性或阴性,ESR,CRP升高,平片无关节破坏,RA严重程度分级,中度,个关节肿胀,无关节外病变,ESR,CRP升高,RF阳性和/或CCP抗体阳性,线表现：骨质疏松、关节周围肿胀、关节间隙轻度狭窄、轻度关节破坏,RA严重程度分级,重度：下述一或多项,个以上关节肿或关节功能急剧恶化,ESR,CRP升高,贫血,低白蛋白血症,RF高滴度阳性,线示关节破坏进展快速，软骨消失,关节外病变,RA的治疗药物,NSAIDs（非甾体类消炎药）,DMARDs（控制病情药物）,糖皮质激素,植物药,生物制剂,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用,不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等,剂量个体化,避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用,，,只有在一种,NSAIDs,足量使用12周后无效才更改为另一种,常用于治疗,类风湿关节炎,的NSAIDs,分类,英文,每日总剂,（mg）,每次剂量,（mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬,ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4,萘普生,naproxen 14 500-1000 250-500 2,洛索洛芬 loxoprofen,1.2 180 60 3,苯酰酸衍生物,双氯芬酸,diclofenac 2 75-150 25-50 3-4,吲哚酰酸类,吲哚美辛,indometacin 3-11 75 25 3,舒林酸,sulindac 18 400 200 2,阿西美辛,acemetacin 3 90-180 30-60 3,吡喃羧酸类,依托度酸 etodolac,8.3 400-1000 400-1000 1,常用于治疗类风湿,关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类,萘丁美酮,nabumetone 241000-2000 1000 1-2,昔康类,炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1,烯醇酸类,美洛昔康,meloxicam 20 15 7.5-15 1,磺酰苯胺类,尼美舒利,nimesulide2-5 400 100-200 2,昔布类,塞来昔布,c,elecoxib 11200-400 100-200 1-2,罗非昔布,rofecxib,17 25 25 1,较,NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药,有改善和延缓病情进展的作用,一般首选,甲氨蝶呤,DMARDs,药物,起效时间(个月),常用剂量(mg,),给药途径,毒性反应,甲氨蝶呤,12,7.515 每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性、肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）,柳氮磺吡啶,12,1000 23次/日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,12,1020 1次/日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹,氯喹,24,250 1次/日,口服,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者,羟氯喹,24,200 12次/日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,金诺芬,46,3 12次/日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,23,50150 1次/日,口服,骨髓抑制，偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,36,250750 1次/日,口服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶致严重自身免疫病,植物药,雷公藤多甙：10-20mg bid-tid,青藤碱：20mg-80mg,tid,白芍总甙：600mg bid-tid，,具有抗炎、免疫调节及保肝等作用,生物制剂,单克隆抗体,抗,CD4,单克隆抗体疗效不肯定,DR4/DR1,分子的蛋白多肽作用在,T,细胞受体和干扰抗原的递呈，疗效不肯定,可溶性生物因子受体：可单独使用或与,MTX,合用,抑制,IL-1,：,两种天然的,IL-1,抑制剂,IL-1,受体拮抗剂（,IL-1Ra,）：,Anakinra,可溶性,IL-1,受体（,sIL-1R),重组人,IL-1Ra(rhuIL-1Ra),：,进入临床验证,生物因子本身：,TNF,TNF,抑制剂,Infliximab,（,Remicade,),为一重组的单克隆抗体，其,3/4,为人源性（功能区），,1/4,为鼠源性（抗原结合区）,可结合可溶性及细胞上的,TNF,，,从而阻断由,TNF,介导的炎症反应,单独使用或与,MTX,使用，均显示明显的疗效，需静脉输注,Etanercept,可溶性,TNF,受体,P75,与,IgGFc,的融合蛋白，可中和,TNF,单独使用与,MTX,疗效相当，副作用小,目前最有希望和疗效最为肯定的生物制剂已在美国上市,Adalimumab,药物治疗原则,早期积极治疗,病情严重者和有预后差因素者积极治疗,下台阶与锯齿形治疗结合,减量维持治疗,治疗策略,治疗时机非常重要,早期合理使用,DMARDs,治疗是减少致残的关键,推荐,首选甲氨蝶呤（,MTX）、,柳氮磺吡啶、羟氯喹,视病情可单用也可采用两种或两种以上的,DMARDs,联合治疗,密切监测不良反应,轻症RA的治疗,NSAIDs,一种,DMARDs,糖皮质激素口服或关节内注射,外用止痛药物,扶他林乳膏,辣椒碱乳膏,中、重度RA的治疗,NSAIDs,DMARDs,联合应用,生物制剂单用或与,MTX,联合,糖皮质激素口服及,/,或关节内注射,RA中激素的使用,最可靠、最有效和最迅速的药物,缓解疼痛和晨僵优于,NSAIDs,RA,的“桥梁”治疗,早期,RA,（,病程,2,年）使用小剂量,激素（强的松,7.5mg/,日）可有效的控制炎症和避免关节破坏,一般剂量：,20mg/d,减量快，疗程短,小剂量激素治疗RA策略,激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松,，预防消化道疾病,补充钾离子，预防低钾。,关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。,DMARDs联合用药方案,MTX+,柳氮磺吡啶,MTX+,羟氯喹（或氯喹）,MTX+,青霉胺,MTX+,金诺芬,MTX+,硫唑嘌呤,MTX+,植物药,其他治疗,干细胞移植,免疫吸附,RA临床缓解标准,晨僵,15,分钟,无疲乏感,无关节痛,(,病史,),无关节压痛或活动时关节痛,关节或腱鞘无软组织肿胀,ESR,：,男,30mm/hr,女,20mm/hr,至少符合五项，并持续至少,2,个月,缓解期和晚期RA的治疗,缓解期治疗,下台阶，不停药，使用不良反应小的药物维持,定期监测、评估疾病活动性,晚期治疗,以症状治疗为主,功能锻炼,解除畸形,RA的外科治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,软组织松解术：关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术,关节融合术：已很少用,晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳,关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。,滑膜切除术,经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚,X,线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏,切除后仍需正规内科治疗,RA的心理和康复治疗,应该注重类风湿关节炎的心理治疗,在治疗方案的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变,预后判断,中、重度RA,持续的关节肿胀,高水平ESR，CRP,关节肿胀数多,高滴度RF,关节外病变,皮下结节,关节功能障碍持续早、进展快,男性岁以前发病,吸烟、贫穷,RA死因分析,肺部感染,消化道出血,多脏器（心、中枢）受累,淀粉样病变,谢谢,