慢性肾脏疾病的防治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版副标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容,序言,CKD的定义与分期,CKD的流行病学特点,CKD,的防治总体原则,CKD,的基础治疗,如何延缓,CKD,的进展,CKD,高血压的防治原则与措施,CKD,蛋白尿防治原则与措施,CVD,的防治原则与措施,CKD-MBD,的防治原则与措施,CKD,氧化应激的防治原则与措施,CVD,贫血的防治原则与措施,C,K,D,的血液净化的治疗,慢性肾病，一个全球性的挑战,美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威的,CKD,患病率,%,Lancet 2010;375:1296309,中国面临的挑战,Copyright Fresenius Kabi AG,CKD,的高患病率,Zhang L,Wang,F,et al.2012,CKD,的定义与分期,1,慢性肾脏疾病的定义,标准,1.,肾脏损伤,3,月,可有或无,GFR,下降,可表现为下面任何一条,:,病理学检查异常,肾损伤的指标,:,包括血、尿成分异常或影像学检查异常,2.GRF250/,百万人口 台湾、美国、上海,患病率,1600/,百万人口 台湾、日本、美国,国内CKD的流调：患病率,国内CKD的流调：患病率,0.01,100,10,1,0.1,Annual mortality(%),2534,4554,6574,85,3544,5564,7584,Male,Female,Black,White,Dialysis,General population,Age(years),并发,CVD,死亡率高,Levey AS,et al.AJKD.1998,32:853-905,沉重经济负担：,透析财政超过全部肿瘤之和,我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,11%+,銭家麒：中国透析登记。,2006,年全国肾脏病会议,CKD成为世界的医疗和公共卫生问题,患病率高,CVD,发生率高,死亡率高,知晓率低,防治率低,合并,CVD,认知率低,CKD,防治,2000,年创立肾脏疾病卫教防治计划,（,NKDEP,）,NKDEP,NIDDK,NIH,DHHS,美国国家卫生研究院,(NIH),美国卫生部,(DHHS),美国国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会,(NIDDK),（面对社会公众）,CKD,的防治总体原则,3,慢性肾病治疗的现状,I,期,GFR 90 ml/min,V,期,GFR2/3),肾小球疾病（肾小球疾病,基础病（原发病）的个体化治疗,如果对血肌酐水平升高（主要是轻中度升高）的原发或继发性肾小球肾炎患者，就以为“没治”了，或只用一些“保肾”、“排毒”的药物，就以为“该上的都上了”。这样的方案“到位”了吗？显然没有。,事实上，上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑制剂的治疗，可使病情得到显著缓解，甚至使肾功能损害逆转。,关键在于，如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况，并结合肾脏病理类型和病变程度，去做出综合判断，制订合理治疗方案。,可逆因素 可逆因素,糖尿病 高血压,小管间质病变 动脉粥样硬化,蛋白尿 自身免疫病,泌尿系解剖异常 高脂血症,尿毒症毒素 肾结石,高凝状态 贫血,摄入肾毒性物质,Hcy,升高,感染 情绪低落,CVD,其它：吸烟，酗酒,肥胖,慢性肾病进展的危险因素,-,可逆因素,CKD的高危因素,年龄,若干慢性非传染性疾病：高血压、糖尿病、肥胖和心血管疾病,其他因素：肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病毒感染、,肾毒性药物的使用,（中国：非甾体抗炎药、含马兜铃酸的中药）,如何延缓,CKD,的进展,5,CKD治疗重点,严格控制血压,（,ACEI/ARB,）,控制,血糖,降低蛋白尿,保护残存肾功能,饮食及其他（中药，吸附剂等,）,1,、控制原发病,2,、避免或纠正可逆因素,3,、延缓,CKD,进展,4,、防治并发征,5,、透析准备和适时透析,延缓CKD进展,严格控制血压,（,ACEI/ARB,）,控制血糖,降低蛋白尿,保护残存肾功能,饮食及其他（中药，吸附剂等,）,CKD,高血压的防治原则与措施,6,高血压流行病学资料,全球超过10亿高血压患者，中国1.6亿,美国,英国,西班牙,德国,印度,城市,中国,成都,CKD3,期以后,50-75,存在高血压，超过,50,死于,CVD,中国CKD患者的血压控制状况令人堪忧,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1,期,2,期,3,期,4,期,5,期,收缩压,舒张压,收缩压达标值：,140 mmHg,舒张压达标值：,80 mmHg,Bi-Cheng Liu,Xiao-Chun Wu,Wang,et al.Clinica Chimica Acta 387(2008)128132,.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,CKD概念分期与高血压的关系,高血压合并,GFR,下降,GFR,有肾损伤,无肾损伤,(ml/min/1.73m,2,),有高血压 无高血压,有高血压 无高血压,90 1 1,高血压 正常,60-90 2 2 GFR,下降,30-60 3 3 3 3,15-30 4 4 4 4,15 5 5 5 5,K/DOQI CKD,高血压与降压药物的临床实践指南,GFR越低高血压发生率越高,K/DOQI CKD,高血压与降压药物的临床实践指南,高血压既是CKD的始动因素又是CKD的进展因素,K/DOQI CKD,高血压与降压药物的临床实践指南,合理控制高血压,50,-75,的慢性肾病患者同时患有高血压,高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290,.,肾损伤,高血压,GFR,高血压,肾,衰,CKD高血压的处理,降压治疗的目标,生活方式调整,药物治疗,降压治疗目标,降低血压,延缓CKD进展,降低CVD发生的危险,降低蛋白尿,K/DOQI CKD,高血压与降压药物的临床实践指南,高血压患者生活方式调整,ESC/ESH高血压处理指南2007推荐,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：,戒烟,减肥(及维持体重，BMI25kg/m,2,),减少酒精过量摄入,体育锻炼,减少盐的摄入,增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,限 盐,限盐能降低正常及1期高血压,限盐能增强其它降压药的作用,ESC/ESH2007推荐3.8g/d,5g/d更容易被接受,“耗盐性”肾病不应限盐,降压药物选择的原则,ESC/ESH高血压处理指南2007推荐,降压治疗的主要获益在于降压本身,不同的靶器官保护需求,药物的药代学特点,药物的副作用,个体化,三大指南均要求严格控制血压,JNC7,2007ESC/ESH,高血压指南,K/DOQI,慢性肾病高血压和降压药物指南,降压目标值？,保护肾脏的关键在于降低系统血压,明确,ESRD,患者的降压治疗目标和药物选择,2010,版,中国高血压防治指南,2010,版,中国高血压防治指南,对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标,140,90mmHg,。,可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。,CCB,在,ESRD,降压治疗中占有重要地位,全球肾脏病预后组织（KDIGO）将于近期推出血压管理新指南,该指南结合近期大型研究，推荐,CKD,患者血压控制,140/90mmHg,，尿蛋白阳性时，建议可将血压控制,130/80mmHg,。,降压治疗的目标值一直在变但降压治疗的核心目标不变,从热点研究回归指南,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,European Heart Journal(2007)28,14621536.,ESC/ESH,欧洲高血压防治指南：,CCB,是联合降压治疗组合的基础,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,European Heart Journal(2007)28,14621536.,2009,年,ESC/ESH,对,2007,年指南再评价 CCB不可或缺的地位再次得到巩固,ACE,抑制剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,ARB,2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline,2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline,肾实质性高血压,降压方案,ACEI/ARB,达标：,维持用药，每,2w,复查,未达标,（,Scr,1.5mg,）加用噻嗪类利尿剂,（,Scr,1.5mg,）,加用襻利尿剂,未达标,加用长效,CCB,达标,2 w,2 w,未达标,加大,ACEI/ARB,用量,达标,未达标,达标,基础心率,85,分,加用,-,B,基础心率,85,分,加大,CCB,用量或加其它亚类,CCB,未达标,加,阻断剂或其它,药物治疗：,首选,CCB,，联合用药,ACEI/ARB,应忌用或慎用,介入治疗,:,气囊扩张，放置支架,手术治疗,：,血管再通，搭桥；人工血管；自体肾移植；肾切除,(,慎用,),CKD,蛋白尿防治原则与措施,6,蛋白尿,是CKD的诊断标准,是CKD的进展因素,是CVD的危险因素,是判断干预疗效的指标,白蛋白尿是CKD的进展因素,K/DOQI CKD,高血压与降压药物的临床实践指南,蛋白尿和高血压对2型糖尿病病人预后的影响,Wang SL,et al.Diabetes Care.1996;19:305-312.,-P-H,-P+H,+P-H,+P+H,标化死亡率,-P-H,男性,-P+H,+P-H,+P+H,女性,0,500,1,000,白蛋白尿与SBP对ESRD的进展有协同作用,且比SBP更重要,165,2544.5,1245.5-2544.5,558-1245.5,基线蛋白尿水平,(mg/g),基线收缩压水平,(mm Hg),Hazard Ratio,15.4,5.5,2.4,1.4,13.2,6.7,1.8,1.0,15.7,2.0,1.6,0.9,17.1,3.6,1.1,1.0,0,5,10,15,20,白蛋白尿是CVD的危险因素,PREVEND study,Circulation 106:1777-1782,2002,控制蛋白尿,蛋白尿不仅反应肾小球的损伤，而且是一个独立的致肾脏病进展的主要因素。,任何能够使蛋白尿减少的治疗干预都有利于减慢肾脏病的进展。,Jafar et al.KI,2001.,正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准,白蛋白尿是,CKD,的进展因素,白蛋白尿是,CVD,的危险因素,Circulation 106:1777-1782,2002,蛋白尿对肾小球MC的毒性作用,以LDL 为例,LDL 可通过c-fos,c-jun致MC增殖；,LDL可诱导PDGF,MCP-1,ECM的合成增加，致肾小球的炎症反应和硬化；,LDL可在肾脏内氧化修饰为ox-LDL对MC 的毒性作用更强。,蛋 白 尿,膜攻击复合物,炎 性脂蛋白,血清铁蛋白转铁蛋白,肾小管,-,间质,氧自由基,直接损伤,趋化因子,蛋白转运负荷,趋化因子,NO,TGF,肾小管间质纤维化,蛋白尿对肾小管的影响,蛋白尿的治疗措施,低蛋白饮食;,使用,ACEI、ARB,及两者的联合使用;,使用选择性非甾体类消炎药。,动物实验证实，,COX-2,对5/6肾大部分切除的动物实验中,COX-2,可明显抑制尿蛋白，从而达到减轻肾小球硬化，肾小管间质纤维化等作用。,中医中药,保护残存肾功能,CVD,的防治原则与措施,7,CKD,治疗重点,1,、控制原发病,2,、避免或纠正可逆因素,3,、延缓,CKD,进展,4,、防治并发征：,减少心血管并发症,5,、透析准备和适时透析,控制高血压,ACEI/ARB,控制高血糖,控制代谢异常，减轻体重,调脂治疗,CKD,患者高同型半胱氨酸与,CVD,控制微炎症,减少血管钙化,CKD患者CVD的类型,动脉血管疾病:动脉粥样硬化,和小动脉硬化；,心肌疾病:左心室肥厚(LVH),和左心室扩张。,两类均可导致缺血性心脏病、,慢性心衰、脑血管病变和外,周血管病变,CKD患者各期CVD的发生率,High incidence of CVD in predialysis patients,Jungers et al.NDT 1997;12:2597-2602,*,CVD:,心血管病变,早中期,CKD,患者,CVD,患病率,肌酐清除率 左心室充盈异常,50ml/min,27%,25-50 ml/min,31%,25 ml/min,45%,终末期肾病,CVD,的患病率,很多证据表明，在发生肾衰竭和需要透析、移植前，,CVD,已经发生。,有证据表明，已经开始透析治疗者中,40%,患有冠心病。仅,15%,的患者经超声心动图检查证明左室结构和功能正常。,CVD,占终末期肾脏疾病的,40-50%,，终末期肾脏病患者的,CVD,死亡率是普通人群的,15,倍。,长期透析患者,CVD,患病率,早在,20,世纪,80,年代，法国人,London,和,Fabiani,就发现有,38%,的血透患者出现左室扩张，,20%,的血透病人出现收缩功能障碍，血透十年后，左室肥厚的患病率为,75%,，射血分数低者为,52%,。,1986-1987,年，美国有,52%,的血透病人合并心衰，,1990,年上升为,55%,，而同期缺血性心脏病的患病率则从,48%,增至,52%,。,透析患者CVD的发病率,(不同年代),透析患者CVD的发病率,(不同临床类型)（1）,透析病人心血管病患病率,加拿大多中心纵向研究,1993-1994,年，,11,个中心的,882,名透析病人合并,CVD,者，白人占,80%,，糖尿病者占,29%,。,其,中心绞痛、心梗、心衰、周围血管病,患病率分别为,：,21%,、,18%,、,35%,、,16%,。,透析患者的心血管并发症,(n=1093),Incidence of Cardiovascular Complications,34.1%,n=373,24.1%,n=263,12.4%,n=135,8.1%,n=89,3.7%,n=40,1.7%,n=19,0.2%,n=2,CKD,患者充血性心衰患病情况,一项研究观察了,151,例,CKD,患者，发现,126,例（,83.4%,）,均出现充血性心衰。在这组病人中，冠心病占,85.7%,，出现左室收缩功能障碍者（如左室射血分数,40%,）有,81%,。充血性心衰患者中,47.6%,伴有糖尿病，,53.2%,伴高胆固醇血症，,50%,伴高血压。导致充血性心衰的主要原因为缺血性心脏病（,78.6%,），高血压（,10.3%,），心脏瓣膜病（,7.1%,），自发性心肌病（,4%,）。,肾衰竭患者并发,CVD,的高死亡率,美国国家肾脏基金会工作组报告：,肾衰竭患者的,CVD,死亡率极高,透析病人合并,CVD,的年死亡率比普通人群高得多。,NKF Task Force Report,：,透析病人更易患,CVD,。透析者约一半死于,CVD,，,1/3,则因并发,CVD,而住院治疗。,在肾脏病的各个阶段，,CVD,都是病人的首要死因。,在包含,11000,人参加的高血压检测和随访（,HDFP,）中的一项辅助分析发现，血肌酐,1.7mg/dl,的病人有,58%,死于,CVD,。,British Regional Heart Study,：,对,7690,名,男性、,14,年,追踪调查发现血肌酐水平在基线水平中十分位数上限的患者有,50%,以上死于,CVD,。,美国血透患者的,CVD,年死亡率（,9.5%,），为普通人群（,0.27%,）的,35,倍,NKF Task Force on Cardiovascular Disease.Am J Kidney Disease,1998,32:S112.,(,1994-1996),Survival of patients starting dialysis,comparing those with normal echocardiogram,concentric left ventricular(LV)hypertrophy,LV dilatation,and systolic dysfunction at baseline.-Parfrey PS,Foley RN,Harnett JD,et al:Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia.Nephrol Dial Transplant 11:1280,1996,Cardio-cerebral Causes of Death in CRF Patients,Heart,Failure,43.3%,Cerebro-,vascular,Accident,20.2%,Arrhy-,thmia,17.8%,Pericar-,ditis,3.4%,Cardiac,Infarction,1.9%,Others,6.3%,CKD,患者,CVD,的防治对策：,早期诊断、早期干预,早期明确并纠正患,CVD,的危险因素，有可能降低,CVD,的发生及其死亡率，从而改善终末期肾病患者的预后。,终末期肾病患者的预期寿命仍然有限，其,过早死亡的最主要原因是,CVD,的过早发生,。,即使肾功能仅轻度受损，其患,CVD,的危险也将增加,许多病人在开始透析时已存在明确的心血管并发症。,早期诊断,CKD,有助于在其出现不可逆性,CVD,前及时纠正其危险因素，从而最大限度地发挥这些干预措施的作用。,CKD,患者,CVD,的防治对策,纠正已知的,CVD,危险因素,实行健康的生活方式教育,，,如戒烟、加强体力活动、减轻精神压力、对,CVD,进行筛查，尤其是有,CVD,家族史者。,纠正已知的,CVD,危险因素,，预防,CKD,相关的,CVD,进展,。,治疗,CVD,密切相关疾病：,高血压、糖尿病、脂质异常、贫血等,其它：,酌情进行抗血小板治疗，抗炎治疗（如阿斯匹林），用叶酸及,B,族维生素降低血浆同型半胱氨酸水平，调节血钙、血磷水平，治疗甲状旁腺功能亢进，抗氧化治疗等，闭经者可予雌激素替代治疗。,CKD,患者,CVD,的防治对策,调节甲状旁腺激素和钙磷乘积,：,控制高磷血症，同时应用维生素,D,类似物来对抗钙化防御。,减少尿毒症毒素的蓄积,抑制尿毒症毒素及其前体物质在肠道的吸收，,加强中分子毒素清除的临床研究。,将血压控制在理想水平,：,多数透析病人的血压宜控制在,140/90,左右，不宜过低。,CKD,患者,CVD,的防治对策,减少和抑制炎症,：,采用组织相容性好的透析膜，水。,应用维生素,C,、维生素,E,、自由基清除剂。,改善营养状况,：,防止血清白蛋白、转铁蛋白、,L-,肉碱、脂肪、尿素氮等水平过低。,应用他汀类调脂药、,ACE,抑制剂、阿司匹林等,。,CKD,患者,CVD,的防治对策,-,补充,“,血管保护因子,”,应用,BMP-7,治疗,：,初步研究表明，,BMP-7,可能阻止尿毒症动物的血管钙化。,应用,胎球蛋白,-A,（,Fetuin A,),：,应用,基质,GLA,蛋白：,其他：,EPO,，脂联素，,VEGF-A,（？）,CKD-MBD,的防治原则与措施,8,越来越多的证据显示血管钙化与,ESRD,病人,CVD,发生 率高、死亡率高相关,Kidney Int 2003 Jun Suppl;(85):S119-121,CKD-MBD的定义,CKD,时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性,（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现,钙、磷、,PTH或维生素D,代谢异常,骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常,血管或其他软组织钙化,The second KDIGO Controversies Conference,September 15-17,2005,防治钙磷代谢紊乱,血管钙化与,CKD,患者存活率,血管钙化及肾性骨病的治疗方法,CKD,氧化应激的防治原则与措施,9,控制氧化应激与微炎症状态,CKD氧化应激的治疗,一 口服抗氧化分子,维生素E（保护LDL颗粒不被氧化）,ACEI（增加抗氧化活性,Am J Kidney Dis 1999;34:445,盐酸氨胍（抑制AGE形成）,他汀类（HMG辅酶A还原酶抑制剂，降低胆固醇同时具有抗氧化能力）,Curr Opin Lipidol 1999;10:543,CKD氧化应激的治疗,二、血液净化技术的改进,高通量生物相容性膜,维生素E包被的透析膜,使用1年后显著降低抗OXLDL水平,Circulation 2000;101:1002,降低主动脉钙化指数,Kidney Int 1999;56:s126,CKD微炎症的治疗,应用他,汀类药物,使用ACEI/ARB类药物,维生素E,提高透析液的质量，改善透析膜的生物相容性,CVD,贫血的防治原则与措施,10,EPO,的应用,疗效目标值,(Hct/Hb),：,33,36%/110120g/L,36%/120g/L,，提高生存质量。,Hct,与预后的关系，有不同的看法,但,30%,对预后肯定不利。,EPO,的应用,给药途径及剂量,皮下注射（,SC,）较理想，多数国家采用,SC,方式给药。,1.,皮下注射：,成人,80-120u/Kg/wk(6,000u/wk),，每周,3,次；儿童,150U/kg/wk,。,2.,静脉注射：,120-180u/Kg/wk(9000u/wk),，每周,3,次。,EPO和铁剂补充CKD患者的治疗,C,K,D,的血液净化的治疗,11,CKD,治疗重点,1,、控制原发病,2,、避免或纠正可逆因素,3,、延缓,CKD,进展,4,、防治并发征,5,、,透析准备和适时透析或肾脏移植,H,2,O,water soluble molecules,HF,B,HD,B,D,B,D,HDF,mmHg,B,B,F,D,low-flux,Filter,high-flux,or Filter,diffusion,convection,diffusion/convection,mmHg,B,mmHg,mmHg,F,D,mmHg,mmHg,CRRT,continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD),continuous cyclical peritoneal dialysis(CCPD),slow continuous ultrafiltration(SCUF),continuous arterio-venous hemofiltration(CAVH),continuous arterio-venous hemodialysis(CAVHD),continuous arterio-venous hemodiafiltration(CAVHDF),continuous vono-venous hemofiltration(CVVH),continuous vono-venous hemodialysis(CVVHD),continuous 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