肺血栓栓塞症防治策略(13).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺血栓栓塞症,(,pulmonary,thromboembolism,PTE,),是来自静脉系统或右心的血栓堵塞,肺动脉或其分支,而引起的疾病，约,70%,的栓子系因,下肢深静脉血栓,(deep venous,thrombolis,DVT,),脱落所致。,PTE,时血栓来源,可以来源于,下腔和上腔静脉径路,或,右心腔，,其中,大部分来源于下肢深静脉，,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢,近端深静脉,(约占,50,90,)。而,上腔静脉径路和右心腔来源,的血栓所占比例较小。,Hill,美国外科杂志,2654,例患者使用多普勒超声检测出,DVT,，,其中,49%,的,DVT,发生在大腿和腘窝处,，并且都不是由远端,DVT,延伸而来,S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490,286,条患肢,DVT,的部位和分布,%,患肢数,髂静脉,股静脉,腘静脉,小腿,(%),Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975,OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;OrthoPTEdics.1990，13:173-178,OMeara,骨科杂志,PTE,主要因近端,DVT,脱落而致，,75%,的致命性,PTE,都与股静脉,DVT,有关,股静脉,DVT,可自行生成，,不需由小腿血栓延伸而成,栓子的转移及,PTE,的形成,美国,每年有,5,万,20,万死于,PTE，,仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因,法国,PTE,每年发生率超过10万例，,几乎和心肌梗塞一样常见。,英格兰和威尔士,的住院患者中每年有,PTE,患者6.5万例，而在,意大利,每年发生,PTE,的病例不少于6万例,在亚洲，,过去一直认为,PTE,的发病率比较低。然而最近研究发现,PTE,的发病率一直在上升,香港,对近15年尸检患者研究发现，,PTE,的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%,韩国和日本,的流行病学调查发现，,PTE,的发病率接近欧美,北大一院麻醉科,对2003年2月2003年4月间233例大手术患者，于手术后310,d,进行超声检查，,DVT,检出率为47.64%,北京协和医院,对103例,DVT,病例进行回顾性研究，发现,PTE,的发生率为44.7%，有发生,DVT,危险因素者占88.3%，,北京朝阳医院,对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，,DVT,发生率为21.7%,PTE-DVT,协作组部分医院,PTE,例数资料,PTE-DVT,国内的实际情况,血液淤滞,静脉壁损伤,血液成份改变,DVT,的形成,Virchow,三角,健康的静脉壁,正常的血液成份,良好的血液循环,静脉瓣,交通支,肌肉,深静脉,下肢静脉解剖,大隐静脉,Taken from:Q T,型、右胸前导联及,avF,导联,T,波倒置、顺钟向转位,、,完全性或不完全性右束支阻滞。,(,三,),辅助检查,动脉血气分析,PaCO,2,减少，,pH,值升高，伴或不伴,PaO,2,下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于,PTE,的诊断。,D-,二聚体,是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，,D-,二聚体水平可显著提高。当,D-,二聚体500,g/L，,可能为,PTE；D-,二聚体85%，对检出外周性,PTE,有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。,核磁共振(,MRI),敏感度高达100%，特异度为95%,超声心动图,能直接和间接显示,PTE,征象，诊断敏感性和特异性80%90%,肺动脉造影检查,是诊断,PTE,的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%。但是该项检查的相关并发症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。,确诊率为14%44%，,CT,对于肺段水平的,PTE,有更高的准确性,CT,螺旋,CT,在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性78%100%,PTE,可以分为以下两型,大面积,PTE,以休克和低血压为主要表现，,即收缩压,1/10,DVT,发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等,-对,PTE,的预防,远远重于治疗,手术类型,DVT,近端,DVT,髋关节置换,42-57%,18-36%,膝关节置换,41-85%,5-22%,髋骨骨折,46-60%,23-30%,骨科手术后没有采取预防措施,DVT,发生率,主要有肝素,(,UFH),、低分子肝素,(,LMWH),、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。,PTE,的预防,包括药物和非药物两种方法,药物预防,外科手术病人的预防,低危,年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，,无需特殊预防措施，,坚持早期持续活动,中危,非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量,UFH(5000U，bid),或,LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9,极高危,有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量,UFH，tid,或,LMWH3d)，,联合机械性预防措施,。,高危,年龄大于60岁，或年龄4060岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量,UFH(5000U，tid),或,LMWH3400U/d,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9,DVT,流行病学,普外,25%,妇科,16%,髋关节置换,5060%,膝关节置换,4084%,多发性创伤,50%,心肌梗塞,24%,脑外科,22%,脊髓损伤,67100%,中风,55%,Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756,中危,因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，,如合并其他一项或多项危险因素，,建议预防性使用,LMWH,(A,级,)。,内科病人的预防,低危,能活动且住院时间短者，,无须预防用药，保持活动,美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9,ICU,患者,均应评估,PTE,的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗,(,A,级,)。,抗凝剂的副反应,一个前瞻性随机对照实验对,10000,个患者中的,52,个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。,主要为机械的预防方法，包括,序贯加压袜(,GCS)、,间歇充气压缩泵(,IPC)。,PTE,的预防,非药物预防,GCS,通过弹力作用,刺激小腿肌肉加速静脉回流,IPC,通过置于小腿周围的,压缩泵的有节律的膨胀和收缩，,促使静脉血回流，同时可,增加纤维蛋白溶解活性,一旦确诊为,PTE,应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的,PTE,病死率高达25%30%。而接受治疗者的病死率仅为,2%,8%。,PTE,的治疗,一般处理,绝对卧床以防栓子再次脱落,适当使用镇静、止痛剂,对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气,PTE,的治疗,酌情使用血管活性药物,主要适用于,大面积,PTE,病例。,对于,非大面积,PTE，,若,无禁忌证也可以进行溶栓。,溶栓的时间窗一般定为14,d,以内，,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。,溶栓治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,有活动性内出血,溶栓禁忌证,绝对禁忌证,近期自发性颅内出血,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,相对禁忌证,2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺,2个月内的缺血性中风,10,d,内的胃肠道出血,15,d,内的严重创伤,难于控制的重度高血压(收缩压180,mmHg，,舒张压110,mmHg),细菌性心膜炎,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,出血性疾病等,1个月内的神经外科或眼科手术,血小板计数降低,妊娠,严重肝肾功能不全,糠尿病出血性视网膜病变,相对禁忌证,近期曾行心肺复苏,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,对于大面积,PTE，,因其对生命的威胁极大，,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,文献提示低血压和缺氧是,PTE,立即溶栓的指标,。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,常用的溶栓药物有,UK、SK,和,rtPA。,三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。,rtPA,可能对血栓有较快的溶解作用。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,SK,负荷量,250000,IU，,静注30,min，,随后以10000,IU/h,持续静滴24,h,。,具体使用方法,UK,负荷量,4400,IU/kg，,静注10,min，,随后以2200,IU/(kg.h),持续静滴12,h；,另可考虑2,h,溶栓方案,20000,IU/(kg.h),持续静滴2,h。,rtPA,50100mg,持续静滴2,h。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,治疗前应测定基础,APTT、PT,及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。,对于确诊的,PTE,病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。,抗凝治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,UFH,用法,20005000,IU,或按80,IU/kg,静注，继之以18,IU/(kg.h),持续静滴。在开始治疗后的最初24,h,内每46,h,测定,APTT,一次，根据测定结果调整剂量，尽快使,APTT,达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定,APTT,一次。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,LMWH,用法,一般根据体重决定给药剂量，不需监测,APTT,和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素,。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,华法林,用法,在,UFH/LMWH,开始应用后的第13,d,内加用口服华法林，初始剂量为3.05.0,mg/d。,由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用45,d，,当连续两天测定的,PT,延长至1.52.5倍时，即可停止使用,UFH/LMWH，,单独口服华法林治疗。一般口服华法林的疗程至少为36个月。,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积,PTE,并存在以下情况者：,溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。,用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。,介入治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,为防止下肢,DVT,再次脱落导致,PTE,，可安装下腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，,宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。,下腔静脉滤器,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,PTE,的发病率、死亡率和漏诊率,很,高,MRI,和螺旋,CT,对,PTE,诊断价值较高,溶栓,是,治疗,PTE,的首选,对,PTE,的,预防远远重于治疗,小 结,引起,PTE,的栓子,主要来源于下肢深静脉,c,下肢静脉,a,上肢静脉,思考题,1.,选择题,b,颈静脉,引起,PTE,的静脉栓子主要来源于,思考题,1.,选择题,PTE,主要临床表现,a,呼吸困难,b,胸痛,c,咯血,d,便,血,谢谢,