术后恶心呕吐的防治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术后恶心呕吐的防治,PONV是围术期的重要问题,程度不等的不适,严重PONV可致伤口裂开、切口疝、吸入性肺炎、水电解质和酸碱失衡,不能口服药物、食物或液体,影响术后恢复,延长住院时间,发生率,据国内外统计，PONV占全部住院手术患者的2037%,全麻后发生率高达20 30%,主要发生在术后24 48h内，也可能持续达5天之久,影响PONV发生率的因素,患者 性别（,女性,）、吸烟（,非吸烟者,）、有,PONV史或晕动病史,、年龄（,3岁发生率，1114岁达高峰，成年人老年人）、术前焦虑或胃瘫、肥胖,麻醉 吸入麻醉药、,阿片类镇痛药,、笑气、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮（PONV ），抗胆碱药物、丙泊酚、某些非药物方法（容量充足、供氧充足）（PONV,）,手术 手术时间长（,90min）、手术类型（腹腔镜、胃肠、神经外科、眼科斜视矫形、妇产科、头面部整形手术）PONV,发生机制,呕吐中枢 第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方，分为化学感受器触发带和神经反射中枢,化学触发带 5-HT,3,受体、5-HT,4,受体、阿片受体、胆碱能受体、多巴胺受体等与恶心呕吐相关的部位,神经反射中枢 接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激,抗呕吐药的分类,根据作用部位分类,作用于皮层：苯二氮卓类,作用于化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪、丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多）、5-HT,3,受体拮抗剂、苯甲酰胺类,作用于呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药（东莨菪碱）,作用于内脏传入神经：5-HT,3,受体拮抗剂、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）,其他：皮质激素类,抗胆碱药,作用机制 抑制毒蕈碱样胆碱能受体，抑制乙酰胆碱释放,阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致恶心呕吐,东莨菪碱贴剂,抗组胺药,H,1,受体 与过敏、炎症反应有关,H,2,受体 与胃酸分泌相关,H,3,受体 与组胺释放有关,异丙嗪可致困倦、椎体外系症状，临床较少使用,多巴胺受体拮抗药,吩噻嗪 氟哌利多,常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐、偏头痛所致呕吐,机制,阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激,拮抗化学触发带的D,2,受体，脑室周围D,2,受体与5-HT,3,受体交叉存在,氟哌利多也作用于,肾上腺素能受体,注意,氟哌利多可致QT间期延长、尖端扭转性室速，时间和剂量依赖性，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，提示防治PONV时应避免大剂量使用氟哌利多或与其他延长QT间期的药合用,大剂量可致镇静、椎体外系症状,地塞米松,抗呕吐机制不清,抑制中枢和外周5-HT的产生和释放，改变血-脑积液屏障对5-HT的通透性,手术开始时给药,升高血糖,苯甲酰胺类,拮抗中枢和外周DA受体,抗血清素作用,加速胃排空，抑制胃松弛，抑制呕吐中枢化学感受器触发带,常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药,一组大样本研究表明，剂量高达50mg时与地塞米松8mg合用优于单用地塞米松8mg（锥体外系反应）,5-HT,3,受体拮抗药,5-HT受体90%存在于消化道,化疗和术后所致呕吐与胃肠道粘膜下5-HT,3,受体激活有关,用于防治PONV和化疗后恶心呕吐,抗呕吐药副作用,药物,副作用,吩噻嗪类,镇静，低血压，椎体外系反应，口干，尿潴留，心动过速，不安,丁酰苯类,镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，椎体外系反应，焦虑不安,苯甲酰胺类,镇静，椎体外系反应，不安,抗胆碱药,镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安,抗组胺药,镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安,5-HT3受体拮抗药,头痛，眩晕，不安,防治PONV原则,一般原则,中危以上患者应给予有效地预防,降低PONV的危险因素和触发因素（纠正脱水和电解质失常、术后进食少量多餐、避免油炸食物等）,高危患者采用局麻或区域阻滞麻醉，避免全麻或全麻时避免吸入麻醉，采用丙泊酚全静脉麻醉,选择抗呕吐药物及给药时间,口服药物应在麻醉诱导前1小时给予，静脉抗呕吐药在手术结束前静注（地塞米松应在麻醉诱导后给予）,PONV实验和临床治疗效果判定的金标准,24小时有效和完全的无恶心呕吐,预防PONV多模式方案的研究,不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，联合应用止吐药优于单一药物,