浅谈循证医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 念,循证医学,EBM,Evidence-based medicine,临床医生,确定治疗方案,、专家,确定治疗指南,、政府,制定卫生政策,时，都应,根据现有的最佳证据,来进行。,EBM的产生,20世纪90年代初国外内科医生提出概念,信息与网络的迅猛发展为EMB提供可能,人类疾病谱的变化给EBM提出要求,临床科研方法学兴起为EBM提供依据,Meta分析的成为EBM客观系统评价方法,循证医学实践的实例,为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡1000-3000人，提醒禁止盲目使用白蛋白,早产妊妇使用氢化可的松治疗因 RCT的系统评价得到肯定有效的结论，推广,使早产儿死亡率下降了,30%-50%,。,EBM,的发展现状,国外,发展10年余,92年英国伦敦成立Cochrane中心,至96年已成立13个Cochrane中心,英国、澳大利亚、美国等发达国家已普遍应用于临床实践,结合产生了多个分支领域和分支学科,国内,亚洲首家正式注册中心,近几年部分心血管、临床流行病学专家开始大力推广,99年成都华西医科大学成立中国,Cochrane中心(第13),传统的经验医学模式仍占主导，多数临床研究的方法停留于叙述性病例总结,医学期刊被引频次低,Archie Cochrane,是谁？,Cochrane,协作网以已故英国内科医师和著名流行病学家,Archie Cochrane,的名字而命名,Cochrane,协作网为实践生产、保存、提供证据,Cochrane,的观点：,“,应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其它任何证据来源更为可靠,”,。,1979年Cochrane首先提出应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现更新，以便得出更为可靠的结论。,循证医学实践的意义,促进临床医疗决策科学化、经济合理化,促进临床医生业务素质的提高知识更新,发掘临床难题，促进科学研究,提高教学培训水平和培训质量,可靠信息有利于卫生政策决策科学化,利于患者监督医疗，保障自身权利,循证医学实践的类别,证据提供者,证据使用者,确定临床问题,+,+,任务,*收集与评价文献,*提供最佳证据,*,正确地应用证据,专业,基础,与,技能,临床实践,研究方法,临床统计学,卫生经济学,社会医学,计算机技能,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,技术力量,团队力量,个人,EBM,的临床实践,临床实践,根据工作实际情况提出需解决问题,系统的检索相关医学文献数据库,直接利用,用EBM方法学原则评价证据,不可靠,可靠,立题并开展切实可行的临床研究，即便是,小样本也有一定意义，至少可为系统评价,提供资料（要有严格方法学保证）,论文投稿,编辑部审稿,Cochrane,中心,循证医学的基本实践过程,1.,针对具体病人,提出临床问题,2.,高效率,收集,解决问题的,最好研究依据,3.,严格评价,研究依据的,真实性和可行性,4.,将研究结果,用于指导具体病人,的处理,5.,对进行的临床实践作出,后效评价,实践起点提出问题,临床问题的来源,病史和体格检查（最恰当的方式）,病因（识别的方法，包括医源性）,临床表现（运用频度、时间等进行分类）,鉴别诊断（可能的严重的对治疗有效的原因）,诊断性试验（精确准确安全可接受的实验）,预后（估计可能的病程和并发症）,治疗（选择利大于弊、价有所值的方法）,预防（识别和纠正危险因素减少发病早发现）,问题的种类,“背景”问题,（两个基本成分）,“前景”问题,（三或四个基本成分）,问题的基本构成,进行悬吊手术,与,非手术治疗,相比,对于,压力性,尿失禁的妇女,临床,预后利大于弊,吗？,干预措施,对照措施,病人类型,临床结局,决定优先回答问题的因素,哪个问题对病人的生命健康最重要？,哪个问题与我们临床工作的需要关系最重大？,在许可的情况下，哪个问题最具有得到答案的可行性？,哪个问题最可能在临床实践中再次出现？,确定问题的范围,提出问题的范围太宽,异质性增大,例如（化疗可以提高病人的生存率吗？）,提出问题的范围太窄,机遇作用增大,第二步实践基础检索证据,证据的来源（一）,原始研究证据,医学索引在线Medline（美）（,ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/,）,Embase数据库（欧）（,（,www.chinacochrane.org,）,国立研究注册NRR（英）（,www.update-www.),EBM期刊(,www.cochrane.org/,可免费获取,Cochrane,系统评价摘要),临床实践指南数据库,国际最佳最新证据四大来源,Annals of Internal Medicine 发表的 ACPJC附刊二次摘要+专家简评,循证医学杂志http/cebm.jrzox.ac.uk,Cochrane图书馆有关RCT治疗性研究证据,Clinical Evidence英美联合主编最佳研究证据集,研究证据的查寻,诊断试验从断面研究或临床对照研究中查寻,治疗性措施疗效随机对照试验和系统评价或META分析,疾病预后问题从队列研究中查寻,通常数据库的选择顺序,MedlineCLEBMRCRDDGuideline期刊,根据不同需要调整顺序,需对原始资料进行二次研究-首选Medline、,Embase、CBM等,需解决临床问题-首选CLCEEBMRCRDDGuideline及期刊,需对在研项目进行追踪-首选NRR数据库,检索证据的步骤,人工检索（网络或光盘数据库）,计算机检索,词汇策略（1分解2转化3组合）,检索限定（语言、年龄、性别、出版年限等）,选择适合的数据库并检索,调整检索的敏感性和特异性,再检索,第三步证据的严格评价,评价检索结果的两方面,真实性 实用性,循证医学中的证据,在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（,RCT,）和,RCT,的系统评价（,systematic review SR,，或,Meta-,分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其,SR,也可作为参考依据但可靠性降低。,大体可分为以下五级（按质量和可靠程度）,一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量 可靠的随机对照试验后所作的系统评价或,Meta,分析。,二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果,三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究,四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上 述两种降低,五级：专家意见。,影响证据真实性的因素,研究设计的因素,研究对象的因素,观测结果的因素,资料的收集与整理的因素,统计分析的因素,内在真实性评价示意图,研究成果提供的证据,科研设计的科学性,诊断标准及纳入/排除标准,选择性偏倚,测量性偏倚,混杂偏倚及其处理,机遇因素（I/II性错误）,患者的依从性,内在的真实性,证据的外在真实性,某种治疗方法或药物，,无论何时何地都能显示良好,者，来自于临床实践，内在真实度被公认，表明其外在真实度良好。,如：奎宁制剂治疗疟疾,早期无转移肿瘤的外科根治术,第四步系统评价及,META,分析,系统评价,（,systematic review,SR,）,SR,是按照特定的病种和疗法，,全面,收集所有相关、可靠的随机对照试验（,RCT,）进行科学的,定性或定量,系统评价，从而得出综合可靠的结论。,目前发达国家已将,SR,作为制定治疗指南的主要依据。,叙述性综述与系统评价的区别,特 征,叙述性综述,系统评价,研究的问题,范畴常较广泛,常集中于某一问题,检索方法,常未说明,有明确的检索策略,原始文献选择,有潜在偏倚,有严格的评价方法,原始文献评价,方法不统一,有严格的评价方法,结果的合成,多用定性方法,多采用定量方法,结果的更新,未定期更新,定期根据新试验进行更新,系统评价证据的总结与整合,回答三方面问题：,定性结论（是否有效）,定量结论（有多大效果）,不同病人条件下对疗效的影响,系统评价的方法,例：治疗性研究的系统评价,制定系统评价计划书,检索、选择文献,评价文献质量,收集数据,分析资料和报告结果（定性、定量、敏感性分析）,解释系统评价的结果并更新,何谓META分析,META分析可简单归纳为,定量的系统评价,，即,定量化汇总分析,。,解释：对具有,共同研究目的,相互独立,的,多个研究结果,给予定量分析，合并分析，剖析研究间，差异特征，综合评价研究结果。,Meta分析的优势,增大统计功效（整合报告、增大样本量）,解决临床分歧意见（全面认识、统一意见）,增强疗效的可靠性和客观性,引出新见解,Meta分析的研究步骤,1.确定研究目的、入选标准、检索方法、统计分析方法,2.数据库检索、专家咨询以查找文献,3.综合分析单个研究结果,4.对结论进行灵敏度分析,5.总结成文,Meta分析前的异质性处理,亚组分析（按设计方案/研究质量/发表年代）,敏感性分析（改变纳入标准/排除低质/争议）,估计合并效应量，进行部分校正,采用Meta回归控制混杂因素,Meta分析的统计学分析计算,对多个独立研究的统计量进行同质性检验（同则加权合并，否则剔除特大特小或相反统计量）,具有一致性的统计量进行综合加权，计算平均统计量,进行统计检验和统计判断,计算统计指标的95%可信限（95%CI=x+1.96SE）,完成Meta分析的软件包,Review Manager(Cochrane协作网专门制作的专用软件www.C免费下载),SAS for Windows(国际上最权威的统计软件),SPSS for Windows(可完成四个表的计算）,第五步运用于临床实践,应用证据应综合考虑的四方面,自己的病人与研究证据中的病人的,差异性,研究中干预措施的,可行性,治疗措施是否,利大于害,病人的,依从性,、,经济能力,、,价值观,循证医学的核心思想,一 创证获证,二 用证和再评价证据、不断完善和更新证据。,循证医学决不是,食谱,医学,外在研究证据可为医生提供有用的信息，但,决不能代替医生的临床专业技能和经验,，而正是这种专业技能决定了外在证据是否适用于每一个具体病人。,必须结合实际，认真分析，,因人制定,、,因病制定和选取,当前最好证据。,循证医学的实践过程,人类疾病临床实践研究、认识疾病本身,指,导临床实践,再,认识,符合科学认识论的原理,实践认识再实践再认识,谢谢大家！,