护患法律关系课件.ppt

按一下以编辑母片标题样式,按一下以编辑母片,第二层,第三层,第四层,第五层,*,探讨,目标,认识,护患法律关系,的基,础问题,(Basement),了解工作中的潜在法律风险（,Knowledge,）,建立不良事件非惩戒性预警模式（,Model,）,1,护患关系：以护理工作者为一方，以患者为另一方，在医疗服务过程中形成的人际关系。,护患法律关系：护理工作者与患者之间发生的，具有法律意义的权利义务关系。,护士条例,于,2008,年,5,月,12,日颁布实施。该条例强调了护士应享有的四项权利。,同时，在医嘱执行、危重患者抢救、保护患者的隐私权等方面重新约定了护患之间的权利义务关系并规定了相应的法律责任。,2,护士条例,赋予护理关系以新内涵,四项权利,获取报酬、享受福利保险,获得卫生防护、医疗保健,获得职称职务、参加培训,获得诊疗信息提出意见建议,五项义务,遵守法律法规规章规范,对危重患者的通知、急救,对违法医嘱的提出、报告,尊重、保护患者隐私权,突发事件中服从工作安排,护理权利关系,护患法律关系,3,目前医疗纠纷案件特点,医患矛盾尖锐 诉讼数量大标的高 诉讼类型多样,法院审理周期长 判决对鉴定依赖较重,判决医院承担赔偿责任比例大,5,种情况即使不构成医疗事故也判赔偿,告知不到位,修改病历,假药问题,资质问题,处置失当,4,5,基础问题：,调整护患关系 相关法律法规规章制度,护士条例,中华人民共和国护士管理办法,医疗机构管理条例,及其,实施细则,病历书写基本规范,（试行）,医院工作制度,相关护理工作职责规范,等等,8,医疗侵权相关法律法规,医疗事故处理条例,医疗事故分级标准,（试行）,关于民事诉讼证据的若干规定,关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释,民法通则,及,最高人民法院关于贯彻,若干问题的意,见,民事诉讼法,及,最高人民法院关于适用,若干问题的意见,关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题解释,9,目前医疗案件处理的立法思路,一般民事诉讼：“谁主张，谁举证”,医疗侵权,举证责任倒置,：最高人民法院,关于民事诉讼证据的若干规定,第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”,首先，由患方,证明,其与所诉医疗机构之间存在医疗服务合同关系并发生医疗损害（表见责任）,其次，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担,举证,责任,10,七大潜在护理风险,横向,护理知情同意,病历相关风险,安全保障义务,依法注册执业,纵向,谨慎注意义务,安全用药义务,及时抢救义务,11,护理安全一：知情同意权,最早由美国著名法官,Carlozo,于,1914,年提出。其含意是指：“任何心智正常的人都有权决定如何合法处置自己的身体”,现代法制社会普遍同意：任何人未经授权不得自行处分他人权利,医疗行为特点决定医疗风险客观存在，无处不在,医疗告知意味着医疗风险的合理分担,12,相关法律规定,执业医师法,第,26,条,医疗机构管理条例,第,33,条,医疗机构管理条例实施细则,第,88,条,医疗事故处理条例,第,11,条,病历书写基本规范,第,10,条,等 等,13,法律规定之一,医疗机构管理条例,第,33,条,医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；,医疗机构管理条例实施细则,第,88,条特殊检查、特殊治疗含义：,有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗,由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗,临床试验性检查和治疗,收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗,14,告知,知情不需 要选择,住院须知,常规检查、一般治疗,病情状况,15,告知,知情需要选择,特殊检查,特殊治疗,所有手术,用药副作用,自费高值药品耗材,不可预见风险,16,知情告知的困惑,医院,普遍缺乏规范的“知情告知书”,医务人员存在告知困惑,告知对象：本人还是家属,告知方式：书面还是口头,告知事项：什么需要告知,告知程度：告知到何层面,签字顺序：由谁签才合法,告知免责：是否当然免责，等等问题,因此，造成临床告知的过度与不及！,17,护理告知义务,告知护理治疗费用并协助查询。,告知本次护理事项是否由见实习人员在执业护士指导下操作。,针对性告知病人如何正确使用药物和药物不良反应。,告知患者正确使用请求帮助呼叫设备。,告知家属在病人接受诊疗期间正确行使监护、代理义务。,告知病人中断医疗服务要向医务人员请示。,告知病人在诊疗期间注意对人身和财产安全的自我保护。,18,住院须知,ICU,入室告知书,高值耗材治疗使用同意书,欠费告知书,住院患者离院外出告知书,护理相关告知文书,19,法律适用：,医疗机构管理条例,第三十三条,本案是普通医患关系，不属于强制医疗范畴,强制医疗法定范围：法定传染病、性病、强制戒毒、结核病、国境检疫,强制医疗行政主体：行政机关,强制医疗行为主体：医疗机构,强制医疗行为客体：对公共卫生安全构成严重威胁上述患者,20,护理安全二：,病历相关法律问题,病历的重新定位,处理医疗纠纷时的原始证据作用日显突出。,病历书写质量面对的是法律的约束及来自鉴定机构、患方以及社会的“挑剔”。,一旦病历作为证据在真实性方面受到质疑，就意味在法律上失去了应有的证明效力。,病历书写质量同时对医院选择医疗纠纷的处理途径、处理的难易程度、医疗过失的责任程度、赔付金额多少等起到至关重要的影响。,21,病历引发的诉讼问题,病历,-,正逐渐成为诉讼中的疑难问题。,病历书写瑕疵引发患方在诉讼中否认病历真实性、完整性。,医学会及司法鉴定机构均要求，在委托鉴定前双方当事人对病历的真实性、完整性没有异议。,许多案件因此面临无法启动鉴定程序的困难。,无法鉴定意味着医疗行为是否存在过错并与损害后果间是否存在因果关系无法认定。,医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的由医疗机构承担不利后果,22,患方首先可看到的主观病历 是？,护理记录,！,看似,病历资料中不重要,的,配角,却可能在最先引发患方对医疗过程的疑问，并最终影响案件的走向和对法律事实的判断。,23,护理病历书写,书写原则：,客观、真实、完整、准确、及时,。,按照,病历书写基本规范,要求进行必要的修改、删节和补充。,注意同其他病历文书记录之间的协调一致。,对明显异常的信息应及时复核并确定异常的原因。,有医学、法律意义的护理记录时间主要为医嘱执行的时间、医嘱执行结束的时间、护理记录的时间。注意书写的时间区间或时间点同执行医嘱内容的匹配。,严禁他人代签、代写。,严禁无执业资质人员独立书写并签名。,24,护理安全三：谨慎注意义务,医疗损害：“过错赔偿原则”,医疗行为：重过程不重结果，重点审查“是否尽到谨慎注意义务”,护理过程：风险告知、回避、救治义务，谨慎注意义务,入院评估：风险预见、告知和回避,术前准备：风险注意和回避,术后护理：风险谨慎观察、及早发现，正确处置义务,出院告知：用药、功能训练，饮食、复诊等告知义务,25,护理安全四：依法执业,护士条例,第二十一条“医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动”,未取得护士执业证书的人员；,未办理执业地点变更手续的护士；,执业注册有效期届满未延续执业注册的护士；,在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。,26,27,未取得执业证执业,超注册范围执业,不在注册地点执业,医学生独立执业,助理医师在乡镇级医疗机构外独立执业,28,护理安全五：,ADR,就在我们身边,(Adverse Drug Reaction),用药,WHO,公告“全球有,1/7,的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约,1/3,的人是死于不合理用药。,相关报道：全国法院受理医疗案件中近,4,成涉及药物,我国近年,ADR,显著增多原因,以“钱”为本，滥用药物,开大处方，,多药并用,尤其是中药加西药,不遵从药物配伍禁忌或配伍错误,中药内加入西药的现象普遍，防不胜防,专业药理知识缺乏,没有安全的药物,只有安全的医生,没有安全的,药物,只有安全的,医生,29,护士条例,在规范,用药医嘱,方面，明显加重护士责任,护士管理办法,第二十一条“护士在执业中应当正确执行医嘱，,”,护士条例,第十七条“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”,护士条例,第三十一条“护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其,6,个月以上,1,年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：,(,二,),发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的”,30,用药的权威可靠依据,31,32,如何合理用药,正确执行用药医嘱的依据,中华人民共和国药典,药物使用说明书,诊疗规范,相关药学文献资料,不能,作为用药的依据,注意,药品说明书,可能存在的问题：有的药厂以降低企业药品标准,药品说明书,的方式变相提高了使用标准，对这类药品应高度关注,严格掌握用法用量,根据,药物配伍应用检索表,注意配伍禁忌,明确无配伍禁忌方可执行配伍医嘱。,如果 未明确说明是否允许配伍，则不应对药物配伍使用。,禁止为缩短工作流程而任意配伍,酸碱药物避免配伍或连续输入,注意食品药品配伍，如酒精会加重某些药物不良反应,中药注射液发生的药物不良反应很多，尽量避免中西药制剂配伍,33,如何合理用药,药物使用三查七对一注意。避免使用外购药品,对特殊体质多加关注，如食药过敏史或哮喘史等,注意合理的输液速度，必要时在护理文书中记明,熟悉药物不良反应发生后的药品、输液器等封存保管程序,掌握常用药物不良反应的观察要点,34,护士条例,规定：发现医嘱同 规定不符时,向开具医师本人提出。,必要时报告科室负责人或医务处。,留存相关提出置疑和报告置疑的证据。,条例,未规定对有疑问医嘱是否执行问题。,有确凿证据时是否可以暂停执行该医嘱,是否可以执行替代医嘱,35,护理安全六：急、危重患者抢救,护士条例,第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。,第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其,6,个月以上,1,年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：,(,一,),发现患者病情危急未立即通知医师的。,护士管理办法,第二十一条护士在执业中应当正确执行医嘱，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不场时，护士应当采取力所能及的急救措施。,病历书写基本规范,(,试行,),第二十九条 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,36,护理安全七,：安全保障义务,法理依据：最高人民法院,关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释,第六条“从事,其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持”,是医疗服务合同的附随义务,常见,人身、财产损害,安全保障风险,坠床,地面湿滑、扶手断裂导致的摔倒、磕碰,新生儿或婴幼儿从护理人员手中跌落,热水烫伤,病情发作引发的咬伤、撞伤、碰伤,病人自伤、自杀，他杀,发生婴儿、财物丢失,住院患者擅自离院外出,37,民事责任义务,民事责任,民事赔偿,陪礼道歉,安保义务,电梯坏了,厕所扶手断了,地湿滑,儿科摔伤、烫伤,偷盗行为防止,自杀、他杀,38,地上刚刚擦拭湿滑,请小心,入院告知 设置警告标语,防止财物被盗,使用真实姓名,防止坠,床,事,件,擅自离院外出,如告知后发生，可产生免责效力,遵守探视制度,39,第四阶段,改善流程行动,(,Develop an action plan),非惩戒性护理不良事件报告制度,第三阶段,与近端原因相关的,系统或流程为何,即根本原因的确认,第二阶段,直接原因为何,(What were the most,proximate factors?),第一阶段,个案发生过程,(,What happened?),40,谢 谢 再 见,Thank You,41,