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*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,病历介绍,楚福群 男,54,岁,该患入院前,1,小时无明显诱因突然出现心前区疼痛,.,恶心呕吐,1,次,为胃内容物,.,查体：,BP 157/110mmhg P 68,次,/,分,T 36,度,心电示波,:,窦性心律,.,电轴不偏,.,、,、,avF,ST,段弓背向上抬高,诊断,冠心病,急性下壁心肌梗死,高血压病,诊疗,1.,心电血压监护,吸氧。,2.,急检血,尿常规,凝血常规,未见明显异常。血生化心肌酶升高,肌钙蛋白阳性。,X,线胸片心肺未见异常。,超声心动图示,:,主动脉硬化，主动脉根部略增宽，左心扩大，左心室心肌收缩及舒张功能减低。,5,改善心肌供血,抗栓，保护胃粘膜等药物治疗。,6.,交代病情有猝死危险。,7.,急诊行介入治疗。,急性心肌梗死的相关知识,急性心肌梗死的概念,急性心肌梗死的发病机制,急性心肌梗死的临床表现,急性心肌梗死的相关检查与治疗,急性心肌梗死行介入治疗的整体护理,急性心肌梗死,急性心肌梗死（,AMI,）是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞，导致供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重缺血而坏死，表现为剧烈的胸骨后疼痛，心电图进行性改变，心肌坏死，标志物增高，并且可以出现并发症,。,急性心梗的发病机制,血管内不稳定斑块破裂出血，形成血栓，阻塞冠状动脉即引起心肌坏死。,临床表现,先兆表现,:,半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。,临床表现,1,疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质 与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。,2,全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后,24,48,小时后出现，体温多在,38,左右。,3,胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。,4,低血压和休克多在起病后数小时至,1,周内发生，多为心源性的。,实验室和其他检查,血生化,血，尿，便常规,凝血常规,心电图,X,线胸片,超声心动图,急性心肌梗死的治疗,药物治疗,介入治疗,药物治疗,硝酸酯制剂：主要包括硝酸甘油、消心痛等。,肾上腺素能,受体阻滞剂（,阻滞剂）：常用的有倍他乐克、康可等。,抗血小板药物：氯比格雷、阿司匹林。,调整血脂药物：京必舒新、舒降之等。,溶血栓药物：尿激酶、链激酶。,急性心肌梗死的介入治疗,冠脉造影过程,正常左冠状动脉的造影,正常右冠状动脉的造影,介入治疗的器械选择,动脉鞘,穿刺针,导引钢丝,介入治疗的器械选择,球囊,造影导管,指引导管,介入治疗的器械选择,压力泵,Y,接头,经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),路径,手术方法,并发症,路径的选择,股动脉途径,桡动脉途径,股动脉途径,优点：方便、易行、操作相对简单，疗效显著。,桡动脉途径,优点：出血少,血管并发症少,患者痛苦小,住院时间短,住院费用减少,Allen,试验,检查病人是否存在双重血供及其程度,方法：同时压迫一只手的桡动脉与尺动脉,30-60,秒，随后释放对尺动脉的压迫。释放后,10,秒内手掌颜色恢复正常，则该试验为正常。表明此病人有良好的双重血供。,PCI,的手术方法,术区皮肤消毒；,动脉穿刺：常选择股动脉和挠动脉；,动脉穿刺成功后，将导丝插入穿刺针内，轻轻向前推送，拔出穿刺针，导丝留在动脉内，放入扩张鞘与动脉鞘；,通过鞘管将指引导管送至冠状动脉开口处并注入造影剂，通过,X,线透视，可清晰显示各冠状动脉的病变部位及程度；,PCI,的手术方法,术者据此选择合适的球囊和相应型号的支架，将球囊导管送至狭窄处，注入一定压力将球囊充盈扩张，利用球囊扩张的机械性挤压作用将狭窄或阻塞的冠状动脉扩开，此即为经皮冠状动脉球囊成形术（,PTCA,）；,退出球囊后，再从同样径路插入带支架的球囊导管，在原扩张部位再充盈球囊并释放出支架，使支架牢固支撑在已扩张的病变处而达到完全再通，称为经皮冠状动脉支架术,(PCI),；,重复冠脉造影，查看血管再通情况。,PCI,的并发症,冠脉急性闭塞,内膜撕裂,血栓形成,急性心肌梗死,支架处冠脉再狭窄,不稳定性心绞痛,穿刺部位出血、血肿或动脉损伤,栓塞,室颤,介入术前护理问题,1,焦虑,/,恐惧,2,疼痛,3,知识缺乏,护理目标,通过手术治疗心前区疼痛减轻或消失；,病人情绪稳定，紧张焦虑情绪有所减轻；,病人对手术的相关知识有所了解；,术前护理措施,1.,焦虑,/,恐惧,创造一种安全、信任的环境,简单解释使用监护的目的、作用,工作人员在病人面前避免不必要的谈话,耐心向病人解释病情、消除心理紧张和顾虑,术前护理措施,2.,疼痛,疼痛发作时应立即卧床休息，并密切观察病情。,持续低流量吸氧，,2,4L/,分。,遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果。,密切观察病情变化，注意病人面色，有无大汗、恶心呕吐，尤其注意心率、血压、心电图变化。,术前护理措施,3.,知识缺乏,向病人讲解其所患疾病的相关知识，简单介绍手术过程、手术优点。,发病,24h,内，应绝对卧床休息；,应保持环境安静，减少探视，避免不良刺激；,术前做造影剂试敏，术区备皮的目的。,饮食：术前,4-6,小时禁食、水。,避免用力，保持排便通畅。,避免吸烟和吸烟环境。,指导病人自我检测病情变化，如疼痛加剧时及时告知医护 人员,PCI,术中导管室的护理,术前导管室的准备,接到手术通知后：,了解手术名称、病人生命体征、诊断及病情。,准备导管床。,数字心脏血管造影机开机备用。,有创心内压力监测、心电监护、除颤仪、,IABP,、氧气、负压吸引器及临时起搏器床旁备用。,备齐术中药物，如抗血栓药物欣维宁注射液、抗凝药物肝素，扩血管药物硝酸甘油,局麻药利多卡因等。,备齐急救药品，必要时将阿托品、多巴胺、利,多卡因等药物用注射器提前配置，以备急用。,一次性介入手术包及介入材料的准备。,心导管室,介入物品准备,PCI,术中护理,1,严密观察心电图变化。术中要严密进行心电监护，发现心律失常，迅速报告术者及时处理，并确保除颤器及临时起搏器处于紧急备用状态。,PCI,术中护理,2.,冠脉内压力变化的监测。,PCI,时球囊导管对冠脉的堵塞扩张可引起冠脉内压力的降低，从而导致严重心律失常的发生，若压力明显下降或曲线不正常，应及时提醒术者。,PCI,术中护理,3.,心前区疼痛的观察及处理。球囊扩张时，患者可出现胸痛，及时给患者吸氧，疼痛加剧时，给患者舌下含化硝酸甘油,0.5,1mg,。必要时可静脉应用硝酸甘油。,PCI,术中护理,4.,造影剂的应用：造影剂用量稍大时，个别患者可出现恶心、呕吐，应嘱患者头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，静注地塞米松,5mg,，并随时提醒术者注意控制造影剂用量,PCI,术中护理,5.,肝素的应用：,PCI,术中患者必须处于全身肝素化。股动脉穿刺成功，静注肝素,3000U,，送导引导管时再追加,7000U,，并注意液体输入的速度、量，以后手术每持续,1h,追加肝素,1000U,。准确记录每次给肝素的时间，并注意观察有无出血倾向,。,病人术中血管影像,造影显示右冠状动脉第二段狭窄,(,次全闭塞,),左冠状动脉造影血管正常,临时起搏器保护下，,JR4.0,指引导管就位后送入,NS,导引导丝至后降支，送入,2.5/15mm,球囊给予,8atm,扩张一次,球囊扩张后残余狭窄,撤出球囊，置入,3.5/23mmFirebird,支架，给予,16atm,释放,支架置入后造影,送入,3.5/10,高压球囊后扩张三次，压力分别为,18atm,20atm,20atm,.,PCI,术后造影显示血管残余狭窄小于,导管室与,CCU,的交接内容,手术种类及目标血管,术中有无心律失常、低血压、大量出血等发生,血管再通情况,术中药物的使用情况：如肝素，欣维宁等,穿刺部位情况,PCI,术后入监护室的观察与护理,PCI,术后入,CCU,的观察与护理,即刻病人评估,及时实施治疗措施,术后监测及护理,即刻病人评估,病人意识、一般状态及生命体征,立即心电、血压、血氧饱和度监护、吸氧,注意病人的体温变化,观察足背动脉搏动情况及指尖、甲床的血运情况,嘱病人饮水，注意饮食,出血（潜在护理问题）,疼痛,心律失常,并发症,病人意识、一般状态及生命体征,1,、意识 如果病人出现意识模糊、反应迟钝等表现要考虑病人是否出现低血糖、内脏出血、穿刺点渗血等,2,、对病人一般状态评价,3,、观察生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压、是否正常,注意观察病人的体温,因为心梗病人容易出现吸收热，此时病人体温高于正常体温,.,每,4h,测体温,1,次，,。,病人出现术后继发感染会出现体温升高，即时报告医生给予对症处置。,立即心电、血压血氧饱和度监护、吸氧,持续心电监护,24,48,严密观察有无频发早搏,室速,室颤,房室传导阻滞等,有无,波和,段等心肌缺血性改变。,术后密切观察血压的变化,每小时测血压一次,血压异常者每,15,30,分钟监测一次。,给予低留量吸氧,2-4,升,/,分,术侧肢体包扎及加压情况,行股动脉术后术侧肢体伸直、制动,留置动脉鞘管和静脉鞘管时，观察穿刺处穿刺点有无渗血、血肿形成，有无皮下出血及淤血。对比观察双下肢皮肤颜色，皮温、及足背动脉搏动情况。注意预防压疮、定时按摩受压部位,行挠动脉穿刺者,1,、密切观察穿刺点有无渗血，,3,小时后定时排除压力止血器中的空气,2,、密切观察甲床颜色及皮肤温度，手指有无肿,胀,麻木,3,、,挠动脉术后无需卧床,桡动脉冠状动脉介入治疗后,桡动脉使用的冲气压力止血器,股动脉冠状动脉介入治疗,图为动脉鞘管和静脉鞘管,伤口出血的预防及护理,术后,3,4,h,（或,APTT,如小于,1,80s,）可拔除动脉鞘管，局部加压止血,20,30,min,，确定止血后，伤口采用绷带“,8”,法包扎,使其按压充分,伤口处血小板凝聚力增强,抵抗股动脉内压力的对抗力增大,以有效的防止出血。同时延长卧床时间,要求病人拔管后,12,手术肢体完全制动，如应用封堵器可缩短至,6,.,拔管综合症的预防及护理,拔管时因病人过分心理紧张和拔管疼痛反射性引起迷走神经兴奋可致心率慢,血压低甚至出现低血压休克,如抢救不及时,可造成死亡。,拔管前必须注意,:(1),对紧张、伤口剧痛患者必须使其身心放松,同时在伤口皮下注射利多卡因,50,100,。,(2),两侧股动脉同时有伤口时,严禁同时拔管按压。,(3),按压伤口力度以触摸到足背动脉搏动为准,。,嘱病人大量饮水、注意饮食,鼓励患者术后饮水或补液不低于,1000,ML,，加强水化疗法，预防介入治疗并发造影剂肾病护理，以促进造影剂排出。,如有排尿困难，必要时留置导尿,饮食护理：给予低脂肪、低胆固醇、清淡易消化的饮食，少食多餐，多食新鲜水果，避免饮食增加心脏负担。,出血（潜在的护理问题）,由于术前、术中、术后抗凝药的使用，干扰了患者的凝血过程，使其易出现出血倾向，所以应密切观察患者的神志、皮肤、黏膜、大小便颜色等情况；使用留置针，减少不必要的动静脉穿刺及肌肉注射，穿刺后应延长按压时间，行桡动脉穿刺者禁止在穿刺侧行持续的血压监测。,术后抗凝及抗血小板的药物的应用（欣维宁）,术后合理应用抗凝、抗血小板剂，特别是高凝状态和安置多个支架等患者尤为重要。术后,24,h,APTT,达到正常,1.5,2.5,倍为最佳。一定要遵医嘱给予低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林等，严密观察有无口腔粘膜和牙龈出血，及时发现及时处理，避免严重的内脏出血并发症。,疼痛,手术所致,冠脉痉挛,心肌缺血主要表现,:,主诉心前区疼痛,/,不适,再梗,再梗（并发症）,发病后数小时，尤其是,24,小时以内，血流动力学不稳定，可出现心率减慢，血压下降等。护士及时发现上述情况，提醒医师，熟练配合处置。,再灌注心律失常,尤其是室颤，是死亡的重要原因。而持续心电血压监护，可早期发现。如出现房颤应给予对应处置。,室早,房早,房颤,室颤,术后并发症,PCI,术后并发症,急性靶血管闭塞,低排综合征,严重心律失常,尿潴留,穿刺口血肿、出血,其他不适 表现为腹胀、腰背酸胀、烦躁、失眠等。,PCI,病人术后在普通病房的护理,护理问题,1,心理紧张,2,疼痛,3,应用抗凝药物,4,潜在危险因素：出血,5,知识缺乏,护理措施,1,心理紧张：,病人转入普通病房后，会感觉没有监护病房安全，有一种生命危机感，因此，会比较紧张。这就要求我们护理人员必须耐心细致的为其讲解疾病的相关知识，术后的一些注意事项，使其消除紧张情绪，积极乐观地配合康复治疗,护理措施,2,疼 痛,心前区疼痛一般分为神经性疼痛和器质性疼痛两大类。病人主诉心前区疼痛后要立即通知医生，遵医嘱描记心电图，以便及早区分疼痛的种类。如为神经性疼痛，可适当的安抚病人，必要时遵医嘱使用镇静药物。如果是血管再狭宰引起的疼痛应立即通知医生转回监护病房。,护理措施,3,应用抗凝药物,有些病人转出后会忽视抗凝药物的应用，这样会发生支架再堵塞情况，严重者可危及病人生命。由此可见术后坚持应用抗凝药物是非常重要的。这就要求我们护理人员要认真向病人讲解应用抗凝药物的重要性，每天督促病人按时服用抗凝药物。皮下注射低分子肝素时嘱病人及家属按压,15,分钟，观察注射部位是否有皮下血肿,护理措施,4,潜在危险因素：出血,病人术区虽然已减压，但仍要注意术区是否有血肿和出血。告之病人及家属要随时密切观察术区，如感觉术区肿胀或疼痛，要及时通知医护人员，采取必要的措施,护理措施,5,知识缺乏,有些病人对疾病及术后康复知识了解甚少，通常会感觉自己转出监护病房后没有危险了，会早早下床活动。这就要求我们外组护理人员必须加强对术后康复知识的宣教。告之其术后患者下床时间要根据疾病及病情情况，一般术后,12-24,小时可下床轻微活动，,2-3,天可下床正常活动。,但出现心律失常、心源性休克、心衰等严重并发症时则需术后,1015,天下床，病情稳定后出院。但应注意观察下床活动后患肢是否出现疼痛、出血或血肿，如无上述症状术后,710,天可出院。术后患者不要过早活动，以免导致患肢局部并发症，也不要卧床过久导致肠梗阻、下肢深部静脉血栓等并发症。下床前应先由医生检查患肢穿刺部位。,出院指导,出院指导,1,保持良好的心情，改善生活方式，,避免情绪激动，避免直接观看竞技性强的运动，避免过度疲劳，支架术后病人不可做磁共振检查。,2,养成定时排便的习惯，保持大便通畅,一旦发生便秘,不可用力屏气,要采取腹部按摩的方法,用开塞露塞肛,口服蜂蜜,缓泻剂等措施。,出院指导,腹部按摩的方法,：,早上醒来或晚上睡觉之前,仰躺在床上,放松心情,调整呼吸,然后左手五指略张开,掌心向下,掌心贴于肚脐,五指自然摆放,整个手掌贴在腹部。右手掌心也向下,贴在左手手掌上,然后轻轻的先顺时针按摩,50,下,再逆时针按摩,50,下。总数,100,下。需注意，千万不要用力过猛，动作要轻柔。,出院指导,3,适当的早期活动能改善外周代谢，增加运动耐量，改善患者生活质量。避免屏气用力及高强度的运动如游泳、爬山等，以免增加心脏的负荷我们建议运动应循序渐进,出院指导,不要急功近利,急性心梗梗死行介入术一周后可生活自理,以后可酌情增加活动量,;,三个月后可以开始运动。运动贵在坚持要持之以恒,并要掌握运动度,不能过度运动,以免加重病情,并有可能导致生命危险,在运动时可以数自己一分钟的脉搏,应控制脉搏次数,170-,年龄，否则可能导致过度疲劳而诱发疾病加重。,出院指导,每次运动前必须有足够的热身运动,从而减低运动创伤的机会,并且能帮助心脏逐步适应运动负荷,运动后的调节运动同样重要。运动时周围的环境不可过热或过冷，必须有足够的安全措施，亦要穿上适当的运动服,出院指导,4,避免易发因素，戒烟酒，避免寒冷、情绪激动、饱餐、过度劳累等,（,1,）烟中含尼古丁和一氧化碳，前者可使冠状动脉痉挛，导致动脉供血不足，后者可妨碍心肌氧的输送，引起缺氧。饮酒过量可使冠状动脉痉挛，心率增加，血压增高，心肌耗氧增多，导致心绞痛。,出院指导,（,2,）气候变化特别是秋季冬初和早春，气候突变易致血管痉挛，造成心肌缺血，所以在这种季节里，要减少体力活动，尽量少外出参加社交及旅游，注意室内外温差，及时更换衣服，注意保暖。,出院指导,5,自我保健，随身携带疾病卡片及急救药品如硝酸甘油、速效救心丸，就近就医。,出院指导,6,合理选择饮食，坚持低盐，低脂，易消化饮食，限制动物脂肪和内脏。限制油炸，咖啡，浓茶等刺激性饮料，少吃虾，蛋黄，蟹黄等。多吃蔬菜、水果。少食多餐为原则。肥胖者要控制体重,.,出院指导,7,一些特殊药物要定期复查,以免发生严重的副作用,氯吡格雷口服一年以上，应定期复查血象,以免引起白细胞和血小板减少,.,降脂药物要定期复查肝功能等,回院复诊时需定期抽血化验,.,出院后一至三个月内，每两周来院复查一次,以后可延长至每月一次。,出院指导,8,出院四至六个月可以恢复或参加半日制的轻便工作,如突然出现症状,:,如心悸、胸闷,气短,或出现浮肿,少尿腹胀等症状应及时来院复查,总之,急性心梗病人不管在住院治疗期间,还是恢复出院在家期间,病人和家属必须了解和掌握有关这种疾病的康复和防病知识,避免各种诱发因素,这对疾病的恢复和防止病情的突变有着重要的作用！,谢谢！,