何徐州重症患者肺念珠菌感染.ppt

重症患者侵袭性重症患者侵袭性真菌（念珠菌）感染真菌（念珠菌）感染 概念：侵袭性真菌感染Invasive Fungal InfectionInvasive Fungal Infection，IFIIFIn n指真菌指真菌侵入正常原本无菌的深部组织或体液侵入正常原本无菌的深部组织或体液(血液、脑脊血液、脑脊液液)，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程炎症反应的病理改变及病理生理过程n n对于对于重症患者重症患者IFIIFI的定义目前尚无统一定论的定义目前尚无统一定论,危险危险(宿主宿主)因因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础n n相对于皮肤、毛发、指相对于皮肤、毛发、指(趾趾)甲等浅部体表组织而言甲等浅部体表组织而言,IFI,IFI是是一类主要在一类主要在医院内获得医院内获得的真菌感染的真菌感染n nIFIIFI往往往往发发生于机体生于机体组织组织灌注氧合低下、器官功能障碍、灌注氧合低下、器官功能障碍、免疫屏障免疫屏障损损害害的危重病人的危重病人n n出出现现IFIIFI，往往代表着在机体与致病微生物斗争的炎症反，往往代表着在机体与致病微生物斗争的炎症反应过应过程中，程中，抵抗炎症的一方的力量已抵抗炎症的一方的力量已处处于劣于劣势势，此，此时时器器官功能官功能损伤损伤已达到了极其危重的已达到了极其危重的阶阶段，必段，必须须全力支持和全力支持和调调整机体的免疫功能，整机体的免疫功能，“扶正祛邪扶正祛邪”，及，及时时而合理地控制和而合理地控制和消除致病真菌，以挽救病人的生命消除致病真菌，以挽救病人的生命侵袭性真菌感染的临床特点二高、二低、一快高高院院内内感感染染率率:7 7.5 5%n n院院内内血血流流感感染染第第四四位位病病原原体体n n肿肿瘤瘤 8 8%、血血液液恶恶性性肿肿瘤瘤 2 29 9%；创创伤伤烧烧1 16 6%n nI IC CU U感感染染率率增增高高1 10 0倍倍高高病病死死率率：5 55 5-7 70 0%低临床诊断率：低临床诊断率：n n约有高达约有高达 85%85%的播散性真菌感染患者无法及的播散性真菌感染患者无法及时和正确的诊断时和正确的诊断低实验室诊断率：低实验室诊断率：n n约有高达约有高达 50%50%的播散性真菌感染患者血培养的播散性真菌感染患者血培养阴性，死亡解剖才能诊断阴性，死亡解剖才能诊断侵袭性真菌感染的临床特点侵袭性真菌感染的临床特点二高、二高、二低二低、一快、一快侵袭性真菌感染的临床特点二高、二低、一快病病情情进进展展迅迅速速-变变化化快快n n念念珠珠菌菌血血症症在在诊诊断断后后 4 48 8 h h的的死死亡亡率率近近 4 40 0%n n念念珠珠菌菌血血症症 2 2 d d以以上上患患者者的的死死亡亡率率近近 7 78 8%n n未未接接受受治治疗疗 的的“低低危危”真真菌菌血血症症死死亡亡率率 6 63 3%ICU患者IFI的流行病学n nICUICU患者患者IFIIFI的的发发病率：病率：ICUICU患者患者IFIIFI的的发发病率不断病率不断，占医院获得性感染的，占医院获得性感染的8 81515 以以念珠菌念珠菌(9191.4 4)为主为主的酵母样真菌和以曲霉的酵母样真菌和以曲霉(5 5.9 9)为主的为主的丝状真菌是丝状真菌是IFIIFI最常见的病原菌最常见的病原菌在美国在美国,念珠菌血症念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第已跃居院内血源性感染的第4 4位位,AIDSAIDS患患者发生者发生率率高达高达9090中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.n nICUICU患者患者IFIIFI的重要病原菌：的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉主要包括念珠菌和曲霉以以念珠菌为主念珠菌为主，其中，其中白念珠菌白念珠菌是是最常见最常见的病原菌的病原菌(占占40406060)；近年来非白念珠菌；近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFIIFI的的5.95.9 12.012.0。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见焦曲霉与土曲霉较少见中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.n nICUICU患者患者IFIIFI的病死率：的病死率：病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者侵袭性念珠菌感染的病死率达侵袭性念珠菌感染的病死率达30306060，而，而念珠菌血症念珠菌血症的粗病死率甚至高达的粗病死率甚至高达40407575，其中光滑念珠菌和热带，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌尽管尽管ICUICU患者患者侵袭性曲霉感染侵袭性曲霉感染发生率低，但发生率低，但病死率高病死率高,是免是免疫功能抑制患者死亡的主要原因疫功能抑制患者死亡的主要原因中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.n nICUICU患者患者IFIIFI的高危因素的高危因素：(1)ICU(1)ICU患者病情危重且复杂患者病情危重且复杂(2)(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用侵入性监测与治疗手段的广泛应用(3)(3)应用广谱抗菌药物应用广谱抗菌药物(4)(4)常合并糖尿病、常合并糖尿病、COPDCOPD、肿瘤等基础疾病、肿瘤等基础疾病(5)(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用(6)(6)器官移植的广泛开展器官移植的广泛开展(7)(7)肿瘤化疗放疗、肿瘤化疗放疗、HIVHIV感染等致患者免疫功能低感染等致患者免疫功能低下下(8)ICU(8)ICU诊治水平的不断提高，重症患者生存时间延诊治水平的不断提高，重症患者生存时间延长长中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.IFI常见病原真菌n n真性致病菌真性致病菌仅由少数致病菌组成仅由少数致病菌组成主要包括主要包括组织胞浆菌组织胞浆菌与与球孢子菌球孢子菌，它们可侵入正常宿，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下的患者中引起疾病主，也常在免疫功能低下的患者中引起疾病在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感染在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的常为致命性的n n条件致病菌条件致病菌主要包括主要包括念珠菌念珠菌与与曲霉曲霉多侵犯免疫功能受损的宿主多侵犯免疫功能受损的宿主念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起IFIIFI的的病原菌病原菌临床常见条件性真菌感染念珠菌病念珠菌病：最常见，占血源感染的第位：最常见，占血源感染的第位曲霉菌病：器官移植常见合并症，血液系统恶性肿瘤病曲霉菌病：器官移植常见合并症，血液系统恶性肿瘤病人发病可达人发病可达3030隐球菌病：隐球菌病：AIDSAIDS发病率为发病率为10102020接合菌病：多见于糖尿病和烧伤病人接合菌病：多见于糖尿病和烧伤病人重症患者IFI的诊断n n重症患者重症患者IFIIFI的诊断分的诊断分3 3个级别：个级别：确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊n nIFIIFI的诊断的诊断一般由危险一般由危险(宿主宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学织病理学4 4部分组成部分组成组织病理学组织病理学仍是诊断的仍是诊断的金标准金标准中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.(一)确诊(Proven)uu1.1.深部组织感染：深部组织感染：本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据的组织学证据或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器器官中发现真菌感染的微生物学证据官中发现真菌感染的微生物学证据(培养或特殊染色培养或特殊染色)uu2.2.真菌血症：真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染血液真菌培养阳性，并排除污染同时存在同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征符合相关致病菌感染的临床症状与体征uu3.3.导管相关性真菌血症：导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖(长度长度5cm)5cm)半定量培养菌落计数半定量培养菌落计数15 CFU15 CFUm1m1，或定量培养菌落计数，或定量培养菌落计数100 CFU100 CFUmlml且且与外周血培养为同一致病菌与外周血培养为同一致病菌并除外并除外其他部位的感染可确诊其他部位的感染可确诊(二)临床诊断（Probable）至少具有至少具有1 1项危险项危险(宿主宿主)因素因素具有可能感染部位的具有可能感染部位的1 1项主要临床特征或项主要临床特征或2 2项项次要临床特征次要临床特征并同时具备至少并同时具备至少1 1项微生物学检查结果阳性项微生物学检查结果阳性(三)拟诊（Possible）至少具有至少具有1 1项危险项危险(宿主宿主)因素因素具有可能感染部位的具有可能感染部位的1 1项主要临床特征或项主要临床特征或2 2项次要项次要临床特征临床特征或者或者具备具备1 1项微生物学检查结果阳性项微生物学检查结果阳性(四)诊断IFI的参照标准1.危险(宿主)因素：uu(1)(1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗727296 h96 h仍有发热等感染仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群征象，并满足下列条件之一的为高危人群n n患者因素：患者因素：l l.老年（老年（6565岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPDCOPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等肠功能减退或肠麻痹等l l.存在念珠菌定植，尤其是存在念珠菌定植，尤其是多部位定植多部位定植(指同时在指同时在2 2个或个或2 2个以个以上部位分离出真菌，即使菌株不同上部位分离出真菌，即使菌株不同)或或l l某一部位持续定植某一部位持续定植(指每周至少有指每周至少有2 2次非连续部位的培养呈阳性次非连续部位的培养呈阳性)l l若有条件，若有条件，高危患者每周高危患者每周2 2次筛查次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子口咽拭子、直肠拭子5 5个部位的标本进行定量培养，计算阳性标个部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例本所占的比例当定植指数当定植指数(CI)(CI)0 0.4.4或校正定植指数或校正定植指数(CCI)(CCI)0.5 0.5时有意义时有意义CICI的诊断阈值：的诊断阈值：口咽直肠拭子标本培养口咽直肠拭子标本培养CI1 CFUCI1 CFUmlml，胃液尿胃液尿CI100 CFUCI100 CFUmlml，痰，痰CICI 10,000 CFU 10,000 CFUmlmlCCICCI的诊断阈值：的诊断阈值：口咽直肠拭子标本培养口咽直肠拭子标本培养CCI 100 CFUCCI 100 CFUmlml，胃液尿痰，胃液尿痰CCI CCI 100,000 100,000 CFU/mlCFU/mln n治疗相关性因素：治疗相关性因素：l lI I各种侵入性操作：机械通气各种侵入性操作：机械通气48 h48 h、留置血管内导管、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等液净化治疗等l l药物治疗：长时间使用药物治疗：长时间使用3 3种或种或3 3种以上抗菌药物种以上抗菌药物(尤其是尤其是广谱抗生素广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等皮质激素治疗等l l高危腹部外科手术：消化道穿孔高危腹部外科手术：消化道穿孔24 h24 h、反复穿孔、存、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等破坏的手术及急诊再次腹腔手术等u(2)2)存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、如血液系统恶性肿瘤、HIVHIV感染、感染、骨髓移植异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等骨髓移植异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现体温当出现体温3838或或 36 36，满足下述条件之一的为高危人群，满足下述条件之一的为高危人群n n存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：l lI.I.中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏(0.5x10(22周或静脉化疗周或静脉化疗22个疗程个疗程)l l.长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于泼尼松静脉或口服相当于泼尼松0.5mg0.5mg/kg/kg体重体重/d/d以上以上22周周)n n 高危的实体器官移植受者：高危的实体器官移植受者：l lI I肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期移植后早期(3d(3d内内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等能不全、移植后继发细菌感染等l l心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)(CMV)感染、移植后需要透析、病区在感染、移植后需要透析、病区在2 2个月内曾有其他患个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等者发生侵袭性曲霉感染等l l肾移植伴有下列危险因素：年龄肾移植伴有下列危险因素：年龄4040岁、糖尿病、岁、糖尿病、CMVCMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等症等l l肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、并呼吸道细菌感染、CMVCMV感染、糖皮质激素治疗等感染、糖皮质激素治疗等n n满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素(四)诊断IFI的参照标准2临床特征uu(1)(1)主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征的结节实变影；光晕征(halo sign)(halo sign)；新月形空气征；新月形空气征(air-crescent(air-crescent sign)sign)；实变区域内出现空腔等；实变区域内出现空腔等是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，所处的阶段、机体的免疫状态，ICUICU中大部分无免疫功能抑制的中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现患者可无上述典型的影像学表现uu(2)(2)次要特征次要特征:满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少1 1项支持感染的实验室证据项支持感染的实验室证据(常规或生化检查常规或生化检查)3)3项中的项中的2 2项：项：n n呼吸系统呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现；呼：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影的肺部浸润影n n腹腔：腹腔：具有弥漫性局灶性腹膜炎的症状或体征，可有或具有弥漫性局灶性腹膜炎的症状或体征，可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常本生化或常规检查异常n n泌尿系统：泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常查及尿沉渣细胞数异常(男性男性WBC5WBC5个个HPHP，女性，女性1010个个HPHP)；对于留置尿管超过；对于留置尿管超过7 d7 d的患者，当有上述症状或体征并发现尿的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑n n中枢神经系统：中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征具有中枢神经系统局灶性症状或体征(如精神如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等)；脑脊液检查示生化或细胞；脑脊液检查示生化或细胞数异常，未见病原体及恶性细胞数异常，未见病原体及恶性细胞n n血源性：血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染要高度怀疑存在血源性真菌感染(四)诊断IFI的参照标准3微生物学检查所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术包括：片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术包括：uu(1)(1)血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；uu(2)(2)血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其他真菌菌外的其他真菌(镜检发现隐球菌可确诊镜检发现隐球菌可确诊)；uu(3)(3)在未留置尿管的情况下，连续在未留置尿管的情况下，连续2 2份尿样培养呈酵母菌阳性或份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型尿检见念珠菌管型uu(4)(4)直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌尿念珠菌1000 1000 CFUCFUm1)m1)；uu(5)(5)更换尿管前后的更换尿管前后的2 2份尿样培养呈酵母菌阳性份尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌尿念珠菌 100,000 100,000 CFUCFUm1)m1)；uu(6)(6)气道分泌物气道分泌物 包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷本刷(PSB)(PSB)等手段获取的标本等手段获取的标本 直接镜检细胞学检查发现菌丝孢直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性；子或真菌培养阳性；uu(7)(7)经胸、腹、盆腔引流管腹膜透析管等留取的引流液直接镜检经胸、腹、盆腔引流管腹膜透析管等留取的引流液直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性uu(8)(8)经脑室引流管留取的标本直接镜检细胞学检查发现菌丝孢经脑室引流管留取的标本直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或培养阳性；子或培养阳性；uu(9)(9)血液标本半乳甘露聚糖抗原血液标本半乳甘露聚糖抗原(GM)(GM)或或-1,3-D-1,3-D葡聚糖葡聚糖(G(G试验试验)检测检测连续连续2 2次阳性次阳性侵袭性真菌感染实验室诊断侵袭性真菌感染实验室诊断-1,3-D葡聚糖测定（葡聚糖测定（G-G-试验）试验）试验）试验）Fungitec GFungitec G 国内检测国内检测国内检测国内检测 IFD IFD 的阈值为的阈值为的阈值为的阈值为20ng/L20ng/L，敏感性敏感性97%、特异性、特异性 94%p可检测除结合菌、隐球菌外的大部真菌可检测除结合菌、隐球菌外的大部真菌 不能区别念或曲不能区别念或曲p侵袭性感染时释放入血液、体液侵袭性感染时释放入血液、体液 血清、血清、BALFBALF、CSFCSF 筛选筛选 IFI IFI 有效方法有效方法p有效治疗能降低血浆水平有效治疗能降低血浆水平 判断病情和治疗反应判断病情和治疗反应p假阳性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布假阳性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布等等半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GMGM）抗原测定）抗原测定）抗原测定）抗原测定 PlateliaPlatelia 检测检测检测检测 IFI IFI 阈值为阈值为阈值为阈值为0.50.51.5g/L,1.5g/L,敏感性敏感性敏感性敏感性80.7%,80.7%,特异性特异性特异性特异性89.2%89.2%p曲霉细胞壁上一种多糖抗原曲霉细胞壁上一种多糖抗原 针对曲霉侵袭性感染针对曲霉侵袭性感染p曲霉在组织中侵袭生长时曲霉在组织中侵袭生长时 GM GM 释放入血、体液释放入血、体液 血清、血清、BALFBALF、CSFCSF、尿液等、尿液等p血清血清GMGM阳性出现时间往往早于临床表现阳性出现时间往往早于临床表现 具有早期诊断价值（除尿标本外）具有早期诊断价值（除尿标本外）p判断病情和预后的指标判断病情和预后的指标p假阳性：新生儿或儿童、异体骨髓移植、菌血症、半合成青霉素假阳性：新生儿或儿童、异体骨髓移植、菌血症、半合成青霉素Invasive Pulmonary Fungal InfectionInvasive Pulmonary Fungal Infection，IPFIIPFIn nIPFIIPFI是是不包括真菌寄生不包括真菌寄生和和过敏性过敏性所致的支气管肺部真菌所致的支气管肺部真菌感染感染n n引起引起IPFIIPFI常见的真菌主要是常见的真菌主要是念珠菌属、念珠菌属、曲霉属、隐球菌曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等n nIPFIIPFI分为原发性和继发性两种分为原发性和继发性两种概念：侵袭性肺部真菌感染IPFI诊断标准宿主危宿主危宿主危宿主危险因素险因素险因素险因素临床临床临床临床特征特征特征特征微生微生微生微生物学物学物学物学组织病组织病组织病组织病理学理学理学理学确诊确诊确诊确诊+临床临床临床临床诊断诊断诊断诊断+-拟诊拟诊拟诊拟诊+-+-拟诊+-诊断IPFI分3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701；Clin Infect Dis 2002;34:7-14；中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断与治疗专家共识 2007年 宿主危宿主危宿主危宿主危险因素险因素险因素险因素临床临床临床临床特征特征特征特征微生微生微生微生物学物学物学物学组织病组织病组织病组织病理学理学理学理学确诊确诊确诊确诊+临床临床临床临床诊断诊断诊断诊断+-拟诊拟诊拟诊拟诊+-2002年年EORTC标标准准2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准排除了有危险因素,微生物学检查阳性,但无临床表现的患者,提高了拟诊标准的特异性念珠菌在深部真菌感染的比例及自身菌谱变化念珠菌病的发病率念珠菌是人类发生侵袭性真菌感染最常见的致病菌，念珠菌是人类发生侵袭性真菌感染最常见的致病菌，念珠菌是人类发生侵袭性真菌感染最常见的致病菌，念珠菌是人类发生侵袭性真菌感染最常见的致病菌，引起的感染包括不威胁生命的皮肤粘膜感染到侵袭引起的感染包括不威胁生命的皮肤粘膜感染到侵袭引起的感染包括不威胁生命的皮肤粘膜感染到侵袭引起的感染包括不威胁生命的皮肤粘膜感染到侵袭多脏器的侵袭性感染多脏器的侵袭性感染多脏器的侵袭性感染多脏器的侵袭性感染侵袭性念珠菌病随着近几十年来医疗技术的巨大发侵袭性念珠菌病随着近几十年来医疗技术的巨大发侵袭性念珠菌病随着近几十年来医疗技术的巨大发侵袭性念珠菌病随着近几十年来医疗技术的巨大发展而不断增多展而不断增多展而不断增多展而不断增多Guidelines for treatment of Candidiasis Clinical Practice Guidelines for the Management Of Candidiasis:2009 Update by the Infectious Diaeases Society of America.Clinical Infectious Diseases 2009;48:503-535常见致病性念珠菌常见致病性念珠菌(假丝酵母菌假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌念珠菌培养产生酵母样菌落。除光滑念珠菌外，大部分念珠菌培养产生酵母样菌落。除光滑念珠菌外，大部分在培养基上可产生假菌丝及芽孢，在培养基上可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌白念珠菌还可产生厚还可产生厚膜孢子。在膜孢子。在3737血清中培养血清中培养2 23 h3 h，可长出芽管，是重，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征要的实验室鉴别特征作为人体正常菌群，只有作为人体正常菌群，只有机体防御机制受损机体防御机制受损时才致病时才致病致病性念珠菌CHIF-NET 2010CHIF-NET 2010CHIF-NET 2010CHIF-NET 2010菌株标本类型分布菌株标本类型分布CHIF-NET 2010CHIF-NET 2010科室分布科室分布外科外科ICU31%胃胃肠肠外科外科8%普通外科普通外科8%心外心外5%急急诊诊5%感染科感染科4%神神经经内科内科4%肾肾病内科病内科4%儿科病房儿科病房3%呼吸内科呼吸内科3%干部病房干部病房3%血液科血液科3%内科内科ICU2%中西医中西医2%神神经经外科外科2%门诊门诊2%儿科儿科ICU1%呼吸呼吸ICU1%泌尿泌尿1%消化消化1%其他其他6%CHIF-NET 2010CHIF-NET 2010833株菌株菌种总体分布株菌株菌种总体分布念珠菌病的危险因素长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素长期使用广谱抗生素念珠菌定植念珠菌定植念珠菌定植念珠菌定植严重的基础疾病严重的基础疾病严重的基础疾病严重的基础疾病中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管接受接受接受接受TPNTPN透析患者透析患者透析患者透析患者ICUICU患者接受患者接受患者接受患者接受CRRTCRRT中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏既往手术（特别是肠道手术）既往手术（特别是肠道手术）既往手术（特别是肠道手术）既往手术（特别是肠道手术）中心静脉导管的使用中心静脉导管的使用中心静脉导管的使用中心静脉导管的使用入住入住入住入住ICUICU天数增加天数增加天数增加天数增加植入假体装置和接受免疫抑制治疗（包括糖皮质植入假体装置和接受免疫抑制治疗（包括糖皮质植入假体装置和接受免疫抑制治疗（包括糖皮质植入假体装置和接受免疫抑制治疗（包括糖皮质激素、化疗药物以及免疫调节剂）激素、化疗药物以及免疫调节剂）激素、化疗药物以及免疫调节剂）激素、化疗药物以及免疫调节剂）危险因素危险因素危险因素危险因素危险因素在感染中可能的作用在感染中可能的作用在感染中可能的作用在感染中可能的作用广谱抗生素应用广谱抗生素应用广谱抗生素应用广谱抗生素应用*促进真菌定植促进真菌定植促进真菌定植促进真菌定植肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制老龄老龄老龄老龄免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制化疗化疗化疗化疗*免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制以往念珠菌定植以往念珠菌定植以往念珠菌定植以往念珠菌定植*穿透粘膜感染穿透粘膜感染穿透粘膜感染穿透粘膜感染胃酸抑制胃酸抑制胃酸抑制胃酸抑制*定植和移位定植和移位定植和移位定植和移位留置导管留置导管留置导管留置导管*直接接触血管直接接触血管直接接触血管直接接触血管肠外静脉营养肠外静脉营养肠外静脉营养肠外静脉营养*直接接触血管、高血脂直接接触血管、高血脂直接接触血管、高血脂直接接触血管、高血脂中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少*（500/mm500/mm3 3）免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制外科手术（胃肠道）外科手术（胃肠道）外科手术（胃肠道）外科手术（胃肠道）*感染路径、直接接触血管感染路径、直接接触血管感染路径、直接接触血管感染路径、直接接触血管机械通气机械通气机械通气机械通气感染路径感染路径感染路径感染路径肾肾肾肾功能衰竭功能衰竭功能衰竭功能衰竭/透析透析透析透析*免疫抑制、免疫抑制免疫抑制、免疫抑制免疫抑制、免疫抑制免疫抑制、免疫抑制营营营营养不良养不良养不良养不良免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制住院住院住院住院时间时间时间时间/ICU/ICU时间时间时间时间病原菌暴露病原菌暴露病原菌暴露病原菌暴露疾病的疾病的疾病的疾病的严严严严重程度重程度重程度重程度免疫抑制、侵入性操作免疫抑制、侵入性操作免疫抑制、侵入性操作免疫抑制、侵入性操作M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163*为独立危险因素为独立危险因素 当同时存在当同时存在当同时存在当同时存在2 2 2 2种或以上危险因素时，感种或以上危险因素时，感种或以上危险因素时，感种或以上危险因素时，感染的可能性成指数增加染的可能性成指数增加染的可能性成指数增加染的可能性成指数增加危险因素分层WenzelWenzel等等应应用用4 4种确定的危种确定的危险险因素因素（抗生素种（抗生素种类类、念珠菌定植、念珠菌定植、留留置置HickmanHickman导导管、血液透析）管、血液透析）以及在以及在ICUICU病房病房1%1%、2.5%2.5%、5%5%的念珠菌的念珠菌血症血症发发病率，建立条件病率，建立条件LogisticLogistic回回归归模型，模型，评评价使用估算价使用估算风险阈值风险阈值开始抗真菌治开始抗真菌治疗疗的可能性的可能性例：如果患者曾例：如果患者曾经经使用使用过过4 4种抗生素如种抗生素如头孢头孢菌素、氨基苷菌素、氨基苷类类、多、多肽类肽类抗生素、抗抗生素、抗厌厌氧菌氧菌药药物，那么估算物，那么估算风险为风险为5%5%35%35%（依据（依据历历来来1%1%5%ICU5%ICU病房病房发发病率）病率）M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163如果患者曾如果患者曾经经使用使用过过4 4种抗生素与念珠菌定植同种抗生素与念珠菌定植同时时存在存在时时，那么估算那么估算风险风险大大增加，大大增加，为为 40%40%80%80%该评该评价策略一定程度上有助于价策略一定程度上有助于预预防使用抗真菌防使用抗真菌药药物的决策，物的决策，例如当估算例如当估算风险为风险为33%33%时时开始使用，如果能达到开始使用，如果能达到 65%65%100%100%的的临临床效果，床效果，则预计则预计病死率将大大降低病死率将大大降低M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163念珠菌性肺炎念珠菌性肺炎+存在免疫受损的背景存在免疫受损的背景+院内获得性感染院内获得性感染+有多种影像学改变，虽然无特异性，但有重要参考价值有多种影像学改变，虽然无特异性，但有重要参考价值+为可能进行的组织学活检提供依据为可能进行的组织学活检提供依据侵袭性念珠菌感染的特征侵袭性念珠菌感染的特征特征不明显特征不明显n n发热发热：l l各种抗菌治各种抗菌治疗疗无效，或无效，或再次再次发热发热l l病原体不明的病原体不明的发热发热l l粒粒细细胞减少患者的胞减少患者的发热发热l l发热发热伴伴皮疹皮疹和肌肉触痛，干咳和肌肉触痛，干咳n n肝脾多肝脾多发发小小脓肿脓肿n n脉脉络络膜膜视视网膜炎网膜炎n n鹅鹅口口疮疮n n非典型的肺部侵非典型的肺部侵润润n n原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍肺念珠菌病的诊断困难区分呼吸道念珠菌感染和定植困难区分呼吸道念珠菌感染和定植困难l上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据能作为侵袭性感染的证据36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为培养阳性率为83%，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率也高达率也高达46%（P=0.08）lEORTC/MSG定义：定义：痰和痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据生物学证据而念珠菌培养阳性（无论而念珠菌培养阳性（无论3次还是更多）只是定植次还是更多）只是定植如何诊断肺念珠菌病？问题：问题：l l血培养阳性率不高，待确诊会延迟治疗，增加病死血培养阳性率不高，待确诊会延迟治疗，增加病死率率l l以痰培养阳性作诊断，标准太宽，治疗扩大化以痰培养阳性作诊断，标准太宽，治疗扩大化确诊：确诊：l肺组织活检病理证实肺组织活检病理证实l血培养阳性血培养阳性 肺部表现肺部表现l纤支镜活检病理证实纤支镜活检病理证实侵袭性肺念珠菌病的早期诊断uu念珠菌定植指数念珠菌定植指数(CI)(CI)和念珠菌校正定植指数和念珠菌校正定植指数(CCI):(CCI):痰痰(气道分泌物气道分泌物)、尿、胃液、便、尿、胃液、便(直肠拭子直肠拭子)、口咽拭子、口咽拭子5 5个部位念珠菌定量培养，个部位念珠菌定量培养，结果以阳性定植标本数结果以阳性定植标本数/监测标本总数监测标本总数计算计算CICCI定量培养阳性标准定量培养阳性标准 口咽和直肠拭子口咽和直肠拭子 1 CFU 1 CFU 10 102 2 CFU CFU 胃液、尿胃液、尿 10 102 2 CFU/ml CFU/ml 10 105 5 CFU/ml CFU/ml 痰痰 10 105 5 CFU/ml CFU/ml 10 105 5 CFU/ml CFU/ml有侵袭性感染可能的标准有侵袭性感染可能的标准 0.5 0.5 0.5 0.5 0.4 0.4 0.4 0.4uu“EPCANEPCAN”研究：研究：念珠菌指数念珠菌指数（Candida scoreCandida score）l lICUICU病人，入住时间病人，入住时间7d7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（为全静脉营养（TPNTPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数系数1 1分）、严重脓毒血症（危险系数