呼吸衰竭讲义课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸衰竭,Respiratory Failure,定义,由各种急慢性疾病引起的肺通气和换气功能严重损害，导致肺脏不能进行有效的气体交换，在海平面静息状态下呼吸空气时,产生缺氧伴有(或不伴有)二氧化碳潴留，并引起一系列病理生理变化和代谢紊乱的临床综合征。,主要临床表现为呼吸困难、精神神经症状和PaO,2,6.65kPa(50mmHg),急性呼衰,呼吸衰竭,按动脉血气分,按病程分,I型呼衰,II型呼衰,慢性呼衰,分类,Hypoxic respiratory failure,Hypercapnic-hypoxic respiratory failure,急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭的区别,急性高碳酸血症性呼吸衰竭的发展是数分钟到数小时，pH 值小于 7.3。慢性呼吸衰竭的发展要数天或更长，这样就给肾脏和增加碳酸根的量以时间，其血的pH 值变化不大。,动脉血气分析难以区别急性和慢性低氧性呼吸衰竭，有肺气肿、慢性阻塞性肺病等慢性病史则提示病程较长，有助于鉴别。,第1节 慢性呼吸衰竭,Chronic Respiratory Failure,1支气管、肺疾病,2胸廓、胸膜疾病,3神经、肌肉疾病,4其他,病因,缺氧对机体的影响和临床表现,系统和器官,效应,临床表现,呼吸系统,通气量,呼吸急促、窘迫，严重缺氧可引起不规则呼吸和潮式呼吸,循环系统,HR、BP、心输出量、肺动脉压,心动过速、心律失常、高血压,神经系统,大脑皮层兴奋或抑制脑细胞代谢障碍,注意力不集中、定向力差、记忆减退、烦躁不安、神志模糊、昏迷、抽搐等,肾脏,肾血管收缩、肾血流量减少,肾功能不全,消化系统,粘膜充血水肿、肝细胞水肿变性,粘膜溃疡出血、肝功能异常、黄疸,血液系统,刺激骨髓造血功能，使红细胞,血液粘滞度增高、DIC,代谢系统,无氧代谢、乳酸堆积,代谢性酸中毒、高钾血症,高碳酸血症对机体的影响和临床表现,系统和器官,作用,临床表现,呼吸系统,兴奋呼吸中枢、通气增加,氧离曲线右移,影响膈肌功能,肺血管收缩、通气血流失调,降低sP,A,O,2,低氧血症,呼吸肌疲劳征象,神经系统,脑血管扩张、脑血流量增加,神志抑制或兴奋,刺激交感神经、肾上腺分泌,头痛、颅内压增高,嗜睡、昏迷或躁动、抽搐,循环系统,心肌收缩力下降,血管阻力降低,心率增快、血压轻度增高,心律失常,肾脏,重吸收HCO,3,增多,肾血流量减少,低氯、高钾、少尿,临床表现,呼吸困难与发绀,神经系统症状、体征,循环、血液系统表现,消化和泌尿系统表现,诊断,1病史,2诱因,3临床表现,4血气分析,PaO,2,6.65 kPa（50mmHg）,慢性呼衰时酸碱紊乱类型,呼酸,呼酸代碱,呼酸代酸,呼酸代酸代碱,治疗,治疗病因、控制诱因、改善通气,1保持呼吸道通畅,（1）控制感染,（2）化痰祛痰,（3）解痉平喘,治疗,2氧疗,（1）指征,（2）原则,（3）方法,（4）注意事项,当,PaO,2,在,5.3-8.0kPa(40-60mmHg),时，应根据不同原因积极采取适宜氧疗,当,PaO,2,在小于,5.3kPa(40mmHg),时，必须积极氧疗,长期、低浓度、尽量减少间断时间,鼻导管吸氧,面罩吸氧,高压氧疗,机械通气时的氧疗,家庭氧疗,其他,1.严密观察病情,2.保持气道湿化,3.防止高氧中毒,治疗,3改善通气,（1）呼吸兴奋剂,（2）机械通气,为COPD急性加重期病人提供必要的气体交换和适当的氧合，帮助病人渡过危险期,纠正严重的呼吸性酸中毒，增加气体交换，缓解严重的呼吸肌疲劳和病人的呼吸窘迫，改善意识和神志，为抗感染、平喘等各种治疗创造良好的内环境,机械通气治疗的目的,机械通气的选择,是否需要机械通气这是一个困难的决定，没有特殊的血气值或任何其他生理参数可作为建立机械通气的绝对标准，而应该根据对临床情况来决定，主要根据对病人基础肺疾病及其功能状态的了解、诱发严重呼吸衰竭的可逆性以及当时病人的症状和物理检查结果来决定，动脉血气分析可作为参考指标。,呼吸力学指标,1.呼吸频率30-40次min或6-8次/min,2.潮气量200250ml,3.最大吸气压2025cmH,2,O,动脉血气指标,PaO,2,40mmHg,PaCO,2,80mmHg,pH7.20-7.25,机械通气的方式,无创性机械通气,Noninvasive mechanical ventilation.,Noninvasive negative pressure ventilation(nPV).,Noninvasive intermittent positive pressure ventilation(NIPPV).,有创性机械通气,Invasive mechanical ventilation.,无创性机械通气,NIPPV的选用标准(至少符合其中2项),1.中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌的参与呼吸并出现胸腹矛盾运动,2.中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO,2,45-60mmHg）,3.呼吸频率25次min,呼吸抑制或停止,心血管功能不稳定,(,低血压、心律失常、心肌梗死,),嗜睡、神志障碍及不合作者,易误吸者,(,吞噬反射异常，严重上消化道出血,),痰液粘稠或有大量气道分泌物,近期曾行面部或胃食道手术,头面部外伤，固有的鼻咽部异常,极度肥胖,严重的胃肠胀气,NIPPV的排除标准（符合条件之一）,有创性机械通气,有创性机械通气应用指征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸,呼吸频率,35,次,/min,危及生命的低氧血症,(PaO,2,40mmHg,或,PaO,2,/FiO,2,200mmHg),严重的呼吸性酸中毒（,Ph55%),长期家庭氧疗,Long-term oxygen therapy,长期家庭氧疗,方法：经鼻导管吸入氧气，流量1.0-2.0L/min，吸氧持续时间,15h/d,目的：使患者在海平面水平，静息状态下，PaO,2,8.0 kPa(60 mm Hg)和（或）SaO,2,90%,这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供,第2节 急性呼吸衰竭,Acute Respiratory Failure,是指原来无胸肺疾病、呼吸功能正常的人，由于多种突发因素，使呼吸功能突然衰竭，发生低氧血症无（有）高碳酸血症。,定义,第3节 急性呼吸窘迫综合征,Acute Respiratory Distress Syndrome,定义,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变、严重的ALI被定义为ARDS。,ALI-acute lung injury,ARDS-acute respiratory distress syndrome,病理及病理生理,ALI/ARDS的病理基础是由多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等）介导的肺脏局部炎症反应和炎症反应失控所致的肺毛细血管膜损伤。,病理及病理生理,病理特征为由肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化,病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气血流比例失衡为主,临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影，后期常并发多器官衰竭,临床表现,ALI/ARDS的高危因素,1.直接肺损伤因素：,严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，,吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等,2.间接肺损伤因素：,脓毒症（sepsis）,严重的非胸部创伤，,重症胰腺炎，大量输血，体外循环，,弥漫性血管内凝血（DIC）等,1休克 6吸入有毒气体,2严重感染 7循环障碍,3创伤 8代谢性疾病,4误吸 9其他,5药物过量,病因,1肺泡毛细血管通透性增加，导致间质和肺泡性肺水肿,（1）参与的多种细胞被激活,（2）导致肺损伤的各种炎性介质失衡,氧自由基 花生四烯酸代谢产物,TNF PAF,白介素,发病机制,2肺泡表现活性物质减少，肺泡群不张,3肺毛细血管微循环障碍,发病机制,1原发病表现,2症状与体征,3胸部X线,临床表现,患者，男性，34岁，发热、畏寒、肌肉酸痛2天,5天以后,2天以后，两肺广泛受累，患者出现气急、呼吸困难、呼衰。,患者，男性，46岁，发热3天。入院时左下肺有片状阴影。,5天以后,4天以后,4血气分析,（1）PaO,2,7.98kPa(60mmHg),（2）氧合指数 PaO,2,/FiO,2,39.9kPa(300mmHg)；,26.6kPa(200mmHg),（3）P(A-a)O,2,6.65kPa(50mmHg),（4）肺分流量 Q,S,/Q,T,3%10%,（5）PaCO,2,临床表现,5实验室检查,（1）细菌脂多糖和TNF,（2）血浆终末期补体复合物C56-9,（3）因子相关抗原（vWF：Ag）,（4）肺泡毛细血管膜(ACM)通透性测定,临床表现,ALIARDS的诊断标准,1.有发病的高危因素,2.急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫,3.低氧血症：ALI时动脉血氧分压(PaO,2,)/吸氧浓度(FiO,2,)300mmHg；ARDS时PaO,2,/FiO,2,200mmHg,4.胸部X线检查两肺浸润阴影,5.肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿,鉴别诊断,急性左心衰,肺炎,1病因治疗,严重创伤者及时处理外伤及止痛、止血等；淹溺者迅速清除呼吸道积液及污物；大手术后患者注意引流管通畅等,感染是ARDS最常见诱因之一，又是导致死亡的主要原因之一，控制感染及预防院内感染是很重要的措施,治疗,2改善通气和纠正低氧血症,（1）保持呼吸道通畅,（2）机械通气,治疗,通气方式的选择,ALI早期，无呼吸道阻塞，可选无创正压通气,有呼吸道阻塞或患者不能合作，病情已至ARDS阶段，应选经口或经鼻气管插管或气管切开，经气管套管行正压通气,呼吸末正压通气（PEEP,positive end-expiratory pressure,）,通过其呼吸末正压，提高功能残气量，降低肺内右至左的静脉血分流，改善V/Q比和弥散功能，对肺血管外水肿分布产生正性影响，提高肺顺应性,PEEP可使ARDS肺内气体分布更均匀，亦使那些重复开张萎缩的肺组织减少，使肺泡组织处于开张状态,低水平（35cmH,2,O）开始渐增，至最佳PEEP水平(控制在10cmH,2,O，一般不超过15cmH,2,O）,如PEEP已15cmH,2,O，而SaO,2,仍90，则只可增加FiO,2,，使SaO,2,达90以上并稳定后，逐渐降低FiO,2,，然后再降低PEEP，使之15cmH,2,O，以巩固疗效,机械通气策略的转变,为减小肺泡跨壁压，避免肺泡过度扩张，改变以往的容积目标型（volume targeted）为压力目标型(pressure targeted)。临床上以气道平台压为指标，使其低于30-35cmH,2,O,避免肺泡过度扩张，降低通气，采用许可性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC),改变吸呼比的方法减低气道峰压（pip），提高气道平均压（paw）形成适当水平的内源性peep（peepi）改善氧合，利于萎陷肺泡复张，减少肺泡表面活性物质丢失,3降低肺动脉压和改善微循环,（1）肾上腺糖皮质激素应用,（2）扩血管药,NO 山莨菪碱,肝素 受体阻断剂,治疗,肾上腺皮质激素的应用,激素有以下作用：,能抑制和逆转中性粒细胞的聚集，阻止中性粒细胞与补体结合,抑制细胞膜上的磷脂代谢，减少花生四烯酸代谢产物的产生,抑制血小板的聚集,稳定溶酶体膜,早期、短程、大剂量使用。选用地塞米松10-20mg，每6-8h静注一次，3-4d后迅速减量，1-2w内撤毕,亦可选用相应效应剂量的甲基强的松龙或氢化可的松,3降低肺动脉压和改善微循环,（1）肾上腺糖皮质激素应用,（2）扩血管药,NO 山莨菪碱,肝素 受体阻断剂,治疗,肝素的应用,ARDS常有高凝状态，或并发DIC时，应配合肝素治疗,一般用量每天50-100mg静滴,凝血时间维持在10-20分钟之间，或凝血酶原时间不超过正常值的2倍,4保持体液平衡,ARDS早期（1-3天）宜补高渗晶体液（如10%葡萄糖液，1.5%氯化钠液），以避免蛋白漏出过多加重肺水肿,3天以后可适量补充以白蛋白为主高渗胶体液，以提高血浆胶体渗透压，有利于肺间质、肺泡水肿液的吸收，减轻肺水肿,体液宜处于负平衡，可通过监测尿量、中心静脉压、肺小动脉楔压等，指导补液量，肺小动脉楔压维持在14-16mmHg,每日入液量一般应限制在2500ml以内，必要时可配合速尿静脉滴入利尿，利于肺水肿的吸收,治疗,5其他,（1）肺表面活性物质（PS）应用,exosurf,venticute,KL-4,（2）氧自由基清除剂和抗氧化剂,N-乙酰半胱氨酸，谷胱甘肽,（3）炎性介质拮抗剂及其单克隆抗体,（4）各脏器功能衰竭的防治,治疗,小结,呼吸衰竭的定义,呼吸衰竭的诊断,慢性呼衰的病因、ARDS的原因,治疗原则,氧疗的注意事项,CNS Efferents,Peripheral Nerver,Respiratory Muscles,Chest wall,Airways,Alveoli,Afferent,Integration,in CNS,PaO,2,PaCO,2,Chemo-receptors,VE,VA,Effector Components,Type,Acute Chronic,Causes,Asthma Emphysema,Pulmonary embolus Lung fibrosis,Pulmonary oedema Lymphangitis carcinomatosa,ARDS,Anaemia,Pneumothorax,Pneumonia,Therapy,Treat underlying cause Treat underlying disorder,High-concentration O2 Long-term O2,Mechanical ventilation,Type,Acute Chronic,Causes,Severe acute asthma COPD,Acute epiglottitis Primary alveolar hypoventilayion,Inhaled foreign body Kyphoscoliosis,Respiratory muscle paralysis Ankylosing spondylitis,Flail chest injury,Sleep apnoea,Brain-stem lesion,Narcotic drugs,Therapy,Treat underlying disorder Treat underlying disorder,Controlled low-concentration O2 Controlled long-term O2 delivery,Mechanical ventilation Mechanical ventilation,谢谢,