乙肝母婴传播随州妇幼吴俊超.课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,*,一、病例报告,二、引言,三、,HBV,母婴传播方式,四、宫内感染的机制及影响因素,五、,HBV,母婴传播阻断研究进展,六、乙型肝炎与妊娠,七、产后哺乳,八、婴儿的护理,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,1,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,2,一、,病例报告,一、现病史：患儿任,*,之子，第,2,胎第,1,产，胎龄,35,周,+2,天，前置胎盘，臀位剖宫产，出生体重,2350,克，无窒息，无紫绀，无惊厥，无呕吐，哭声通畅，以,“,早产低出生体重儿,”,收住新生儿科。大小便未解。母亲未作孕前检查，孕期,“,上感,”,两次，未使用药物自愈。孕中期产前检查发现母亲乙肝病毒（,HBV,）,“,大三阳,”,，肝炎指标提示轻度。在妊娠,7,、,8,个月及分娩前,1,周,时,曾经,3,次用乙肝免疫球蛋白（,HBIG,）,进行宫内母婴,阻断，未用拉米夫定,抗病毒,。,二、体格检查：早产儿外貌，心肺无明显异常，腹软，肝右肋下,3.5CM,质软。脾不大。神经生理反射无明显异常。,三、产后母婴阻断：生后,3,小时注射基因工程乙肝疫苗和,HBIG,各,10g,、,200IU,。禁止母亲接触哺喂母乳。,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,3,四、住院经过：住院第,2,天，实验室回报血常规正常，生化全套中,TBIL85.5,mol/L,，,DBIL68.4,mol/L,，,IDBIL17.1,mol/L,，,TP52g/L,，,ALB31g/L,，,GLO21 g/L,，,A/G1.48,，,ALT60U/L,，,AST40U/L,，,AST/ALT1.5,，,ALP104U/L,，,GGT55U/L,提示肝损伤。住院第,3,天，血常规正常，,CRP5mg/L,，,TBIL222.3,mol/L,，,DBIL77,mol/L,，,IDBIL145,mol/L,，,TP56g/L,，,ALB36g/L,，,GLO20 g/L,，,A/G1.8,，,ALT136U/L,，,AST203U/L,，,AST/ALT0.67,，,ALP128U/L,，,GGT64U/L,，,HBsAg,（,+,），,HBsAb,（,-,），,HBeAg,（,-,），,HBeAb,（,+,）、,HBcAb,（,+,）提示乙型肝炎、新生儿高胆红素血症。给予利胆护肝,等,治疗。,半个月时再次注射,HBIG200IU,，,住院,21,天体重增加至,2800g,，肝功能正常出院。,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,4,五、出院随治随访：满月和满半岁时各注射乙肝疫苗,10g,。满,9,月时查肝功能正常，乙肝三系仍为“小三阳,”,。再次按照,0,、,1,、,6,个月注射乙肝疫苗，,1,岁时查肝功能正常，,HBsAg,（,+,），其余转阴。,体格发育明显落后。,六、最后诊断：乙型肝炎母婴传播阻断无反应。,七、问题：,1,、,2012,年,3,月开始纳入国家免疫规划的母婴阻断措施如在妊娠晚期用,HBIG,、新生儿用,HBIG,和乙肝疫苗后，近几年有没有效果评价？,2,、对母婴阻断无反应的乙肝患儿或者,HBV,携带患儿，有什么进一步的干预措施？,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,5,二、引言,目前乙型肝炎病毒的母婴传播仍是一个世界性卫生问题,我国是乙型肝炎高发区，母婴传播是我国乙型肝炎病毒（,HBV,）感染的主要途径之一,因此，阻断,HBV,的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节,对于,HBV,感染的母亲,分娩,的孩子如果不采取免疫阻断，将有,60%,以上会感染,HBV,HBV,感染持续时间的长短与是否发展成慢性,HBV,携带者呈正相关,宫内感染者几乎,100%,发展为慢性,HBV,携带者,母婴传播中发生在新生儿期感染为,90%,，,2,岁时感染为,75%,80%,，,3,5,岁时为,35%,45%,，,6,14,岁时为,25%,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,6,三,、,HBV,母婴传播方式,（一）宫内感染高出预想,HBV,的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的,HBV,既往认为,HBV,宫内感染不会超过,5%,，但自,20,世纪,80,年代以来由于诊断技术的更新，发现,HBV,的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,8,对于携带,HBV,母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时,HBV-DNA,阳性母亲的婴儿免疫失败率,20%,，即便联合乙肝免疫球蛋白,(HBIG),，仍有,10%,20%,的婴儿阻断失败,这些阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的。我国文献报道的,HBV,宫内感染率是,4.4%,23.5%,而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达,9.1%,36.7%,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,9,（二）产时感染是母婴垂直传播的主要途径,产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的,HBV,大量的流行病资料认为产时感染是,HBV,母婴传播的主要途经,胎儿通过产道时吞咽了含有,HBV,的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎血引起新生儿感染,HBV,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,10,（三）产后感染,是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的,HBV,产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关,己有资料表明，,HBsAg,阳性母亲的初乳中有较高的,HBV,检出率，,HBsAg,和,HBeAg,双阳性母亲的初乳中,HBV-DNA,检出率达,80%,90%,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,11,有学者认为，即使对新生儿进行了乙肝疫苗和,HBIG,联合免疫，母乳喂养的婴儿,6,月龄和,1,岁时,HBsAg,阳性率仍然高于人工喂养儿，而,HBsAb,阳性率低于人工喂养儿,由于,HBV,的产时和产后可以通过给新生儿注射乙肝疫苗和,HBIG,较好阻断母婴传播，因此目前对,HBV,母婴传播的研究重点放在宫内感染上,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,12,四、宫内感染的机制及影响因素,宫内感染的时间主要发生在妊娠的中、晚期,（一）宫内感染的发生机制,1998,年我国学者徐德忠等综合国内外研究成果，首次提出,HBV,宫内感染存在两条途径：血源性和细胞源性,血源性途径：,是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,13,细胞源性途径：,是根据胎盘组织各层细胞的,HBV,感染率由母面向胎儿面逐渐降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞（绒毛毛细血管内皮细胞）的,HBV,感染与宫内感染有非常显著联系,因此认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧,“,细胞转移,”,的过程,后来也有人把这两种传播方式称之为：胎盘渗漏学说和胎盘感染学说,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,14,（二）影响,HBV,宫内感染的因素,1,、母亲,HBV,复制的程度。,HBV,的,HBeAg,和,HBV-,DNA,是反应病毒在母体内复制活跃程度的指标,有学者在研究孕妇,HBV,感染状态与胎儿感染的关系时发现，,HBeAg,和,HBV-DNA,阳性孕妇的引产胎儿,54.5%,发生宫内感染，而,HBeAb,阳性,、,HBV-DNA,阴性孕妇胎儿宫内感染率仅为,4.2%,和,10%,孕妇血清,HBV,浓度反映母婴传播的强弱。母血中高浓度的,HBsAg,、,HBeAg,、,HBV-DNA,是宫内感染的高危因素，,HBV,宫内感染率与母亲体内的,HBV,复制,多少,成正比,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,15,2,、胎盘损伤和胎盘,HBV,感染。,胎盘损伤可导致母血进入胎血,早期研究显示宫内感染、先兆流产、早产等导致胎盘屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混入胎血而感染,因此，避免感染,HBV,的孕妇发生先兆流产、早产、前置胎盘出血、胎盘早剥、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防,HBV,宫内感染有一定意义,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,16,（三）宫内感染的诊断,从理论上讲，以检测新生儿肝组织中的,HBV-DNA,最为准确，但这是不现实的,现在多数学者认为脐血易受母血污染，不能真实反映,HBV,宫内感染的情况，主张新生儿出生后,24h,内外周血,HBsAg,和,HBV-DNA,作为诊断指标,也有学者认为，新生儿感染,HBV,后，,HBsAg,需要在感染后,1,2,月,才能查到，故以出生后,1,个月为诊断时限；甚至还有以脐血,HBV-DNA,阳性并持续,6,月以上作为宫内感染的标准,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,17,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,18,对活产新生儿的追踪观察表明，如以出生时外周血,HBsAg,阳性，至生后,1,个月持续阳性或,HBV-DNA,阳性为宫内感染的指标，宫内感染率为,14.3%,如以出生后,24h,内新生儿外周血,HBsAg,、,HBV-DNA,中的任一项阳性,作为,宫内感染的指标，则感染率分别为,6.50%,、,19.51%,综上所述，不同的检测时限和不同的检测内容所得到的宫内感染率不同。如以出生后,1,个月的新生儿外周静脉血为标准，则可能把产时的感染包括在内；增加,HBV-DNA,的检测能更全面、更准确的判断宫内感染率,五、,HBV,母婴传播阻断研究进展,如果孕妇,为,HBeAg,阳性,或,/,和,HBV-DNA,阳性者，未采用母婴传播阻断措施的新生儿,感染,HBV,的,几率高达,90%,（,一）产前,阻断,HBV-DNA,含量越高，新生儿感染率越高，所以对这部分孕妇应进行产前干预,如果孕妇,HBeAg,阴性,，,HBV-DNA,也为阴性，其感染率只有,30%,左右，产前可以不进行干预，这些病人产时阻断就可以达到,95%,以上的阻断率,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,19,理论上孕期用药将孕妇体内,HBV-DNA,降低到一定程度，,可有效阻断,HBV,母婴传播,但是经过大量实验，,长期使用拉米夫定并多次使用,HBIG,，,虽然使母血,HBV-DNA,浓度降到测不出的水平，,并不能有效阻断,HBV,的母婴传播,孕妇体内极低的,HBV,血症，即可导致,HBV,的母婴传播，且拉米夫定作为一种核苷类药物，对小儿的远期影响还需进一步研究,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,20,也,有学者得出完全相反的,乐观,结果，自怀孕,28,周起，根据孕妇血中,HBV-DNA,载量的不同，,每月,肌注,200,600IU,；或者每日拉米夫定,100,毫克口服，结合新生儿乙肝疫苗及,HBIG,的应用，可使阻断率平均达到,95%,以上,总之，,HBV,的母婴传播的阻断方法应在专科医生的指导下因人而异，针对不同的孕妇采取不同的阻断方法，不能一概而论。每种方法都要严格掌握适应证和禁忌证,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,21,（二）产中干预,婴儿通过产道可吞入含有,HBV,的母血、羊水和阴道分泌物等,子宫收缩使胎盘绒毛毛细血管破裂，助产操作损伤新生儿皮肤粘膜，少量母血渗入胎儿血循环中,母血通过破裂的母面胎盘血管沿脐带血进入胎儿体内,理论上讲剖宫产时母婴渗透血量最少，因此认为,HBV,感染的母亲选择剖宫产可减少其母婴传播,但,实践证实剖宫产新生儿感染率并不明显少于自然分娩者,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,22,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,23,不同的,HBV,孕妇分娩方式的选择也应不一样,对于单纯,HBV,携带、肝功正常的孕妇；慢性乙型肝炎孕妇，经治疗肝功正常，无凝血功能障碍者，可以与正常产妇一样按照产科情况决定分娩方式,慢性乙型肝炎孕妇，肝功异常或凝血功能障碍者，宜剖宫产结束分娩,产程过长的孕妇体力消耗可加重肝脏负担，熟练、轻巧的剖宫产可减少母儿的负荷,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,24,为了尽量避免分娩过程的母婴传播，无论是剖宫产还是自然分娩，应由有经验的医生助产或剖宫产，在分娩过程中尽量避免婴儿吸入羊水、血液和其它分泌物，以减少感染,避免侧切、产钳、胎头吸引等手术时损伤新生儿皮肤和粘膜,婴儿出生之后应该立即沐浴,（三）产后母婴阻断,血源性乙肝疫苗,单用对,母,婴传播的阻断效果有,60%,70%,基因工程,乙肝疫苗单用,对“,大三阳,”母亲的新生儿的保护作用优于血源性疫苗，阻断效果可达,80%,以上,2025/9/19 周五,随州市,妇幼保健院 随州,市儿童医院,25,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,26,对,HBV,携带孕妇的婴儿进行主、被动联合免疫，即出生时注射,HBIG100IU,200IU,，同时在不同部位注射乙肝疫苗,10g,，半个月时再注射,1,次,HBIG,，,1,、,6,月龄接种乙肝疫苗,10g,，对母婴传播的阻断效果在,90%,左右,主被动联合免疫,的失败唯一原因是产前宫内感染使新生儿已经是乙肝病人,HBIG,不能进入肝细胞内，只能在病毒进入肝细胞前中和病毒，故,HBIG,越早应用越好,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,27,对低反应、无反应婴幼儿,可按免疫程序，即,0,、,1,、,6,个月，重新接种基因工程乙肝疫苗，继续刺激免疫系统彻底清除病毒，可有,40%,的婴幼儿发生免疫应答反应,无应答的婴幼儿可视为免疫缺陷和,/,或与病毒变异，应使用双相免疫调节剂,分枝杆菌多糖（,MPS,）,，用后,83.2%,的婴幼儿获得保护,3,5,年后可能仍有低反应、无反应婴幼儿可产生抗体,（四）保护效果能持续多久？,一般至少持续,12,年，也有报道保护效果可持续,15,年,因此，不需要持续进行,HBsAb,监测或加强免疫，但对高危人群应进行,HBsAb,监测,如,HBsAb,10mIU/mL,，可给予加强免疫,观察表明，,90%,以上接种乙肝疫苗的人群体内存在着良好的免疫记忆反应，即使血清中不能检出,HBsAb,，但当他们受到,HBV,攻击时，由于免疫记忆作用，抗体水平可再度迅速升高,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,28,六、乙型肝炎与妊娠,（一）妊娠对乙型肝炎的影响,妊娠对急性乙型肝炎似无明显影响，但如发生在妊娠末期，需警惕引起爆发性乙型肝炎,妊娠可能,加重,轻度慢性乙型肝炎病人病情,妊娠,将,会使重度慢性乙型肝炎或活动性肝炎病情恶化,妊娠期对乙肝病人或,HBV,携带者应加强监护，对与肝病相关的症状应高度重视，特别应该加强肝脏功能的监测,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,29,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,30,（二）乙型肝炎对妊娠的影响,乙型肝炎可加重妊娠反应，恶心、呕吐较重，易出现妊娠剧吐和酮症酸中毒，,致畸的可能性当然存在,，但有待于进一步研究,乙型肝炎可增加妊高征发生率，且症状重，易发展为重度子痫前期，对母儿危害大,急性乙型肝炎在妊娠末期可能引起早产、死胎、死产和新生儿窒息,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,31,慢性乙型肝炎活动性已经静息，代偿功能良好，可能无明显妨碍；否则可引起早产、死胎、死产或新生儿窒息,慢性活动性乙型肝炎在妊晚期，其早产率达,30%,以上，死胎率达,19.35%,慢性肝炎由于肝脏凝血因子合成功能减退，产后出血率增加,肝炎病毒形成的免疫复合物可激活凝血系统，导致,DIC,的发生,七、产后哺乳,肝功异常者禁止哺乳，避免加重肝脏负担,单纯,HBsAg,阳性的，新生儿接种乙肝疫苗产生抗体后可以哺乳,“,大三阳,”,和,/,或,HBV-DNA,阳性者不宜哺乳,哺乳者注意防止乳头皲裂，孕期应做好乳头的护理,肝病患者不能用雌激素回乳，雌激素在肝脏灭活，可加重肝脏负担，可口服中药,“,回乳汤,”,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,32,八、婴儿的护理,（一）产妇护理婴儿,急慢性乙型肝炎的产妇产后不宜自己照顾孩子，避免由于劳累加重病情,HBV,携带者，如果身体状况允许可以亲自护理婴儿，但要注意母婴间的适当隔离，避免护理不当增加母婴传播机会,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,33,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,34,（二）母婴接触应注意的问题,不应和婴儿亲嘴,不用口唇直接品尝孩子的食物，更不能口对口喂哺，哺喂婴儿前要充分洗手，婴儿奶具使用前后消毒,母乳喂养者，乳头皲裂或婴儿口腔有破损时应停止哺乳,避免恶露、经血的污染，污染的内衣要单独清洗,产妇皮肤破损要严格消毒并妥善包扎，避免婴儿皮肤破损,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,35,（三）新生儿黄疸,接种乙肝疫苗后，新生儿黄疸消退时间有,1/3,超过,2,周，胆红素水平有所增高，但很少超过,200mol/L,新生儿注射乙肝疫苗后会明显延长生理性黄疸期，但不造成高胆红素血症,如果持续时间长，且有加重趋势，应该及早就诊，检查肝功能，及早发现肝功异常及高胆红素血症,2025/9/19 周五,随州市妇幼保健院 随州市儿童医院,36,