压疮的预防及护理操作程序及评分标准.doc

压疮的预防及护理操作程序及评分标准

科室 工号 姓名 考官 成绩
项目
内容
操作要求
分值
扣分标准
扣分

准

备

质

量
操作人员
仪表端庄，衣帽整洁
2
一项不符合要求扣1分

病人评估
1.核对医嘱执行单
2
未核对扣2分，不符合要求扣1分

2.核对床号、姓名、性别、年龄、诊断； 向患者及家属解释,取得配合
10
信息未核对扣5分，少一项扣1分；未解释扣2分；未取得配合扣2分

3.酌情关闭门窗,屏风遮挡，注意保暖
3
少一项扣1分

4.按Brander评分表对患者进行评估，了解全身皮肤状态、压疮危险因素等
4
少一项扣1分，评估一项不符合要求扣0.5分

5.压疮评估:口述压疮面积测量方法（以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长×宽）及患者各部位压疮分期特点，汇报实际测量的压疮面积
4
一项不符合要求扣1分，少一项扣2分

6.（口述）填写压疮申报表，上报压疮小组审核
2
少一项扣1分

操作准备
修剪指甲，洗手，戴口罩
3
少一项扣1分

物品准备
翻身卡、测量尺、软枕或楔形枕、一次性治疗巾、根据情况准备溃疡贴或透明贴等敷料、无菌纱布、一次性乳胶手套、治疗盘内放安尔碘、棉签、无菌注射器、弯盘，生理盐水棉球、镊子2把等
5

少一件扣1分，一项不符合要求扣0.5分，摆放不合理扣1分

操

作

流

程

质

量

操

作

流

程

质

量

核对信息
携用物至患者旁，核对床号、姓名、性别、年龄、诊断；询问是否可以开始
5
信息未核对扣5分，少一项扣1分，询问是否可以开始扣1分

各期处理

各期处理
①Ⅰ期压疮：选择大于病变面积2-3cm的透明贴或溃疡贴保护；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换
5
暴露过多扣1分，敷料选择错误扣2分，大小不适宜要求扣2分

②Ⅱ期较大水疱（面积>0.5×0.5cm）：铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，安尔碘棉签消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm—3cm），生理盐水棉球去除安尔碘后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面2—3cm，安尔碘消毒2遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换
10

消毒方法及面积不符合要求各扣5分；敷料粘贴方法不正确，大小不适宜各扣2分，处理水疱方法不符合要求扣5分

③（口述）Ⅱ期较小水疱（面积≤0.5×0.5cm）应避免受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴（大于水疱面积2-3cm），促进自行吸收。若水疱破溃，安尔碘消毒创面（面积大于创面2-3cm）后，去除痂皮等坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去掉安尔碘残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或渗液吸收贴外敷（覆盖大于创面2-3cm）；压疮部位完全减压。一周更换一次，如有破损、脱落应及时更换
10

口述少一项或一项不正确扣2分

④ （口述）Ⅲ期-Ⅳ期压疮的处理：安尔碘消毒后给予外科清创（医生操作），生理盐水冲洗创面，无菌纱布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶+水胶体溃疡贴 （渗液量少时）；使用清创胶+藻酸盐敷料+渗液吸收贴（渗液量较多时）；使用清创胶+银离子抗菌敷料+渗液吸收贴（有感染时），外敷贴覆盖大于创面2-3cm，充分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减压
10

口述少一项或一项不正确扣2分

⑥整理床单元，必要时更换被服。以软枕或楔形枕保持患者躯体呈30度侧卧，肢体保持功能位，压疮部位完全减压。手消毒，建立翻身卡，签字
5
一项不符合要求或少一项扣1分

预防指导
①告知病人取舒适正确卧位（30度侧卧，床头抬高不超过30度）
3
未告知或指导错误不得分

②指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运动（15分钟/次，2次/天）。缩短翻身时间（30min～1h）
3
未指导、指导方法错误不得分

③保持皮肤清洁干爽，避免排泄物刺激，及时更换潮湿的被服
3
未指导、指导方法错误不得分

④给予饮食指导：增加蛋白质摄入，补充多种维生素（必须含有VitA、VitC、VitE），维持足够的水分摄入
3
少一项扣1分

⑤（口述）不得按摩骨突压红部位；不得使用气圈类装置；不得使用烤灯；不得使用凡士林、氧化锌膏等油性剂；不得频繁、过度清洁皮肤
3
少一项扣1分

⑥整理用物，规范洗手，记录
2
少一项扣1分

全程质量
1.语言亲切，态度和蔼。操作流程熟练
2. 关心体贴病人，确保患者安全
3. 压疮处理流程规范
4. 病人及家属对操作满意
2

2

2

2

总计
100