ICU药物管理及应用2017课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU常用药物管理及应用,药品相关管理制度,血管活性药物,抗心律失常药,降糖药,ICU药品管理,相关制度：,1.,药品管理制度,2.,高危药品管理制度,3.,药品保管制度,药品管理制度,1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。,2.病房内基数药品，指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。,3每日清点并记录，检查药品，防止积压变质，如发现有沉淀、变色、过期，标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。,4.抢救药品管理见：抢救药品管理制度。,5特殊及贵重药品应注明床号姓名单独存放。,6.需要冷藏的药品应放入冰箱内，以免影响疗效。,药品管理制度,7患者专用的药品停药后及时退药。,8病房毒麻药品管理要求：,病房毒麻药品只供住院患者按医嘱使用,设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定的基数，每班交接必须交接清楚，并签名。,医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓶。,9高危药品的存放规范见高危药品管理制度。,10易被光线破坏的药物应避光保存，如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。,11易燃易爆的药品放在阴凉处，远离明火。,12放置顺序，近效期的在外面。,ICU高危药品应用管理制度,1.遵医嘱为病人应用高危药品时应严格执行用药前查对制度。,2.ICU病人应用血管活性药物，渗透压高的药物，PH值大于9小于4的药物，应选择中心静脉给药。,3.如特殊情况拒绝使用中心静脉给药的病人，应选择粗直弹性好的血管给药，并要注明明显的高危药品标示。,4.如出现高危药品的外渗，应及时采取治疗措施，症状轻者，如静脉炎一级，给予局部使用康惠尔透明贴，或给予欧莱凝胶外涂，如出现局部皮下淤血，给予局部神灯照射，每日两次，外涂欧莱凝胶，或给予50%硫酸镁湿热敷20min/次，3次/日，热敷后给予神灯照射。,药物管理制度及给药原则,三：须从中心静脉进入的药物,）正性血管活性药物,）,）高浓度钾,）已知对周围静脉有刺激的药物,四：只能由医生给的药物,）脑室内给药,）胸腔内给药,五：需特别注意的药物,）氯化钾不能静推，病人少尿或无尿，如液体中含钾，需通知医生停用,）输血管活性药物必须经常查看，保持通畅并且不能静推其他药物,）更换血管活性药物种类或停用药物要连原管道一起换，并用针筒抽净前端药液,）在给地高辛，合心爽，异搏定前需检查病人心率，若少于次分，需暂停使用并通知医生,药物管理制度及给药原则,）硝普钠需溶解在中，避光，新鲜配置,）激素类药物准时给药,）甘露醇给药速度，血流动力学不稳定时，需通知医生后方可用药,）输注，从中心静脉匀速滴入，不能超过小时，监测血糖一次，严格无菌操作,ICU心血管药物护理常规,认真核对医嘱后准备药物,安置好针筒，再连接到病人身上，延长管应有足够的长度,用药前后5-10min应有生命体征记录,所有升压药物应从中心静脉进入,所有血管活性药应单独一路，不能与大量常规液连接三通后在一通路进入，如有两种以上药物可同时从肝素帽进入,如药物持续使用超过24h，应更换静脉延长管,如若停用药物，应渐撤，直至停止,停用药物后，回抽留置针内的残留量，再封管,速度的调节：1）根据医嘱要求的范围及时调整，不能达到要求时及时与医生联系。2）调整前后要有生命体征记录，调整后确认微量泵在运作,微泵换管注意事项：1）提前10min准备好药物，切忌过早。2）先关闭病人端，更换针筒后再打开,临床应用中应注意的问题,无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量的基础上酌情使用血管活性药物,必须及时纠正酸中毒,血管活性药物应在血流动力学监测下应用，严密监测、观察病情,使用升压药宜将收缩压维持在90100mmHg,脉压维持在20-30mmHg，若症状改善不满意，应采取其他措施，切忌盲目加大剂量,临床应用中应注意的问题,血管收缩药物作用与剂量有关，开始尽可能小剂量，避免用量过大，也要避免长时间持续用药，防止血管收缩，加剧微循环障碍。必要时将缩血管药物与扩血管药物联合应用,应用血管活性药物应注意观察尿量,心脏病患者应用血管活性药物应特别小心，易引起室性心律失常,定义：血管活性药,通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗目的的药物。,血管活性药物,多巴酚丁胺,肾上腺素,硝普纳,硝酸甘油,多巴胺,去甲肾上腺素,？,血管活性药物,血管收缩剂,血管扩张剂,血压,对心脏和血管系统的影响,心脏变时效应,对血管紧张度的影响,对心肌收缩力的影响,血管活性药物,血管活性药物的临床作用,改善血压,改善心脏排出量,改善微循环,血管活性药物,常用血管活性药物,硝酸甘油,硝普钠,多巴胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,硝酸甘油,【,药理作用,】,扩张小静脉，而且对冠状血管具有选择,性的扩张作用。,注意事项,持续使用,24,小时会逐步产生耐药作用，即同剂量药效下降或无效，因此不主张长期静脉使用。,避光使用！,硝普钠,【,药理作用,】,同时扩张小动脉和小静脉,降低心室的前后负荷,属于一种,控制性降压药,硝普钠,(Sodium Nitroprusside),使用时注意,易致低血压,应在血流动力,学监测下使用,用药时间延长,（,3,天以上）,或剂量过大，,可出现氰化物,中毒或甲状腺,功能减退,在避光条件下,应用，,4,6h,更换,多巴胺,【,药理作用,】,多巴胺主要激动,、,受体和外周的多巴胺受体，其效应具有,剂量依赖性,小剂量,中剂量,大剂量,多巴胺,小剂量,1-5ug/kg,min,中剂量,5-10ug/kg,min,大剂量,10ug,kg,min,增加肾血流量和钠的排除,增加心肌收缩力和心率,外周阻力增加血压升高,多巴胺应用中注意,1,采用有效的最低剂量，最大剂量,0.1ug/kg,min,去甲肾上腺素,【,药理作用,】,主要兴奋,-,受体，对阻力血管和容量,血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周,血管收缩剂,注意事项,：,长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减,少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。,去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE),使用时注意,为防止注射局部,组织坏死，,可用中心静脉导,管方法或选择,大静脉给药,注意血容量补充,（根据中心静脉压）,小剂量和低浓度,给药，不宜长时间,持续用药，以免,血管剧烈收缩，,加剧微循环障碍,血管活性药用药原则,一类,使血管收缩,一类,使血管舒张,既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。,抗休克,血管收缩药应用指征,1,休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持生命器官的灌注压和灌注量，为其他治疗赢得时间,。,2,由于微血管舒缩功能丧失，导致外周循环衰竭引起血压下降，如过敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血压等。,3,已使用过相当量的血管扩张药，病人的休克症状不见改善或加重，血压仍然偏低，可考虑使用小剂量血管收缩药,4,心源性休克，使用血管收 缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流。目前临床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血压不见回升 时，应选用去甲肾上腺素为好。,5,与血管扩张药联合用药,血管扩张药应用指征,1,当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有面色苍白、发 绀、四肢寒冷和潮湿、脉压窄小、脉搏细速无力、少尿或无尿等,2,补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常，而休克仍不见好转时。,3,使用血管收缩药后，血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时，可适当加用血管扩张药。,血管扩张药应用指征,4,难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张药改善微循环。,5,心脏后负荷增高（体、肺循环阻力高）并由此引起左、右心室充盈压高。,6,与血管收缩药联合用药。,临床应用中应注意的问题,4,血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微 循环障碍，发生严重并发症。,5,应用血管活性药物过程中要密切观察尿量，如尿量每小时尿量不足,25,毫升时，应予停药。,6,血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的,效应（引起室性心律紊乱）。因此对心脏 病患者应该特别小心。,临床应用中应注意的问题,1,无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用 血管活性药。,2,应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药。,3,血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将患者收缩压以维持在,90100mmHg,，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量,血管活性药物的护理,准 确,量 化,严密监测,准 确,量 化,用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数,用固定的模式精确用药。,严密监测,整个用药过程全面的观察,血管活性药物的护理,量 化,微量注射泵,/kg,min,药物的计算公式,药物的稀释,虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在,0.01,1g/(kgmin-1),之间,1,，一般均用,50 mL,注射器稀释至,50 mL,。,基本公式,药物剂量,(mg)=,患者体重,(kg)3(mgkg-1),。,3,为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。计算出的血管活性药物一般均稀释至,50 mL,，稀释液,(mL)=50(mL)-,药物剂量,(mL),。微泵速度,1 mL/h,即为,1g/(kgmin-1),。,举例,患者体重,50 kg,，应用多巴胺,4,g/(kgmin),微泵维持,药物的计算公式,基本公式,由于硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数,3,缩小,10,倍或,100,倍，即药物剂量,(mg)=,患者体重,(kg)0.3(mgkg-1),或,0.03(mgkg-1),，微泵速度,1 mL/h,既为,0.1g/(kgmin-1),或,0.01g/(kgmin-1),。,某些时候,需用药物原液或将药物稀释成,1mg/ml,，这时上述公式就不适用了，如：,50mg,粉剂型硝普钠，用,50ml,稀释液稀释，药物浓度为,1mg/ml,；,/kg,min,常用药物的常用剂量,使用注射泵的常见问题及处理,1.,微量泵使用不当操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误，导致药物进入体内过量或不足，影响治疗；在同一条管道上同时输入多种药液，当另一条管道输液速度较快，造成管腔内压力增大，阻碍微量泵液体输入，因此，应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管。,使用注射泵的常见问题及处理,2.,静脉回血如使用快速输液键处理回血，致使短期内进入体内药量过大，产生严重后果。因此，正确处理静脉回血方法是：若回血量小，可应用空针抽取生理盐水将回血推入；回血量大时，应及时更换延长管，排净管内空气。,使用注射泵的常见问题及处理,3.,停药反应在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则，逐渐减量，并予口服药物逐渐替代,血管活性药物使用注意事项,1,、,配制前双人查对,2,、缩血管药物通过中心静脉输注,3,、药物与管路明确标识,4,、输注速度不宜,3ml/h,防止管路阻塞,5,、血管活性药物不宜与其他液体同通道输注。,6,、逐步调节速度，切忌大起大落,血管活性药物使用注意事项,7,、严禁在血管活性药物通路推注药物,8,、停用血管活性药物必须先回抽,510ml,血,液丢弃后再用肝素封管,9,、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病,人连接,10,、严密监测血压、心律、心率、尿量、,末梢温度、酸碱平衡、皮肤情况等等指标,静脉药物输注常见并发症,:,过 敏,静脉药物输注常见并发症,:,静脉炎,渗 漏,静脉药物输注常见并发症,:,静脉药物输注常见并发症,:,组织坏死,血管活性药物外渗的处理,药液外渗引起局部水疱,，,水疱小、未破溃的尽量不要刺破，,可用无菌碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用无菌碘伏外涂、外敷。,血管活性药物和肾功能,多巴胺,8mmol/L，2U/H,12mmol/l，3U/H,测血糖Q2H，3次达标可改为Q4H,胰岛素,胰岛素的调节,血糖高于控制目标，但相邻2次测定值下降大2mmol/量不变。,血糖,胰岛素,12mmol/L，,增加12U/H,8mmol/l，,增加0.51U/H,68 mmol/l，,不变,46 mmol/l，,减0.51U/H,胰岛素,胰岛素的调节,血糖 胰岛素,2.84mmol/L，停止,2.8mmol/L，停止，IV 502040ml,餐前1/2H血糖大于8mmol/L，RI增加12U/L,餐前1/2H血糖大于12mmol/L，RI增加23U/L,咪达唑仑（力月西）,药效学,短效的苯二氮卓类镇静催眠药。,抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛和近事遗忘等作用，,催眠作用尤为显著。,咪达唑仑（力月西）,药动学,口服吸收迅速,肝脏代谢，经肾排泄,长期用药无蓄积。,药效学,短效的苯二氮卓类镇静催眠药。,抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌肉松弛和近事遗忘等作用，催眠作用尤为显著。,注意事项：器质性脑损伤患者慎用，孕妇D级,禁忌：过敏、窄角型青光眼、睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力、严重心肺功能不全、严重肝功能不全。,负荷量 0.030.3mg/kg(每次2ml，安静后维持或直至总量达15mg),起始量 2mg/H,2ml/H,维持量 110mg/H,110ml/H,极 量 15mg/H,15ml/H,吗啡,药理作用：,中枢神经系统,（1）镇痛、镇静及欣快感（2）呼吸抑制（3）镇咳,（4）缩瞳作用,心血管系统：,引起体位性低血压。,内脏平滑肌,：,（1）胃肠平滑肌：止泻，甚至引起便秘。,（2)胆道平滑肌：引起平滑肌收缩，奥狄括约肌痉挛，胆汁排泄,受,阻，胆内压升高，导致上腹不适，甚至胆绞痛。,（3）吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿储留。大剂量收缩支气管平滑肌，加重哮喘。还能对抗缩宫素兴奋子宫的作用，使产妇产程延长。,异丙芬：,无镇痛作用，可降低颅压,副作用：低血压，呼吸抑制。,适用于正在接受有创机械通气的患者,因半衰期短，因此最好采用持续输注的办法来达到镇静的目的,具体用法,：,负荷量 13mg/kg 50100mg 510ml,起始量 50mg/H,5ml/H,维持量 0.54mg/kg/H,20200mg/H,220ml/H,吗啡,临床应用：镇痛；心源性哮喘；止泻。,不良反应：,一般反应：有时引起头晕嗜睡、恶心呕吐、便秘、胆绞痛、排尿困难、呼吸抑制，体位性低血压，颅内压升高.,耐药性和依赖性。,急性中毒。,用法：,1.皮下注射成人常用量：一次515mg，一日1540mg；极量：一次20mg，一日60mg。2静脉注射成人镇痛时常用量510mg；,芬太尼,为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，药理作用与吗啡类似。动物实验表明，其镇痛效力约为吗啡的80倍。镇痛作用产生快，但持续时间较短，副作用比吗啡小。,适用,于,各种疼痛及外科、妇科等手术后和手术过程中的镇痛；也用于防止或减轻手术后出现的谵妄；还可与麻醉药合用，作为麻醉辅助用药；与氟哌啶配伍制成“安定镇痛剂”，用于大面积换药及进行小手术。,舒芬太尼,【,药理毒理】舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性-阿片受体激动剂，对-受体,的亲合力比芬太尼（fentanyl）强710倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效,。,【用法,】,：4-5ug/kg iv 0.03-0.05ug/kg/h 维持,【不良反应】典型的阿片样症状，如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直（胸肌强直）,肌阵挛、低血压,心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。,其他较少见的不良反应有：,1.咽部痉挛，,2.过敏反应和心搏停止，,因在麻醉时使用其他药物，,很难确定这些反应是否与舒芬太尼有关。,3.偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。,下课了，谢谢大家,