后循环缺血(进修)课件.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,后循环的概念,后循环（,posterior cerebral circulation,）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。,SA (subclavical artery),锁骨下动脉,ECVA (extracranial vertebral artery),颅外段椎动脉,ICVA (intracranial vertebral artery),颅内段椎动脉脉,BA,（,basilar artery,）基底动脉,AICA (anterior inferior cerebellar artery),小脑前下动脉,PICA (posterior inferior cerebellar artery),小脑后下动脉,SCA (superior cerebellar artery),小脑上动脉,PCA (posterior cerebral artery),大脑后动脉,后循环的解剖,后循环的变异,左侧,VA,起源于主动脉弓（,80%,）,双侧,VA,不对称，左侧粗大（,45%,），右侧粗大（,21%,），粗细相近（,24%,）,VA,中止于,PICA,，其远端（通常与,BA,相交通）发育不全或不存在,PICA,起始于枕骨大孔以上水平（,57,），枕骨大孔以下（,18,），枕骨大孔水平（,4,），起点不明确（,21,）,一侧,PICA,缺如（,15%,），发育不全（,5,）,AICA,起自,BA,尾侧,1/3,者占,75%,，缺如者占,4%,胚胎,PCA,（,1/3,），,2%,双侧胚胎,PCA,永久三叉动脉（,0.1,0.2,），永久舌下动脉,后循环解剖模型示意图,由颅内段椎动脉（,ICVA,）供血的延髓，由小脑后下动脉（,PICA,）供血的部分小脑,由,BA,供血的部分大脑和其分支供血的脑桥，小脑前下动脉（,AICA,）供血的部分小脑,由所有,BA,嘴侧、,SCA,和,PCA,以及其分支供血的中脑、海马，,SCA,供血的部分小脑和,PCA,供区,参照由,Caplan,公布，被,Duvernoy,首次使用的模型,ECVA,入颅后发出脑膜前、后动脉,脑膜前动脉,脑膜后动脉,椎动脉的颈段（,V2,段）分支有脊髓支和肌支,脊髓支沿颈神经进入椎管供应脊髓,肌支供应颈神经和颈椎椎体及关节和大的肌肉分支，并通过椎间孔穿出供应颈后肌群,ICVA,脊髓前动脉,脊髓后动脉：约,73%,的脊髓后动脉起自于小脑后下动脉，它沿着延髓和脊髓后外侧面下行，在不同节段，有来自椎动脉、椎动脉、颈升动脉、肋间动脉、腰动脉分支加入并形成脊髓后动脉后纵轴。,小脑后下动脉（,PICA,）：,供应延髓、四脑室下部、下蚓、小脑半球的下面以及扁桃体,起始水平及行程常有变异（双侧不对称、缺如）,与,SCA,和,AICA,吻合（,BA,闭塞时）,BA,，,PCA,在桥脑延髓交界处两条,VA,吻合成,BA,，走行于基底动脉沟内。,BA,在桥脑与中脑交界处分开，成为,PCA,。,BA,的分支,AICA,、内听动脉、脑桥支、,SCA,、,PCA,PCA,是,BA,的终末支,1.,皮层支：颞下动脉、距状动脉、顶枕动脉,2.,深穿支：丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和中脑支,3.,脉络膜后动脉,PCA,后循环缺血的定义,后循环缺血,（,posterior circulation ischemia,PCI,）,20%,PCI,后循环,TIA,和脑梗死,其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的,TIA,与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病,对后循环缺血的认识历史,前循环,TIA,“颈动脉供血不足”（,carotid insufficiency,）,后循环“椎基底动脉供血不足”,(vertebrobasilar insufficiency,VBI),经典的,VBI,概念有两个含义，,临床,后循环,TIA,病因,大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注,对后循环缺血认识的提高,主要病因类同前循环缺血（主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况）,最主要机制栓塞,无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”,虽然头晕和眩晕是,PCI,的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是,PCI,新英格兰医学中心后循环缺血登记研究，,NEMC-PCR,VBI,PCI,后循环缺血的病因和发病机制,哈佛后循环登记、,Michael.R,后循环登记、洛桑登记、,NEMC-PCR,血栓形成,动脉源性栓塞,动脉粥样硬化,血流动力学,动脉夹层,VA,起始处、,ICVA,近端、,BA,近端,后循环动脉粥样硬化最严重的部位,栓子来源,：主动脉弓、,SA,、,VA,起始部和,ICVA,栓塞部位,：,ICVA,PICA,、,BA,远端（,SCA,、,PCA,）,后循环缺血的病因和发病机制,哈佛后循环登记、,Michael.R,后循环登记、洛桑登记、,NEMC-PCR,小穿,支,动,脉,病,变,动脉动脉,心源性,栓,塞,小动脉起始部粥样硬化,微动脉瘤,玻璃样变,好发于中脑、,桥脑、丘脑,1.,哈佛、,Michael.R,后循环登记：,15,20%,2.,洛桑后循环登记：,23%,3.NEMC-PCR,：心源性栓塞是最常见原因（,24%,）,4.,栓子来源：心脏瓣膜赘生物、附壁血栓、心房血栓、心房黏液瘤、主动脉弓病变,5.,栓塞部位：尤其小脑和枕叶多见,少见,原,因,颞动脉炎、纤维肌肉发育不良、纤维韧带压迫、动脉瘤、锁骨下动脉盗血、颅内感染（真菌性及结核性脑膜炎、梅毒）、,偏头痛、口服避孕药、自身免疫性疾病、,凝血异常,动,脉,夹,层,血管腔内血栓形成 动脉动脉栓塞,自发性与,FMD,有关，,V2,远端和,V3,段,创伤性贯通伤、严重颈椎骨折、颈部按摩或手法治疗（,V3,段）,最常见病变部位,ECVA,后循环缺血的病因和发病机制,后循环缺血的危险因素,不可调节因素,性别,年龄,种族,遗传背景,家族史,个人史,可调节因素,生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）,肥胖,高血压,糖尿病,高脂血症,心脏病,卒中,/TIA,病史,颈动脉病变,周围血管病,高凝状态,后循环缺血的常见类型及临床表现,临床表现,头晕、眩晕,肢体或头面部的麻木,肢体瘫痪,感觉异常,步态或肢体共济失调,构音或吞咽障碍,跌倒发作,偏盲,声嘶，,Horner,综合症,一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是,PCI,的特征表现。,类型,TIA,小脑梗死,延脑外侧综合征,基底动脉尖综合征,Weber,综合征,闭锁综合征,大脑后动脉区域梗死,腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）,后循环缺血的常见病变部位及血管,阻塞部位：,ICVA,和,PICA,区域、,BA,顶端、,SCA,、,PCA,分支,病变部位：远段供血区（脑干腹侧、小脑上部、枕叶和颞叶）,中段供血区,(,桥脑和小脑前下部,),近段,(,延髓和小脑后下部,),3.,根据供血区域对后循环进行区域划分有助于预测发病机制,延髓外侧梗死（近段供血区域）,-,动脉粥样硬化性,ICVA,桥脑梗死（中段供血区域）基底动脉及深穿支病变,孤立性丘脑梗死（远段供血区域）深穿支病变,包括丘脑和,PCA,供血区域在内的远段供血区心源性和动脉源性栓塞,Glass TA,Hennessey PM,Pazdera L(2002).Outcome at 30 days in the New England Medical Center posterior circulation registry.Arch Neurol 59:369-376.,后循环缺血的常见病变部位及血管,小脑梗死区域的血管定位在决定血管闭塞的部位上尤为重要,PICA,区域梗死,ICVA,水平的一血管病变,AICA,区域梗死,BA,近端病变,SCA,区域梗死,BA,远,/,末端病变,ECVA,闭塞性疾病,动脉粥样硬化的常见部位,高发的先天变异（不对称、管腔小、残存的胚胎学吻合、中止于,PICA,）,常伴有颈内动脉闭塞性疾病,引起严重后循环卒中少见,ECVA,近端闭塞（如锁骨下动脉盗血）良性症状，很少伴发严重脑干梗死,小脑供血动脉狭窄,/,闭塞,尸解，小脑梗死病例动脉闭塞部位,50%,在,VA(,多在,ICVA),，,1/4,在,BA,，仅,1/5,在小脑动脉,AICA,分布区梗死：动脉粥样硬化性闭塞,(77%),，患者大多有糖尿病,PICA,分布区梗死：动脉粥样硬化性闭塞,(75%),，,PICA,本身的病变仅为,10%,SCA,分布区梗死：尸检,动脉源性栓塞（,21%,）,心源性栓塞（,54%,）,原位血栓形成（,19%,）,其它,栓塞主要发生于,SCA(,占,70%,以上,),，其次为,PICA(,栓塞及血栓形成各占,1/2),，,AICA,几乎都是粥样硬化性血栓形成,小脑后下动脉分布区梗死,PICA,分布区梗死有四种临床表现形式：,无症状性梗死,延髓受累可出现完全性或不完全性,Wallenberg,综合征,小脑后下动脉远端分支,(,如一侧内侧支,),闭塞小脑后内侧基底部孤立性梗死，单纯表现为持久的眩晕及侧冲,双侧小脑后下动脉内侧支闭塞,(,一侧小脑后下动脉发育不良由对侧同名动脉供血）蚓部和两侧小脑的连接区梗死，表现躯体活动相关的、持久的眩晕、频繁恶心呕吐和平衡障碍外，还伴有躯干后倾、阔基步态以及水平或旋转性眼球震颤。,致命的大面积小脑梗死，常伴有脑干受压,(30%),及急性梗阻性脑积水,(19%),。,后循环缺血的辅助检查,1.,超声波检查,ECVA,病变首选的无创性检查,显示椎动脉全长的,80,90,，,与彩色多普勒血流成像合用可以将检出率提高 到,80,后循环缺血的辅助检查,2.,经颅多普勒超声（,TCD,）,可用于发现,ICVA,狭窄，与,DSA,相比，其敏感度可达,80,，特异性达,80,97,。,可能低估血管狭窄的程度（,1/2,），并且遗漏血管闭塞的情况,发现狭窄血管内的栓子,后循环缺血的辅助检查,3,螺旋式电子计算机断层扫描造影（,CTA,）,发现,ECVA,狭窄而无血管造影的危险,（发现血管狭窄的准确性尚未完全经,DSA,验证）,区分后循环扭曲,/,真正的动脉粥样硬化性狭窄,后循环缺血的辅助检查,4.,磁共振成像（,MRI,）,优点：清楚显示延髓、桥脑、小脑的病变,提示颅内大动脉的闭塞,DWI,MRI,和,PWI,MRI,DWI,MRI,能早期检测出缺血,后循环缺血的辅助检查,5,磁共振造影（,MRA,）,血管：,ICVA,、,BA,、,PCA,近端,敏感性：,血管狭窄：,BAICVA,显示在,ICVA,与,ECVA,的狭窄容易被掩盖,过分夸大血管狭窄的严重程度,MRI+MRA,可发现椎动脉夹层,后循环缺血的辅助检查,5,磁共振造影（,MRA,）,显示最常见的病变：,BA,闭塞或狭窄,1,TCD,、,MRA,、,DSA,之间一致性,95%,，当,TCD,和,MRA,都被采用时，没有被误诊患者,总结,MRI,MRA,是评估后循环大血管病变的有效筛查方法,缺陷，尤其在发现,ICVA,病变方面,MRA,TCD,颅外椎动脉超声,互相补充,1Lausanne,卒中登记,后循环缺血的辅助检查,6,数字减影血管造影（,DSA,）,诊断,VBA,狭窄的金标准,有一定的死亡危险,加做主动脉弓侧位成像*,后循环缺血的辅助检查,7.,电生理技术,检测脑干的感觉、运动和反射功能,BAEP,EMG,：咬肌和咬肌抑制反射,ENG/VNG+,温度试验,经颅磁刺激,后循环缺血的辅助检查,8.,心脏评价,心电图,超声心动检查,心律检测,发现心脏或主动脉栓塞来源特别是对于不明原因,对非高血压性后循环缺血患者更为重要,后循环缺血的评估和诊断,1.,详细的病史，体格检查和神经系统检查,症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变 过程和可能的诱发因素；各种可能的血管性危险因素,2.,神经系统检查：,（,1,）脑神经检查视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能,（,2,）共济失调,对以头晕,/,眩晕为主诉者，一定要进行,Dix,Hallpike,检查。,后循环缺血的评估和诊断,3.,辅助检查,MRI,MRA,检查,DWI-MRI,对急性病变最有诊断价值,头颅,CT,只适用于排除出血和不能进行,MRI,检查的患者,TCD,CTA,、,CEMRA,DSA,ECT,、,PET,血生化检查,佐证：,双超声显示锁骨下动脉狭窄,多谱勒超声显示：椎动脉逆向血流,锁骨下动脉窃血综合症,-,型狭窄？,主动脉弓双斜位造影,+,全脑血管造影,后组症状性脑动脉狭窄,诊断与治疗流程图,椎基底动脉,TIA,有锁骨上窝收缩期杂音、两上肢收缩压差,20mmHg,？,锁骨下动脉狭窄可能性大,Y,双超声检查、,TCD,提示,VA,、,BA,、,PICA,等大血管狭窄,双超声显示：同侧椎动脉正向血流，对侧椎动脉闭塞或血流量低,锁骨下动脉,型狭窄？,在造影证实锁骨下动脉狭窄为“罪犯”病变后,血管重建术,主动脉弓,+,全脑血管造影,重点关注,VA,开口部、,V4,段、,VBA-J,、,BA,，,多体位投照，,注意,willis,环、双侧,VA,情况,VA/BA,狭窄,50%,，,Mori A,、,B,型病变,制定诊疗方案,Diamonx,激发试验,狭窄,50%,或,BA,闭塞,内 科,诊 治,Mori,C,型,外科手术,小卒中,后遗症,急性卒中,时间窗内溶栓治疗或血管内治疗,CT,、,MRI,MR,灌注,/,弥散,CT,、,MRI,MR,灌注,/,弥散,确定梗塞部位和范围,寻找可能的梗塞原因,参照,CT,和,MRI,、,MRA,等,N,闭锁综合征,基底动脉血栓,左桥脑梗死,波及右侧,Wellenberg,综合征,由于椎动脉夹层动脉,引起的延髓外侧梗死,小脑后下动脉中央支闭塞,左小脑后下动脉分布区域梗死,右丘脑内侧梗死,右侧小脑后下动脉分布区域梗死,左侧大脑后动脉梗死,后循环缺血的治疗,急性期治疗,基本等同于前循环缺血性卒中的治疗,（目前仍缺乏专门针对,PCI,的大样本随机对照研究结果）,卒中单元的组织化治疗模式,静脉,rt,PA,溶栓治疗（起病,3,小时的合适患者）,动脉溶栓治疗（治疗时间窗可适当放宽）,阿司匹林,100,300mg/d,（不合适溶栓治疗且无禁忌征者）,其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南,后循环缺血的治疗,抗凝剂,（回顾性资料及临床医生经验）,抗凝剂的应用与反复发作的,TIA,、进展性的后循环 神经功能缺损的改善有关,肝素和华法令都有效,BA,狭窄和,TIA,患者华法令治疗有效,穿支动脉病变应用抗凝剂,无指征,1 NEMC,PCR,后循环缺血的治疗,预防,控制危险因素,（参考国内外相关防治指南）,积极开展病因检查，诊断明确者应进行抗栓治疗,（约,40,的后循环缺血病因为栓塞）,单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）,血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法,（探索中）,后循环缺血的预后,支持后循环病变预后不良的证据,1946,年,kubik,和,adams,在,Brain,杂志上发表了关于后循环阻塞的死亡病例，研究其临床和病理所见，后循环疾病被认为是有较高的致死率和致残率的疾病，以后大部分有关后循环疾病的研究死亡率都很高,支持后循环病变预后良好的证据,洛桑卒中登记,病后,30,天死亡率,5.9%,4,的病例三周内死亡。,新英格兰医学中心后循环登记,病后,30,天预后不良率,21,病死率,3.6%,残障率,18%,后循环缺血的预后,Devuyst G,Bogousslavsky J,Meuli R.,Stroke or Transient Ischemic Attacks With Basilar Artery Stenosis or Occlusion:Clinical Patterns and Outcome.Arch Neurol.2002;59:567-573,预后不良,（,P0.01,）,构音障碍,球部症状,瞳孔改变,意识障碍,多变量分析显示存在意识障碍,或合并其它,3,个危险因素之一的,患者全部预后不良，而不合并上,述危险因素者仅有,11%,的患者预,后不良,后循环缺血的预后,Glass TA,Hennessey PM,Pazdera L Outcome at 30 days in the New England Medical Center posterior circulation registry.Arch Neurol 2002;59:369-376.,Caplan LR.Posterior circulation ischemia:then,now,and tomorrow.The Thomas Willis Lecture.Stroke,2000,31,（,8,）,:2011-2023.,栓塞尤其心,源性栓塞,预后,神经功能缺损,的严重程度,损害部位,及范围,发病机制,受累动脉,同时有中段和远段,损害的病例预后不,良危险性最高,颅内多个,区域病变,远段区域,受累,BA,病变,引起,5,倍,后循环缺血的预后,血管闭塞的预后,TIA,和具有症状波动性的患者预后较好,突然起病常提示为栓塞性，预后取决于栓子阻塞血管的时间长短和血凝块溶解或通过的情况,症状逐渐进展或改善不明显提示侧支循环形成不良，预后差,可逆性血流动力学危象（病后前,2,周）,有关后循环缺血的几个重要认识,1.PCI,包括,TIA,和脑梗死。,2.PCI,的主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不是,PCI,的主要原因。,3.,头晕,/,眩晕是,PCI,的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕,/,眩晕极少是,PCI,的表现。转颈或体位变化后头晕,/,眩晕的主要病因不是,PCI,。,4.,对,PCI,的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致,帕金森氏病的药物治疗,又名震颤麻痹，60岁以上患病者占1%左右。,主要症状：,1、震颤；2、强直；3、运动减少；4、其他，慌张步态，BP，便秘，皮脂分泌或。,药物治疗：,(一)抗胆碱用药物,(1)安坦（Antane）:用于PD早期，2mg，tid，能解除横纹肌、平滑肌的痉挛，副作用：汗分泌，唾液，大便秘结，尿潴留，少数精神症状（幻觉等），青光眼，前列腺肥大禁用。,(2)开马君（Kemadrin）：5mg-10mg,tid,作用全，MG禁用。,(3)苯托品(Benztropinum),0.5mg,tid。,(二)抗组织胺药物,苯海拉明，12.525mg，tid，偶能减轻症状。,(三)金刚烷安，0.1,tid,能促进DA的神经末梢释,副作用：兴奋，恶心，失眠，大量可抽搐。,PD早期治疗：（代偿期治疗）,虽脑内DA神经元，但还能代偿性合成足够的DA，应进行物理治疗及功能锻炼，按摩，关节，肌肉（面部表情肌、呼吸肌），步行，平衡，语言功能训练等。,PD晚期治疗：（失代偿期治疗）,DA明显，应用药物：1、最小剂量达到最佳疗效；2、小剂量起，逐增加剂量；3、不要盲目加用别的药，不能突然停药。,(四)左旋多巴,由于DA不能透过血脑屏障，70年代早期成功有效的方法是LDopa疗法。,LDopa能透过血脑屏障，对PD少动和强直效果较好，应从小剂开始，0.125tid，隔45天加至0.25tid，维持用量1.54克/天，期间禁用VitB6，约有15%的老年龄患病者，对任何剂量的DA治疗均无效，副作用：恶心，吐，体位性BP，HR不齐，Bun，少数失眠，幻觉等，另外，安定，利血平，酚噻嗪类，氟哌啶醇等可对抗DA的作用。,1973年，左旋多巴和苄丝肼混合剂，美多巴(madopar)问世，苄丝肼是DA脱羧酶的抑制剂，能抑制Dopa转为DA，减少LDopa在脑外脱羧，使脑内DA量，并可减少LDopa的用量和减少副作用。Madopa（左旋多巴+苄丝肼）（4:1），剂型0.125，0.25，从小量开始，最大量一天四片，有少数学者认为一天最大剂量为6片，老年人宜小量。,Sinemet(左旋多巴+苄比多巴)（10:1）（4:1），从小量起，老年人剂量宜偏小，现在有息宁CR（控释片）常规剂量0.25tid。,Madopa对大多数PD患者有效（80%左右），对震颤，强直，运动迟缓都有作用，小部分学者认为对震颤效果差，一般治疗2周以后出现较好的效果，连续治疗68周后，可获得最佳效果，但随着疾病的发展，用量较复杂，应根据病情、药物作用及副作用进行调整或加、减药物。其副作用与LDopa相同，但发生程度明显减低。,1）预防措施；青光眼测眼压，有心梗，冠心，HR不齐应作心血管检查。,2）溃疡病应慎用药，外科手术可能的话、可暂停用药。,3）禁忌症：孕妇及骨骼发育不良者不用。（可导致骨骼生长障碍），恶性黑色素瘤不用，LDopa可能会促进黑色素细胞的生长。,4）拮抗作用：镇定剂可阻断DA受体，使PD加重，使LDopa疗效。,5）协同作用：Madopa能使拟交感神经药的作用增强，如：心得安，心得宁，麻黄素等。,6）交互作用：PD为老年病，老年人常有BP或BP，Madopar可使HRBP直立性低血压，可多饮水，扎绷带，穿连裤袜等以增加外周血管阻力，不宜与利血平、胍乙啶、可乐安定等一起使用，与钙通首制剂，ACEI制剂有交互作用。,交互作用,7）药物过量的作用：可产生不自主动作，BP，血管性晕厥，BP，呕吐，精神症状：幻觉，欣快，焦虑，抑郁等。,8）副作用控制：症状有波动可剂量分次法（小剂量多次给药），缩短给药时间，使血浆浓度调整到比较稳定的水平，小剂量多次给药常常短时间有效。,Madopar应用准则，一般应剂量逐渐加大，维持剂量尽量量小，老年患者出现丧失活动能力的应早期用药，可提高生活质量（延迟治疗常不能得到这种效益）。青年患者，可适当延迟治疗，小心调整剂量可进一步推迟和减少病情波动的发生,。,饮食：高Pr会影响胃肠道对左旋多巴的吸收，影响药物到达脑部，有的患者饮食与症状波动有明显关系，PD应少量多餐，低蛋白饮食（作用为一种辅导治疗）。一般在餐前30或餐后90给药。,戒断综合症：用药若干年后突然停药，会引起恶心LDopa戒断综合症或运动不能危象，严重影响生命，目前认为“药物假日”是无益的。长期应用LDopa类药物，可出现DA受体敏感性的改变，短时间暂停应用LDopa类药物，可改善受体的敏感性，有症状加重的应用阿朴吗啡，对PD严重患者，进食困难，衰竭的病人不用。,Madopa控释片：许多研究说明：血浓度不稳定是造成PD症状波动的一个重要原因：,1、美多巴HBS 1:4（流体动力学平衡系统），能维持较长的时间，对长期治疗出现规律性的症状波动；夜间有症状的PD，新的PD患者有效，能减少长期治疗中的并发症。,2、息宁片：1:4（苄比多巴是芳香族氨基酸脱羧酶抑制剂）使外周的脱羧代谢减少，降低副作用，保证进入CNS。,3、美多巴（DM）弥散型：（快）对吞咽困难，晨僵，on-off，开期迟缓，疗效，鼻饲管PD有效，可溶解于水中，在小肠中吸收20起效,其疗效持续时间，运动疗效及副作用与HBS相似。,Off关：运动丧失，运动不能，意识清楚，（DA不能生效）一般60240左右。,舞蹈样运动：个体或群体的肌肉不规则不自主收缩奇异的运动。,双相运动障碍（剂始及剂末运动障碍）：发生在一次药物剂量刚起作用时或药物作用消退时，常发生在清晨，（以后白天、傍晚）。主要为药物作用时间进行性缩短所致。,剂末活动不能：（耗尽现象，剂末恶化）为一种运动治疗，常在服药24h内迅速出现运动功能运动减少（午夜醒来发生）。,（五）DA受体激动剂：其优点：,1不需在体内转化就可发挥作用，不受黑质C持续减少影响。,2在肠道吸收，经过血脑屏障过程中不与蛋白质和氨基酸发生竞争作用。,3能选择性的作用于纹状体的DA受体。,4能减少自由基的产生，从而减少DA受体的损伤。,5在纹状体作用时间比LDopa长。,6使用方便，具有多样性。,LDopa疗效是PD长期治疗中面临一个挑战性的问题:,1.,溴隐宁（Bromocriptine）是麦角生物碱溴代衍生物，是DA受体激动剂，作用突能后DA受体（作用较强D2），胃肠道吸收1.53h血浓达高峰2.5mg/片，由肝脏代谢，胆汗排泄，半衰期58h。,能使半数略多的PD患者症状得到改善，先用，还是先用LDopa？一般先用LDopa。Lee和Starm先用治疗PD5年，有56%取得进步，2年后发现病性继续恶化，再用LDopa治疗出现疗效，临床上采用LDopa+治疗，对on-off，剂末现象都可减轻。,副作用：眩晕、恶心、吐、少数精神错乱，BP,等。,2.协良行（Celance,Pergolide）在药理上模拟天然DA，并绕过变性N元直接作用突能后N元。协良行是世界上唯一第一个口服D1、D2双受体激动剂。是合成的麦角碱，吸收快，12h达血浓高峰，持续59h，半衰期27h左右，常与LDopa联合用药，疗效大于。国外对该药剂量较大，应用时应小量用起50g/片，副作用同。,3 泰舒达（Piribedil,Trastal）50mg。是缓释片，选择性的刺激黑质纹状体，突触后D2受体及中脑皮层和边缘叶上的D3受体，对PD早期有效，胃肠吸收快，1h达高峰，作用时间长，大部分经肾脏排泄，小部分胆汗排泄，Rondot教授对90PD患者用“泰”治疗，3个月后症状改善3050%。副作用：胃肠不适，恶心，吐，腹胀（可用吗丁啉），少数嗜睡，BP，精神症状。小量用起，常规3片/天，最大5片/天。,4阿朴吗啡（Apomorphine），已知最古老（1951年起使用），特别作用快，持续时间短，对LDopa药物疗效肌能力障碍，0n-off起效快，持续4080，210mg/天。副作用：恶心，吐。,（六）单胺氧化酶、抑制剂：单胺氧化酶、抑制剂（MAO）能增加和延长LDopa的作用，并可治疗PD伴有抑郁症的患者。（被认为抗PD的第二次革命）80年代后，许多研究证实内、外源性神经毒素可引起PD，黑质N元线粒体功能障碍，氧化应激反应，铁离子浓度及MAO活性随年龄而。均与PD发病密切相关。,1.丙炔苯丙胺（咪多吡，Selegiline,Deprenyl），本身丙炔苯丙胺具有轻微的抗PD作用，与LDopa使用才有效，可提高PD的生存年限，降低患者的致残程度，对僵直发作，震颤，on-off，症状波动等都有一定的效果。但峰直通常会恶化，要LDopa减量。,S可与DA受体激动剂使用，效果较好。经研究发现，PD的亚临床期较长，S具有N保护作用，早期诊断与治疗可能是PD治愈的一条途径，510mg/天。副作用少见（注意LDopa量要减少，会引起副作用）。,(七)儿茶酚胺一氧位一甲基转移酶抑制剂(COMT1),Tolcapone（托卡朋）=Tasmar（答是美），在欧美广泛应用，目前我国临床试用观察。,优点：能使LDopa生物利用度，延长达67%左右，可保持血浓度平稳效果，缩短off，可与各种药物合用，不产生拮抗作用。200mg口服2h达血浆峰浓度，吸收率6080%，其代谢和排泄途径尚在研究中。,PD神经移植治疗和基因治疗。（外科）,如何治疗病人的精神症状,应该说大多数病人不会有精神症状。一小部分疾病进行性加重，特别是多次中风后，出现血管性痴呆伴有帕金森氏病的病人常出现精神症状，其症状包括失眠、欣快、焦虑、哭泣、妄想等，严重者抑郁，少有自杀倾向。大剂量抗胆碱能药及多巴胺和其受体激动剂可制幻觉。有些顽固性幻觉治疗效果很差，一般减少用药剂量可使症状减轻。对出现精神症状的可应用氯氮平或丙咪嗪等治疗，从小剂量用起。也可使用奋乃静，对严重抑郁者给与抗抑郁治疗，百忧解或塞乐特可缓解症状，有自杀倾向的给与保护。,长期美多巴治疗为什么会产生疗效降低,随疾病进展和长期用药可以出现疗效降低，这可能与黑质中的黑质素细胞逐渐减少；多巴胺系统中的多巴托羧酶广泛减少,从而不能把外源性左旋多巴托羧成多巴胺;加上左旋多巴代谢中产生假性神经迭质干忧现象;以及突触后多巴胺受体的超敏现象有关.目前还没有什么手段使帕金森氏病的持续发展得到控制。,另外，有些病人不遵照医嘱服药，自行加减药物，和严重的吞咽困难，胃肠溶解和吸收不佳也会造成疗效降低。有报道说，高蛋白饮食也会造成美多巴的疗效减退，因为，左旋多巴是通过氨基酸泵转运的，而蛋白质是由氨基酸组成的，所以高蛋白饮食会影响美多巴的吸收，对此，选用第一、二餐低蛋白饮食，第三餐适量高蛋白饮食，这样，可能影响小些，让药物发挥出更大的效果。,金刚烷胺在治疗早期 帕金森氏病中的作用是什么,金刚烷胺是最初用作为抗病毒药，能能够预防和治疗A,2,亚型流感病毒感染。但治疗中意外发现可改善帕金森氏病的症状和体症。该药能促进多巴胺在神经末梢的释放并阻止其再吸收，对疾病起到缓解症状的作用。可作为疾病的早期治疗，并能与抗胆碱能药以复方左旋多巴一起应用。,但疗效维持不太久，常用也会产生疗效降低。国外生产的金刚烷胺硫酸盐浸出液，可作为严重帕金森氏病的强化治疗，还能措施昏迷和麻醉后的清醒，以及带状疮疹（病毒感染）合并有神经痛的治疗。,副作用：失眠、不安、眩晕恶心（不超过10%左右），少数出现精神症状。有肾功能障碍，癫痫及老年病人禁用。,为什么有些病人对 左旋多巴治疗无效,帕金森氏病实际上是因锥体外系的黑质纹状体系统多巴胺量减少而发病，当多巴胺量减少到80%左右出现临床症状。720年代初，开始用左旋多巴治疗帕金森氏病。随着时间的推移，发现它的治疗效果很差，主要是：,(1)脑部毛细血管与身体其他部位的毛细血管不同。脂溶性物质亲脂性容易通过，并吸收到脑部，而对亲水性物质亲水性，则不能通过，多巴胺就属此类。,(1).左旋多巴的吸收部位主要在小肠，如不用脱羧酶抑制剂，大多数会在肠壁被代谢掉，所以说外周的破坏较大，进入到脑内的左旋多巴量很少。另外，高蛋白质亦会影响到药物的吸收，餐前服药效果比餐后要好（餐前服药可加服吗丁啉等药以减少反应）。,(2).由于左旋多巴用量大，副作用多，如肠胃道不适，恶心呕吐，包括心律失常，血压变化等使许多病人因不能耐受而停药。,目前已在大多数国家中左旋多巴以被左旋多巴复方制剂美多巴等所替代。,帕金森氏病治疗中出现 症状波动怎样处理,出现症状波动有2种形式：,（1）剂末现象：是治疗中出现的一种运动症状，常在治疗几年以后出现，药效时间缩短，如震颤，肌张力增高不改善等，症状呈波动性，可能与黑质内多巴胺储存量和文状体受体的承受量呈波动性有关。一些和病人晚间就不能动，这是可采用小剂量多次服药或采用美多巴HBS或帕金宁控释片，必要时加用受体激动剂来治疗，使症状缓解。,(2)开-关(on-off)现象:具体病理机制还不明白,它是常在治疗后期出现的并发症之一,“开”是指药物治疗有效,但动作多动(异动症);“关”是指运动不能,病人意识清楚,可能是多巴胺不能生效,一般维持时间60分钟到240分钟不等.开-关现象也可突然交替发生,可能与受体功能严重损伤有关。发生“开-关”现象可在小剂量美多巴治疗基础上加用受体激动剂，单胺氨化酶B抑制剂或儿茶酚胺氧位-甲基转移酶抑制剂，应视个体化情况而定。试行移植疗法也有一定帮助，国内尚在研究中。国外对“关”采用阿朴吗啡来治疗，用皮下注射或皮下滴住，可缩短“关”期，效果很好，但价格昂贵。,帕金森氏病人怎样自侧治疗成功 或疾病进展,自侧的优点在于：确定治疗剂量和评价治疗的效果，能可靠的监控疾病的进展，进行比较和讨论交流。有二种方法：,(1).HOEHN和HAHR量表：,0级：无体症,1级：单侧症状，很轻或无功能障碍,2级：双侧症状，未损害平衡,3级：轻度到中度的双侧患病，姿势不稳定，转弯变慢，能自我照顾，活动轻到中度受影响。,4级：严重残废，仍能行走和站立，但严重受到障碍。,5级：不能起床或限制在轮椅上，生活需人照顾。,(2).Webster量表（共十项）,1.言语：,（0）：正常,（1）：言语的声调，发音和音量轻度受损,（2）：言语单调，含糊不清，口吃，不易懂,（3）：言语明显受损，难以理解,2.面部表情：,（0）：正常,（1）：轻度减少、刻板，开始焦虑，抑郁表现,（2）：中度刻板，口唇有时分开，流涎,（3）：面具脸，表情固定，严重流涎，口唇张开,0.6cm左右。,3.脂溢：,（0）：无,（1）：出汗增多，分泌稀薄。,（2）：明显油脂溢出，分泌较厚。,（3）：显著脂溢满脸，头部为粘稠分泌物覆盖。,4.上肢协同动作；,（0）：双臂摆动良好,（1）：一侧上臂摆动动作减少,（2）：一侧上肢不摆动,（3）：双上臂不见摆动,5.震颤：,（0）：未见震颤,（1）：轻度，偶有。（幅度不超过2.5cm）,（2）：震颤幅度小（幅度不超过10cm）,但持续,存在病人对手部保持一定控制力。,（3）：震颤幅度超过10cm,经常存在，醒来即有，,不能书写、进食。,6.起立：,（0）：正常,（1）：缓慢,（2）：起立需扶手才能完成,（3）：自己不能起立，需人帮助,7.僵直：,（0）：无,（1）：颈部、肩部轻度发生僵直,（2）：颈部、肩部中度僵直，服药可改善,（3）：颈部、肩部严重僵直，服药不能改善,8.姿势：,（0）：正常，头部前屈不到10cm,（1）：脊柱僵直有所开始，头部前屈达12.5cm,（2）：臀部开始屈曲，头部前屈达15cm,（3）：头部前屈超过15cm，手部，膝部显著屈曲,9.步态：,（0）：正常，一步跨45105cm，转弯不费劲,（1）：步距不小于3045cm，转弯慢，需几 步完成，,一侧足根开始重踏,（2）：步距小于1530cm，双侧足根开始重踏,（3）：步距小于7.5cm,靠足尖走路，转弯很慢,10.生活自理,（0）：正常,（1）：能自己照顾，但速度减慢，能参加工作，独立,生活,（2）：生活部分需人照顾，如翻身、起立、多项活慢，,但可完成。,（,3）：生活经常需人照顾，不能穿衣、进食或单独行走。,评分如果：110为轻度帕金森氏病,1120为中度帕金森氏病,2130为重度帕金森氏病,什么是药物假日疗法,药物假日疗法指长期应用左旋多巴或左旋多巴复方类制剂治疗后可出现多巴胺受体敏感性的改变，如暂停几天到数周的治疗克改善受体的敏感性，从而让其恢复药物的疗效，然后在从小剂量逐渐加大。国外报道帕金森氏病病人采用药物假日疗法后症状呈进行性加重，加阿朴吗啡，症状可很快得到改善，但总的来说这一做法有其危险性，如药物停的太快，太突然会发生药物戒断综合症，发生恶心运动不能症等，严重者甚至危及生命。药物假日目前认为是无益的，现已不采用此法。,协良行的副作用及处理方法,副作用有不随意运动、头晕、恶心呕吐、食欲不振、心悸、直立性低血压等，少数幻觉、兴奋、失眠。这主要与协良行过度刺激中枢和周围多巴胺受体，包括呕吐中枢有关，但是副作用的产生是暂时性的、小部分的。开始用药时注意从小剂量起，以后逐渐增加剂量，随着继续治疗，副作用逐渐减少。,如出现不随意运动、头晕等症状的病人，不要增加1天的服用剂量，但可改变每天服药次数和给药时间。这样可以控制和改变药物的血浓度,从而起到调控作用.有胃肠道反应的可餐后服用或吃药前给予吗丁啉、普瑞博斯等药，以减轻胃肠道反应。对直立性低血压可适当增加饮水和盐的摄入，必要时减少协良行用量，适当加用升压药。对心律不齐给予抗心律不齐药物。对低血压可穿紧身衣、弹力裤袜、下肢扎绷带，以增加外周血管阻力，使血压回升。如有幻觉等精神症状，应减少协良行剂量，症状可逐渐消失，对明显精神症状者可给予氯氮平、奋乃静等治疗。因为协良行是麦角碱合成的，故对麦角衍生物过敏者禁用。,什么是“开-关”现象,“开-关”现象也是一种症状波动的现象，常发生在帕金森氏病的晚期，以突发性的僵直和运动不能为“关”的特征。“开”时药物治疗起效，病人症状可减弱，伴与多动。“关”可发生在数分钟甚至数秒钟内，病人意识清楚，但四肢不能动，