脑卒中康复概述2.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,脑卒中康复概述2,让临床医师了解治疗师的评定及治疗思路，以便更好的交流。,让护理人员了解脑卒中各时期所需的注意事项，以便更好的宣教。,目的,医生的侧重点：临床情况、临床治疗、功能障碍的,程度,与,性质,、康复,介入时机,与,内容,治疗师的侧重点：形成功能障碍的,具体原因、如何处理、注意事项,举例：牵伸、运动感觉的输入、软组织疼痛、关节松动、,PNF,阻力的把握,主动关节活动度受限：,主动肌无力？肌力训练,拮抗肌紧张？牵伸训练,关节粘连？关节松动,关节结构异常？让骨科处理,治疗师关节活动度评定举例,脑卒中（,stroke,）,又称脑血管意外（,cerebral vascular accident,）,定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间,24,小时或死亡。,脑卒中是老年人的常见病，多发病。,据我国的流行病学调查,年发病率：,200/100,万,新发脑卒中病例,150,万,每年死于脑卒中者,80,100,万,存活者中约,75,有不同程度功能障碍,其中,40%,为重度功能障碍,5,年内复发率高达,41,为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应,及时,住院抢救治疗,同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，,积极及早,与,正确,的康复治疗，将使,80,的病人的功能明显改善，只有,10,20,的病人留有严重或中度的功能障碍。,恢复到原来状态？,针灸推拿？,扛大腿的？,康复？,我：您这次来进行康复治疗最主要想解决一 些什么问题呢？,患者：不知道。,我：那您觉得您在日常生活方面哪些方面受到的影响比较大？,患者：没什么影响，挺好的呀。,我：那您为什么来进行康复治疗呀？,患者：我不知道啊，医生说做做康复对我有好处，你帮我按按，让我舒服舒服就好。,我与患者的对话,我什么时候会好啊？,怎么做了这么长时间康复，我还是不能走啊？,生活质量,=,损伤程度？,另一个患者的疑问,患者的主观目标是否等于康复目标？,康复的意义何在？,康复解决的到底是什么问题？,康复疾病的消除,不能恢复生活质量不高,代偿,替代,是否康复就只是利用代偿和替代的方法，而对残存的运动功能不管不顾？,又一个问题,康复并不只是利用代偿，替代的方法。,对于残存的功能，要充分发挥其潜力。,研究,障碍,和,潜能,的基本理论、基本技能的一门学科。,我对康复的理解,脑梗死：脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗塞,不包括,TIA,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑卒中的分类,由于脑部血液供应障碍导致脑组织发生缺血、缺氧性变性或死亡，且出现相应神经功能受损表现。,脑梗死,脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征,脑血栓形成,多见于,50,岁以上患有动脉粥样硬化的人群,约,25%,患者发病前有,TIA,史,多于安静中期起病，症状在发病后数小时或,12,日达到高峰。,患者意识清楚或有轻度意识障碍。,临床特点,各种栓子随血液进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤为多见。,脑栓塞,任何年龄均可发病。,风湿性心脏病、心房黏液瘤等以青壮年多见。,冠心病、大动脉病变者以老年人为主,多在活动中起病，常无前屈症状，局限性神经功能症状在数秒至数分钟达到高峰，是,发病最快,的脑卒中。,大多数患者意识清楚或轻度意识模糊。,临床特点,颈内动脉或大脑中动脉主干的大面积梗死可发生严重脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作。,椎基底动脉系统栓塞也会发生昏迷。,大部分患者有栓子来源的原发疾病。,原发性非外伤性脑实质出血。在我国占全部脑卒中的,20%30%,约,60%,是由高血压合并小动脉硬化所致,约,30%,由动脉瘤、动静脉血管畸形破裂导致。,脑出血,好发年龄,5070,岁，男性较多见。,通常在活动和情绪激动时突然发生，大多数病例发病前无先兆。,临床症状在数分钟至数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量的不同症状各异。,重症者数分钟内即可转入意识模糊或昏迷。,临床特点,基底节出血,脑桥出血,小脑出血,脑叶出血,脑室出血,通常为颅底动脉瘤或动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称为自发性蛛网膜下腔出血。,蛛网膜下腔出血,突发异常剧烈全头痛,多有激动、用力或排便诱因,短暂意识丧失,可有呕吐、畏光、项背部或下肢疼痛,严重者突然昏迷并短时间内死亡,临床特点,早期介入：,脑卒中患者病情稳定,72,小时后，应尽早进行康复治疗。,全面康复：,患者尽可能多地接受全面的康复治疗，以期获得最佳的功能水平，减少并发症。,运动功能、基础性、工具性日常生活活动、休闲活动、心理、生活质量、职业,脑卒中康复原则,脑卒中,康复时机的选择,卒中后最初几周功能恢复最快，基本上是3个月达到平台期。卒中6个月后瘫痪肢体的运动和步行功能进一步改善的可能性减小，但语言、认知、家务及工作技能在2年内都还有进一步恢复的可能。,康复时机的选择,生命体征稳定48小时后、原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复。（脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主要在发病后1到2周，病情稳定后开始康复治疗。）,良肢位置摆放,适当的体位变换,适宜的关节被动活动：,轻柔缓慢、注意关节位置,神志清醒、生命体征平稳、症状不再进展,48,小时后开始主动训练,早期康复,身体功能结构：神经损伤程度、运动功能、认知功能、言语功能等。,活动：基础日常生活能力、转移及活动能力、工具性日常生活能力。,参与：就业能力、环境等。,全面康复,发病,紧急入院,临床治疗治疗，床边,PT,开始,康复科接诊，向,PT,等其他部门发出处方,PT,OT,等的治疗开始,脑卒中康复流程,自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管 的自发再沟通，侧枝循环的开放,再灌注时间窗：超早期治疗,6,小时内,以后恢复：脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况,突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制,脑卒中康复的重要依据,CNS,损伤后功能恢复的现代理论,一、脑的可塑性,（一）概念,1930,年，,Bethe A,首先提出了,CNS,可塑性的概念。,广义,：通过学习和训练,脑可以完成原先不能完成的功能，认为所有的学习都是脑有可塑性的表现。,狭义,：脑必须有重新获得功能的形态学基础,(,如轴突长芽等,),才是可塑性的表现。,总之，脑的可塑性是指脑有适应能力,即在结构和功能上有修改自身以适应改变的能力。,CNS,损伤后功能恢复的现代理论,人和动物的可塑性表现：,(1),正常人的眼球是不能在矢状轴上做旋转运动，但通过视反馈训练可以使受试者产生这种生来不具备的运动可能。,CNS,损伤后功能恢复的现代理论,(2)66,岁脑干梗死的患者锥体束破坏了,93%,，急性期每天接受,3,小时的物理疗法，此后逐渐可以恢复全日工作,3,年，因步行爬山心肌梗死死亡后行尸检发现其锥体束仅有,3%,保存完好。,突触发芽,：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽,失神经支配后的超敏感性,:,失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感,区域性功能重组,：与丰富的环境刺激有密切的关系,脑卒中康复的重要依据,运动功能障碍,感觉功能障碍,言语、吞咽、构音功能障碍,认知功能障碍,心理障碍,脑卒中主要功能障碍,损伤评定：运动、言语、认知、吞咽功能,活动受限评定：日常生活评定、生活质量评定,参与受限评定：就业能力评定、环境评定,脑卒中康复评定,康复评定目前主要采用SOAP法：,1、S主观资料：患者个人的主诉材料、症状。,2、O患者的客观体征和功能表现。,3、A对上述资料进行整理和分析。,4、P拟定治疗目标、治疗计划、治疗注意事项等。,康复评定的程序,对一脑卒中患者坐位身体形态的评定：,肩甲骨对称性,骨盆对称性,躯干向？倾斜,重心偏于？侧,举例,患侧躯干肌力弱？,患侧本体感觉差？,胸段核心控制差？,骨盆核心控制差？,异常模式的影响？,肌张力的影响？,长期异常模式所引起脊柱小肌群的挛缩？,功能障碍的评定（身体结构功能）,能力障碍的评定（活动）,社会性障碍的评定（参与）,评定内容,人体形态,关节功能（可动性、稳定性、功能性）,肌肉功能（肌力、爆发力、肌耐力）,运动发育,运动控制（肌张力、反射、姿势与平能、协调性、运动模式、步态）,感觉,有氧运动能力,神经心理学（认知、语言、情绪、行为）,功能障碍的评定,自理、日常生活活动,生产性活动：工作、家务等,休闲活动,能力障碍的评定,居住环境,社区环境,社会人文环境,生活质量,社会性障碍的评定,脑卒中康复的治疗技术包括,运动疗法（各种促进技术）,作业治疗,语言治疗,心理治疗,矫形支具,理疗,传统康复治疗,脑卒中的康复治疗,年龄、疾病、职业、兴趣、患者发病前的功能状况,病人的管理,患者的主动参与度（患者的运动想象）,治疗的持续时间以及频率（反复多次的刺激）,正确的模式输入,与具体作业活动相结合,影响疗效的因素,腕背伸促通,Brunnstrom一到二期,3,例,2,次/天 每次2分钟 每周训练五天,20次后:出现不同程度主动伸腕趋势,50次后:出现不同程度的主动伸腕运动,100次后:减少了共同运动的因素,2周后：均出现不同程度的主动运动,促通主动运动,5例Brunnstrom3期患者,治疗前,仰卧位肩前屈：20到60度之间。20度时均出现了肩胛带上提后缩并伴有肘关节屈曲。,坐位肩关节前屈角度均在20到60度间，并在开始阶段即出现肩关节外展、上提与肘关节的屈曲。,治疗十分钟后：其中两例仰卧位肩前屈达到120度，肘关节屈曲不超过30度。其余患者均大于90度。,治疗4周后：1例患者坐位可在肘关节基本伸直情况下前屈120。其余患者坐位可前屈70到90度，且肘关节基本保持伸直。,促进分离运动,细致评定，挖掘患者潜力,做好宣教工作,针对理解力差的患者，适当降低难度，合理安排治疗时间（合适的难度、循序渐进）,针对肌张力高的患者，可结合其他疗法,注意事项,急性期：,脑卒中急性期持续时间一般为,2,4,周，待病情稳定,48,72,小时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。,康复目标：,预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。,脑卒中的康复治疗,急性期康复措施：,良肢位摆放：,关节被动活动：,辅助体位转移：,主动床边活动：,运动想象：,物理因子治疗：,正确的感觉输入：,脑卒中的康复治疗,贴片部位,波形,频率,痛断比,神经肌肉电刺激应用,足下垂内翻贴片部位靠近哪里？,胫骨前肌？,趾长伸肌？,腓骨长、短肌？,举例,表现形式：软瘫，无随意运动。,治疗目标：1、预防并发症（肌肉萎缩、关节挛缩、体位性低血压、深静脉血栓等）,2、给予正确的感觉输入，尽早使患者出现随意运动的趋势，同时尽可能减低患者出现异常运动模式的几率。,3、尽早使患者掌握在辅助下向健侧翻身的能力,一期的治疗,治疗的重点,1、头部和躯干的节段性控制,利用BOBATH中心心关节点的控制，使患者体会躯干节段性运动的感觉，使患者尽早掌握仰卧位下躯干的运动，为翻身和坐位平衡打基础。,作用：降低将来出现躯干痉挛与肌张力增高的几率和程度，降低异常运动模式出现的几率与程度。促进患者躯干的分离运动,2、肩甲骨的控制,仰卧位、侧卧位肩胛带各个方向的被动运动（感觉输入）过度到主动运动。可利用PNF的方法，也可利用BOBATH近端关节点控制技术。,作用：促通肩甲带正确运动模式，促进翻身模式的形成，减低肩关节半脱位出现的概率。,3,、从被动的翻身(感觉输入）过度到辅助主动的翻身训练。,翻身的注意点,（1）、关键点的对线,（2）、正确的模式输入,（3）、利用重心,（4）、利用省力的体位,4,、侧卧位保持训练。（节律性稳定、单向阻力、交叉阻力）,表现形式：,上肢：开始出现联合反应及轻微的共同运动或趋势。,手：稍出现手指联合屈曲的趋势,下肢：出现轻微的共同运动或趋势。,二期的治疗,治疗目标：,1、尽早促通患者出现主动运动,2、尽可能减低患者出现异常运动模式的几率与程度。（个人观点：此期对于抑制异常运动模式相当关键，故此期管理尤为重要。）,3、使患者学会翻身,4、尽可能达到在辅助下从健侧实现卧坐转移以及辅助下的坐位保持。,二期的治疗,1、上下肢促通训练,要注意尽可能避免出现异常模式的趋势。在患者出现正确的感觉时，给予强化。在患者出现错误模式趋势时，给予休息。这时可利用PNF节律性起始技术。也可利用川平反复促通技术。,作用：促进患者尽早出现主动运动,2、坐位平衡训练,利用BOBATH中心关键点控制技术，使患者掌握前后、左右的重心把握。也可利用PNF等张组合技术。,作用：提高患者的躯干控制能力。为坐站打基础。,3、重心的前后、左右移动训练。（从辅助过度到主动）,作用：提高患者重心转移能力，进一步为坐站打基础。,4、促进平衡反应的训练。,注意点：,1、下肢促通以髋内外旋、髋外展、后伸、膝屈曲、踝背屈为主。这些地方的神经肌肉控制能力好的患者，预后的情况也相对较好。（骨盆控制能力、腘绳肌离心控制能力）,2、坐位平衡与重心转移的训练要时刻让患者体会重心在哪的感觉。在重心转移的过程中可有效的训练骨盆控制。为坐站打基础。骨盆控制好的患者，将来步态也会相对较好。（骨盆选择性屈伸、骨盆选择性侧移）,恢复期康复目标：,(,远期目标,),包括改善步态，恢复步行能力；,增强肢体协调性和精细运动；,提高和恢复日常生活活动能力；,适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返社会。,脑卒中康复治疗,恢复期康复措施：,坐位平衡训练,站位平衡训练,转移训练,步行训练,ADL,能力训练,作业治疗,言语训练,认知训练,脑卒中康复治疗,表现：,上肢：能随意引起共同运动，痉挛进入高峰。,下肢：能随意引起共同运动，痉挛进入高峰。,手：能充分联合屈曲，但不能伸展或在反射下有伸展趋势。,三期的治疗,治疗目标：,1、抑制痉挛与异常运动模式，促通正常运动模式。,2、缓解肌张力增高。,3、实现坐站转移。,4、实现站位平衡与站位重心转移。,5、在尽可能抑制异常模式的情况下进行辅助迈步训练，逐步过渡到主动。,三期的治疗,治疗重点,坐站转移：注意臀部的接触面积、关键点对线、重心的利用。（坐站转移完成质量高的患者，预后相对较好。）,站立位重心转移训练：注意骨盆的位置，以及患侧臀中肌臀大肌的随意收缩情况。一般前期促通有效以及作为平衡训练情况良好的患者，髋部外展、后伸肌群的随意收缩也明显，骨盆控制能力也相对较好。注意膝关节的位置以及腘绳肌的随意收缩情况。,迈步训练：注意模式的正确性。,三期的治疗,后遗症期康复目标：,学习和使用代偿性技术,手杖,步行器,轮椅,支具,争取最大限度的功能独立,脑卒中康复治疗,痉挛、肌力减退、挛缩畸形,继续训练和利用残余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾，争取最大限度生活自理,维持性 康复训练 患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用，环境改造 重视职业、社会、心理康复,脑卒中康复治疗,谢谢大家,